【病理生理學(xué)】第八章-彌散性血管內(nèi)凝血(孔小燕)

1、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) Disseminated Intravascular Coagulation,病理生理教研室 孔小燕,正常機體的凝血和抗凝功能,,機體的止、凝血功能（視頻）,血管的止血功能血小板的止血作用血液凝固反應(yīng),血液凝固,一系列凝血因子相繼酶解激活的過程凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成瀑布效應(yīng),抗凝機制,細胞抗凝系統(tǒng)單核巨噬細胞肝細胞體液抗凝系統(tǒng)抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ) 肝素蛋白C系統(tǒng)（PC）,,

2、纖溶系統(tǒng),,,XIIa、激肽釋放酶,tPA、uPA,,纖維蛋白（原）,纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）,,各種組織 EC,腎臟,,,內(nèi)源性凝血系統(tǒng),,血管內(nèi)皮細胞的抗凝功能,產(chǎn)生ATIII、TFPI等抗凝物質(zhì)細胞膜上表達TM，激活PC抗凝分泌釋放t-PA和PAI-1生成和釋放PGI2,,凝血/抗凝功能異常低/無纖維蛋白原血癥、原發(fā)性和繼發(fā)性纖維蛋白溶解血小板減少性紫癜血友病凝血-抗凝失衡DIC,DIC的概念,是臨

3、床常見的病理過程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖溶功能增強，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。,第一節(jié) DIC的病因與分類,,一、發(fā)病原因,,感染性疾病,細菌感染、敗血癥病毒性肝炎流行性出血熱病理性心肌炎,腫瘤性疾病,消化系統(tǒng)胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌血

4、液系統(tǒng)白血病泌尿系統(tǒng)前列腺癌、腎癌、膀胱癌女性生殖系統(tǒng)絨毛膜上皮癌、卵巢癌、子宮頸癌、惡性葡萄胎,婦產(chǎn)科疾病,流產(chǎn)妊娠中毒癥子癇及先兆子癇胎盤早期剝離羊水栓塞子宮破裂宮內(nèi)死胎腹腔妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù),創(chuàng)傷及手術(shù),嚴重軟組織創(chuàng)傷擠壓綜合征大面積燒傷前列腺、肝、腦、肺、胰腺等臟器大手術(shù)、器官移植術(shù)等,藥源性DIC,多發(fā)生在用藥2~24小時之間DIC的病情迅猛呈急性型出血癥狀明顯預(yù)后較好機制涉及過敏反應(yīng)、

5、藥物對機體的毒性損傷、抑制纖維蛋白溶解和血管活性劑使血管收縮導(dǎo)致的缺氧。,其他疾病,內(nèi)毒素休克、嚴重的出血或過敏性休克、大面積心梗、異型輸血等。,二、影響DIC發(fā)生和發(fā)展的因素,單核吞噬細胞功能受損嚴重肝功能疾病 血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙機體纖溶系統(tǒng)功能降低,單核吞噬細胞功能受損,清除促凝物質(zhì)，如內(nèi)毒素、含TF的細胞碎片、Ag-Ab復(fù)合物。吞噬清除活化了的凝血因子、纖維蛋白、纖維蛋白單體、FDP和紅、白細胞碎片等。見于

6、長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、反復(fù)感染或嚴重肝病,嚴重肝功能疾病,引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab復(fù)合物和某些藥物等可引起凝血系統(tǒng)激活。急性肝壞死時可釋放大量TF和溶酶體酶（抗）凝血因子很多在肝臟產(chǎn)生和滅活，嚴重肝病患者，維持機體凝血、抗凝的平衡能力低。,血液高凝狀態(tài),原發(fā)性高凝狀態(tài)見于遺傳性ATⅢ、PC缺乏癥等；繼發(fā)性高凝狀態(tài)見于惡性腫瘤、白血病等。妊娠后期或老年生理性高凝狀態(tài)。酸中毒可使EC受損，肝素抗凝活

7、性減弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是嚴重缺氧(如循環(huán)功能障礙)時引起血液高凝狀態(tài)的重要原因。,微循環(huán)障礙,1.休克等原因引起微循環(huán)障礙時，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯；2.兒茶酚胺代謝產(chǎn)物有活化血小板、激活凝血過程的作用；3.休克導(dǎo)致組織細胞缺氧壞死，引起TF大量釋放，啟動外源性凝血系統(tǒng)；4.休克導(dǎo)致血管通透性增加，血液濃縮；5.休克引起代謝性酸中毒,微循環(huán)障礙,休克引起微循環(huán)障礙時，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤

8、滯。促凝物質(zhì)、活化的凝血因子和纖維蛋白聚合物不能及時清除；微循環(huán)灌流障礙的局部缺血缺氧使血管內(nèi)皮損傷；肝腎功能降低使機體難以清除促凝物質(zhì)和活性凝血因子。,機體纖溶系統(tǒng)功能降低,高齡吸煙妊娠后期糖尿病患者臨床上不恰當(dāng)?shù)厥褂美w溶功能抑制藥物,第二節(jié) DIC的發(fā)病機制,,發(fā)病機制,凝血和抗凝平衡破壞!!!,一、凝血系統(tǒng)強烈激活,,組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng),Tissue Factor,,,內(nèi)皮細胞損傷,膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；

9、釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；激活血小板損傷的EC抗凝功能障礙,內(nèi)皮細胞損傷為什么會導(dǎo)致DIC？,,,,,,,,血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。,血小板不可逆聚集并釋放,在ADP作用下，血小板變形,微血栓內(nèi)的血小板,血細胞大量破壞，血小板激活,釋放ADP、TXA2等促凝物質(zhì)形成血小板團塊粘附、聚集和釋放釋放ADP細胞膜磷脂誘導(dǎo)表達組織因子,,,促凝物質(zhì)入血,Thrombin,Prothrombin,,二、抗凝系統(tǒng)

10、受到抑制,（一）抗凝血酶減少抗凝血酶Ⅲ（AT－ Ⅲ）：肝細胞合成作用：滅活FⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ（二）蛋白C系統(tǒng)受到抑制,,蛋白C（PC)系統(tǒng)包括PC、PS、血栓調(diào)理蛋白（TM）和蛋白C抑制物PC由肝臟合成，以酶原形式存在,,APC的作用： （1）水解Ⅴa、Ⅷa （2）限制Ⅹa與血小板的結(jié)合 抗凝 （3）刺激纖溶酶原激活物的釋放 促纖溶 （4）滅活纖溶酶原激活物的抑制物蛋白S： 存在于血管內(nèi)皮

11、或血小板膜上 作為APC的受體或協(xié)同APC的作用。血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）： 降低其凝血活性TM與Ⅱa結(jié)合 增強其激活PC的作用,血管舒縮性和血液流動性的改變,擴血管物質(zhì)NO、PGI2減少縮血管物質(zhì)ET、TXA2增多血管通透性增大，局部血液粘度增加,三、繼發(fā)性纖溶激活,凝血過程中形成的凝血酶、激肽釋放酶、Ⅺa、Ⅻa可以激活纖溶酶原凝血過程中產(chǎn)生的纖維蛋白

12、、緩激肽可刺激血管內(nèi)皮細胞釋放t-PA組織損傷釋放纖溶酶原,,內(nèi)源性激活途徑：纖溶酶原 FⅫa、 FⅪa、 FⅡa、激肽釋放酶 纖溶酶 外源性激活途徑(主要）：纖溶酶原 組織型纖溶酶原激活物(t-PA) 尿激酶（u-PA)

13、 纖溶酶,,,纖溶酶的作用：抗凝 1.水解凝血的終產(chǎn)物－－纖維蛋白 2.水解凝血酶FⅤ、FⅧ、FⅫ 纖溶系統(tǒng)的負向調(diào)節(jié)物 ： 纖溶酶原激活物抑制物（PAIs）可抑制PAs α2抗纖溶酶(α2－AP)可抑制纖溶酶,四、細胞因子釋放,IL-1（TF表達增效劑）IL-6（介導(dǎo)凝血過程的活化）TNF（過度生成TNF觸發(fā)全身炎癥

14、反應(yīng)，導(dǎo) 致感染性休克和DIC）IL-10（具有抗炎作用，對凝血系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用）,第三節(jié) DIC的主要臨床表現(xiàn),出血休克器官功能障礙貧血,出血,廣泛、多個部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；常規(guī)的止血藥無效。,,,休克,回心血量減少心輸出量降低外周血管阻力降低,器官功能障礙,DIC時，器官功能障礙主要由于微血栓形成！累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn),DIC微血栓形成的機制,血小板

15、活化，聚集形成血小板血栓纖維蛋白多聚體形成纖維蛋白血栓內(nèi)毒素、缺氧、酸中毒導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞脫落，堵塞血管可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物在血小板第4因子及粒細胞釋放的某些蛋白作用下沉淀，加重微循環(huán)障礙。,,心肌,,,肝,,,,肺,,,腎臟,,,,腦,,微血管病性溶血性貧血,microangiopathic hemolytic anemia這種貧血除具備溶血性貧血的一般特征外，外周血涂片中發(fā)現(xiàn)有某些形態(tài)特殊的變形的紅細胞稱裂體細胞（sch

16、istocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，為紅細胞碎片。這些碎片脆性高，易發(fā)生溶血。由于這種溶血性貧血多發(fā)生于微血管內(nèi)異常變化時，故稱為微血管病性溶血性貧血。,發(fā)生機制,,,RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左?2000，右?5200）,,,第四節(jié) DIC的分期與分型,,一、DIC的分期,,初發(fā)性高凝期 消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶期,,凝血、纖溶系統(tǒng),實驗室檢查,血液凝固性,,二、DIC的分型

17、,（一）根據(jù)病情和發(fā)病的快慢分 1.急性型2.亞急性型3.慢性型（二）根據(jù)體內(nèi)凝血有關(guān)成分的消耗與補償情況分1.代償性DIC2.失代償性DIC3.過代償性DIC,第五節(jié) DIC的實驗室檢測,一、消耗性凝血障礙： 血小板計數(shù)、血小板質(zhì)量的檢查、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、凝血時間、纖維蛋白原含量、血漿凝血因子、白陶土部分凝血活酶生成時間（KPTT）,第四節(jié) DIC的實驗室檢測,二、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的實驗室

18、檢查（一）凝血酶時間（二）血漿纖溶酶原測定（三）纖維蛋白降解產(chǎn)物的測定 1.血漿魚精蛋白副凝實驗 2.D-二聚體檢查 3.纖維蛋白原定量測定 4.優(yōu)球蛋白溶解時間,第四節(jié) DIC的實驗室檢測,三、其他檢查 （一）外周血涂片的紅細胞碎片檢查 （二）手指甲床微循環(huán)的活體觀察,第六節(jié) DIC的診斷和防治原則,治療原則1、消除病因，治療原發(fā)病2、改善微循環(huán)3、合理應(yīng)用纖維蛋白溶