病理生理學(xué)-第12章 彌散性血管內(nèi)凝血

1、彌 散 性 血 管 內(nèi) 凝 血 diffuse intravascular coagulation,病 生 教 研 室 倪 世 容,學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容,,,,,概 述,50年代 Schneider 墨西哥婦產(chǎn)科醫(yī)生,,,DIC 概 念,激活凝血系統(tǒng)血液凝固性?,,DIC 概 念,彌 散 性 血 管 內(nèi) 凝 血（diffuse intravascular coagulation )是指由于某些致病因子

2、的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。,先 高 凝后 低 凝,DIC 是 病 理 過 程,特 征：凝 血 功 能 失 常,形 態(tài) 學(xué) 變 化：微 血 栓 形 成,表 現(xiàn)：出血、休克、器官功能障礙、貧血,DIC 的 分 型,嚴(yán)重G-感染、

3、異型輸血、急性移植排斥反應(yīng),惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎,慢性溶血性貧血、惡性腫瘤,按 發(fā) 生 速 度,急 性：,亞急性：,慢 性：,DIC 的 分 型,按 代 償 情 況,DIC 的 分 期,DIC 的 病 因,,,,,流產(chǎn)、妊娠中毒癥、胎盤早剝、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎、子宮破裂、剖腹產(chǎn)手術(shù)等,,,,,1,凝血功能,,,,,3,纖溶系統(tǒng),,,,,,,,,,2,抗凝功能,正 常 的 凝 血 和 抗 凝 血

4、 過 程,,,,4,血管內(nèi)皮細(xì)胞,,凝 血 過 程,凝血酶原激活物的形成,凝血酶原（II） 凝血酶（IIa）,纖維蛋白原（I） 纖維蛋白（Ia）,,,,,內(nèi)凝系統(tǒng),外凝系統(tǒng),,,,Ⅹa,,細(xì)胞抗凝,,體液抗凝,,,,,抗 凝功 能,抗 凝 血 過 程,體 液 抗 凝 Ⅰ. 抗 凝 血 酶 - Ⅲ（AT-III）、肝 素（heparin） Ⅱ. 組

5、織 因 子 途 徑 抑 制 物（TFPI） Ⅲ. 血 栓 調(diào) 節(jié) 蛋 白（TM）-蛋 白 C （PC）系 統(tǒng),,,滅活凝血酶Ⅶa, Ⅸa，Ⅹa, Ⅺa,,,X1000,Ⅰ. AT-III 和 肝 素,,Ⅱ. TFPI,Ⅶa,Xa失活,,內(nèi) 皮 細(xì) 胞,,TFPI,,,,,Ⅲ. TM - PC,,,,細(xì) 胞 抗 凝,單 核 吞 噬 細(xì) 胞 系 統(tǒng) 吞 噬 作 用,纖 溶 系 統(tǒng),纖溶酶原激活物形成,纖溶酶原

6、 纖溶酶,纖維蛋白（原） FDP,,,,,抗 凝,,血 管 內(nèi) 皮 細(xì) 胞,,促 凝,抗血小板作用(PGI2, NO，ADP酶)抗凝作用(TFPI,TM,AT-Ⅲ,肝素樣分子)纖溶作用(tPA,uPA),,分泌TF、凝血因子Ⅴ和Ⅷ等分泌血管性假血友病因子（vWF）分泌纖溶酶原激活物抑制物,,抗 凝,,DIC 的 發(fā) 病 機 制,,,,,,DIC 的 發(fā) 病 機 制,組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng) 血管內(nèi)皮細(xì)

7、胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào) 血細(xì)胞的大量破壞，血小板被激活 促凝物質(zhì)進(jìn)入血液,,,,,組 織 因 子 釋 放，啟 動 凝 血 系 統(tǒng),組織損傷:腦、肺等TF豐富產(chǎn)科并發(fā)癥:胎盤早剝、宮內(nèi)死胎（胎盤TF最豐富）癌細(xì)胞感染性疾病:內(nèi)毒素、外毒素、IL-1、TNF 內(nèi)皮細(xì)胞TF表達(dá),,,組 織 因 子 的 活 性,,,血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào),

8、嚴(yán)重感染和內(nèi)毒素血癥強烈免疫反應(yīng)生成過量抗原-抗體復(fù)合物持續(xù)廣泛的組織缺血缺氧嚴(yán)重酸中毒等,受損的內(nèi)皮細(xì)胞表面,正 常 內(nèi) 皮 細(xì) 胞,,1.膠原暴露，激活內(nèi)凝系統(tǒng),2.釋放TF，激活外凝系統(tǒng),血管結(jié)構(gòu)示意圖,3.抗凝作用降低：TM/PC↓,HS/AT-Ⅲ↓,TFPI↓,4.纖溶活性降低: 產(chǎn)生tPA↓ 、PAI-1↑,5.血小板粘附聚集功能增強: 產(chǎn)生NO、PGI2、ADP酶↓,,血 細(xì) 胞 大 量

9、破 壞，血 小 板 被 激 活,Ⅰ. 紅 細(xì) 胞 損 傷原因：血型不符輸血、免疫性溶血機制：①紅細(xì)胞損傷→ADP釋出→血小板激活→血小板黏附聚集 ②紅細(xì)胞膜磷脂釋出→凝血因子濃縮→凝血酶生成↑,,Ⅱ. 白 細(xì) 胞 損 傷,原因：內(nèi)毒素刺激，白血病治療,機制：釋放組織因子，啟動外凝系統(tǒng),Ⅲ. 血 小 板 激 活原因：內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、內(nèi)皮受損機制：激活、粘附、聚集,血栓形成過程,血小板粘附在內(nèi)皮下膠原,血小板不可逆聚集并釋

10、放,促 凝 物 質(zhì) 入 血,胰蛋白酶、蛇毒、羊水、細(xì)菌、病毒進(jìn)入血液，直接或間接激活凝血酶原，促進(jìn)DIC發(fā)生、發(fā)展。,發(fā) 病 機 制 小 結(jié),病 因,內(nèi) 皮 受 損 ? 凝 血、抗 凝 調(diào) 控 失 調(diào),組 織 破 壞 ? TF 入 血?激 活 外 凝 系 統(tǒng),RBC、WBC、Plt受損 ? 血 液 凝 固 性 ?,促 凝 物 質(zhì) 入 血 ? 激 活 凝 血 系 統(tǒng),DIC的病因通過多種途徑導(dǎo)致DIC發(fā)生、發(fā)展！,,,,,,單 核 吞 噬

11、 細(xì) 胞 系 統(tǒng) 功 能 受 損,清 除 活 化 的 凝 血 因 子 功 能 ?,i.v內(nèi)毒素 ? 24h ? i.v內(nèi)毒素? DIC,（單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能被封閉）,全 身 性Shwartzman反 應(yīng),,,,1,2,3,肝枯否細(xì)胞是單核吞噬系統(tǒng)主要部分,肝臟滅活活化的凝血因子,肝臟產(chǎn)生PC、AT-Ⅲ等抗凝物,肝 功 能 嚴(yán) 重 障 礙,血 液 高 凝 狀 態(tài),妊 娠,酸中毒,,微 循 環(huán) 障 礙,3、微循環(huán)障礙,,肝腎

12、灌流不足,清除凝血及纖溶產(chǎn)物能力,2、缺血,,,1、淤血,,血流緩慢,血液淤積,血細(xì)胞聚集,,微血栓,,,,,組織缺氧、酸中毒,組織損傷血管內(nèi)皮損傷,用 藥 不 當(dāng)：6 - 氨 基 己 酸、PAMBA 大 量 使 用 （ 纖 溶 系 統(tǒng) 被 抑 制 ）,其 它,,凝 血 功 能 障 礙 ? 出 血,機 制：1. 凝 血 物 質(zhì) 被 消 耗2. 繼 發(fā) 纖 溶 系 統(tǒng) 激 活3. FDP 形 成( 抗 凝 血 ）

13、,,,器 官 功 能 障 礙,微 血 栓 形 成,,器 官 缺 血、缺 氧,,組 織 壞 死,,功 能 衰 竭 （single or multi organ failure),DIC時，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！,心 肌 中 的 微 血 栓,,肝 內(nèi) 微 血 栓,,,腎 內(nèi) 微 血 栓,,,肺 泡,肺內(nèi)微血栓,,沃-弗綜合征 (Waterhouse-Friderichsen syndrome):微 血 栓 導(dǎo)

14、致 腎 上 腺 皮 質(zhì) 出 血 壞 死 產(chǎn) 生 的 腎 上 腺 皮 質(zhì) 功 能 障 礙。,The patient with Waterhouse-Friderichsen syndrome has sepsis with DIC and marked purpura.,席漢綜合征 (Sheehan,s syndrome): 微 血 栓 導(dǎo) 致 垂 體 出 血 壞 死 產(chǎn) 生 的 功 能 障 礙。,血粘度↑,毛細(xì)血管通透性↑,血管

15、擴(kuò)張,激 活 補體 及 激肽 系 統(tǒng),器 官 功能 障 礙,缺血、缺氧酸 中 毒,循 環(huán) 功 能 障 礙 — 休 克,,血 液 流動 阻 力↑,回 心 血 量↓,心 肌 功能 障 礙,凝 血,微 栓 塞,,,,,,,,,出 血,,,,,,,,貧 血,DIC 血 象（裂 體 細(xì) 胞）,RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左?2000，右?5200）,因 微 血 管 發(fā) 生 病 理 變 化 而 導(dǎo) 致 紅 細(xì) 胞 破 裂

16、引 起 的 貧 血，稱 為 微 血 管 病 性 溶 血 性 貧 血(microangiopathic hemolytic anemia)。外 周 血 涂 片 中 發(fā) 現(xiàn) 較 多 裂 體 細(xì) 胞（超 過 紅 細(xì) 胞 數(shù) 2%），是 診 斷 DIC 的 重 要 參 考 指 標(biāo)。,貧 血,微 血 管 病 性 溶 血 性 貧 血 機 制： 紅 細(xì) 胞 被 機 械 性 破 壞 紅 細(xì) 胞 變 形 能 力 ?,,DIC 的 防 治 原 則,

17、防治原發(fā)病改善微循環(huán):低分子右旋糖苷重新建立凝血和纖溶間的動態(tài)平衡1.早期進(jìn)行抗凝治療——小劑量肝素2.在肝素治療基礎(chǔ)上，補充凝血因子和血小板3.在肝素治療基礎(chǔ)上，加用抗纖溶藥,病 例,,患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓80/50mmHg，脈搏95次/分、細(xì)速；尿少。實驗室檢查：Hb70g/L（110-150），

18、RBC2.7?1012/L（3.5-5.0 ?1012/L），外周血見裂體細(xì)胞；血小板85 ?109/L（100-300 ?109/L），纖維蛋白原1.78g/L（2-4g/L）；凝血酶原時間20.9秒（12-14秒），3P試驗陽性。尿蛋白+++，RBC++。 診斷：胎盤早期剝離 彌散性血管內(nèi)凝血 休克,問 題,該病例DIC的診斷依據(jù)是什么？分析該病例DIC的發(fā)病機制？簡述該病例DIC的分型和分期。,本 章 目 的

19、要 求,掌握DIC，微血管病性溶血性貧血的概念及英語詞匯.掌握DIC的發(fā)病機制，機體功能代謝變化及其機制.熟悉影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素，DIC的分期、分型.了解DIC的防治原則.,Thank You !,Ia( I ) degradation,Fbg A , B , X F

20、bn X`,Y`, D, E`,二聚體,多聚體,,,D-二聚體,,3P試驗,,,,,,D Y,D E,FDP 檢 測,血漿魚精蛋白副凝試驗（3P 試驗） 正常：（-） DIC：（+） 意義：檢查FDP X片段的存在。D-二聚體檢查：Fbn水解產(chǎn)生 反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)指標(biāo),,,DIC 出 血（腹 主 動 脈 瘤 術(shù) 后）,血漿魚精蛋白副凝實驗原理,