dic的定義彌散性血管內(nèi)凝血

1、DIC的診斷和治療,,浙二醫(yī)院血液科,一、DIC的定義,彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血的綜合征,二、DIC的主要病因,,嚴(yán)重感染：細(xì)菌/病毒/立克次體/原蟲(chóng)/螺旋體/真菌,惡性腫瘤：白血病/淋巴瘤/惡組/癌播散,病理產(chǎn)科：羊水栓塞/感染性流產(chǎn)/死胎

2、滯留/重癥妊高 癥/子宮破裂/胎盤(pán)早剝,手術(shù)創(chuàng)傷：大手術(shù)/體外循環(huán)/骨折/燒傷/蛇咬傷,醫(yī)源性疾?。核幬?腫瘤放化療/溶血性輸血反應(yīng),全身系統(tǒng)疾?。簮盒愿哐獕?肺心病/ARDS/壞死性胰腺炎/重癥肝炎/急進(jìn)性腎炎/酮癥酸中毒/SLE/溶貧/GVHD等,,三、發(fā)病機(jī)制,,血液高凝狀態(tài),,廣泛血管內(nèi)凝血,,消耗凝血因子,,凝血機(jī)制障礙,,出血傾向,PLT粘附聚集,,,PLT減少消耗,,,繼發(fā)性纖亢進(jìn),,Fib降解,,

3、FDP↑,低纖維蛋白質(zhì)血癥,血液低凝狀態(tài),,,,,抗凝作用,,,促凝物質(zhì)入血或其它因素,DIC相關(guān)的原發(fā)疾病凝血系統(tǒng)活化廣泛的纖維蛋白沉積 血小板和凝血因子消耗微血管血栓形成 血小板減少及凝血因子缺陷 器官衰竭 出血,DIC的進(jìn)程,,,,,,,,人類(lèi)卵黃囊旋回培養(yǎng)中造血島,四、臨床表現(xiàn),癥狀與體征具有高度可變性,基本癥狀,▲ 出血（多部位性 ）,▲ 低

4、血壓或休克（不明性）,▲ 栓塞（廣泛性）,▲ 溶血（微血管性）,人骨髓CD34+ c-Kit low 細(xì)胞（LTC-IC）,四、臨床表現(xiàn),DIC特殊體征,,,出血點(diǎn),紫癜,血泡,周?chē)宰像?爆發(fā)性壞疽,外科傷口出血,外傷傷口出血,靜脈穿刺部位出血,動(dòng)脈滲血,皮下血腫,,DIC微血栓所致的終末器官功能紊亂,,,皮膚 70肺 50腎

5、 50垂體后葉 50肝臟 35腎上腺 30心臟 20,器官系統(tǒng) 發(fā)病率（%）,,,,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,1、消耗性凝血障礙（PLT及凝血因子↓）,1）PLT ↓,2）PT延長(zhǎng),3）Fib ↓,4）ATIII含量及活性↓,5）血漿因子VIII:C活性↓,,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,2、繼發(fā)性纖維

6、蛋白溶解亢進(jìn),1）纖溶酶原含量及活性↓,2）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)生FDP明顯↑,3）3P實(shí)驗(yàn)+,4）乙醇膠實(shí)驗(yàn)+,5）D-二聚體↑,Pre-DIC(DIC前狀態(tài)),DIC前的高凝狀態(tài),即指存在DIC的誘發(fā)因素和凝血-纖溶異常,但尚未達(dá)到DIC的確診標(biāo)準(zhǔn),其臨床表現(xiàn)往往不突出,有賴(lài)于實(shí)驗(yàn)室檢查協(xié)助診斷,DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)——2001年全國(guó)第七屆血栓與止血會(huì)議標(biāo)準(zhǔn),▲ 存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性 腫瘤、病

7、 理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等,▲ 有下列2項(xiàng)以上臨床表現(xiàn),▲ 實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列條件,1）嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向,2）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克,3）廣泛性皮膚和粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰 瘍形成或不明原因的肺、腎、腦等重要臟器功能衰竭,4）抗凝治療有效,1）PLT<100×109/L（白血病、肝病<50×109/L）或進(jìn)行性↓,2）Fib>1.5

8、或<4.0g/L（白血病<1.8/肝病<1.0）或進(jìn)行性↓,3）3P+/FDP>20mg/L（肝病>60）/D-二聚體↑>正常4倍,4）PT↑/↓>3S（肝病>5S）；APTT↑/↓>10S,5）AT-III活性<60%或蛋白C活性↓,6）血漿纖溶酶原抗原（PLg：Ag<200mg/L）,7）因子VIII：C<50%（肝病必備）,8）FT-1>80ng/L/凝

9、血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）>正常2倍,同時(shí)有下列3項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)室異常,肝病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn),1、血小板＜50×109/L2、纖維蛋白原＜1.0g/L3、血漿因子Ⅷ:C活性＜50％4、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)5s以上或呈動(dòng)態(tài)性變化5、3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP＞60mg／L或 D-二聚體水平升高,白血病并發(fā)DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn),1、血小板＜50×109/L或呈進(jìn)行性下降2、血漿纖維蛋白原含量＜1.8g/L

10、。3、血漿因子Ⅷ:C活性＜50％。 4、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)5s以上或呈動(dòng)態(tài)性變化。 5、3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP＞60mg／L或 D－二聚體水平升高。,1．危險(xiǎn)性評(píng)估：患者是否存在與DIC有關(guān)的原發(fā)疾病 若有：繼續(xù) 若無(wú)：不使用本打分系統(tǒng)2．行全面的凝血試驗(yàn)(PT、PLT、Fg、纖維蛋白的相關(guān)標(biāo)志物)3．檢測(cè)結(jié)果的評(píng)分PLT(x109/L)(>100=0，6s=2)Fg含量(>lg／L=0，&l

11、t;lg／L=1)4．積分計(jì)算 ≥5符合DIC診斷：每天重復(fù)打分 <5提示非DIC：1—2 d后再行打分,ISTH的DIC診斷評(píng)分系統(tǒng),七、鑒別診斷,▲臨床常需與重癥肝病所致凝血障礙及原發(fā)性纖溶癥鑒別,,,,,DIC,重癥肝病,原發(fā)性纖溶癥,易見(jiàn),多見(jiàn),罕見(jiàn),發(fā)生率,PLT計(jì)數(shù),RBC形態(tài),出血時(shí)間,3P實(shí)驗(yàn),優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間,↓↓,正?；颉?正常,棘狀、芒刺、碎片,正常,正常,延長(zhǎng),正?；蜓娱L(zhǎng),正常,+,-,+,輕度

12、縮短,正常,明顯縮短,VIII :C,減少,正?；颉?正常,按臨床經(jīng)過(guò)分型,1、急性型2、慢性型,急性型與慢性型DIC的不同特點(diǎn),急性型 慢性型,基礎(chǔ)疾病 感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科、 腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、妊娠過(guò)程 醫(yī)源性因素 臨床表現(xiàn) 微循環(huán)障礙、臟器功能衰竭嚴(yán) 以輕、中出血為主

13、要表現(xiàn)， 重、多見(jiàn)，早期較輕，中后期 可無(wú)微循環(huán)障礙及臟器功 嚴(yán)重而廣泛 能衰竭病程 7日以?xún)?nèi) 14日以上實(shí)驗(yàn)檢查 多屬失代償型 多屬代償型或超代償型治療及療效 綜合療法、單獨(dú)抗凝治療可加  抗凝與抗纖溶聯(lián)合治療

14、 重出血 有效轉(zhuǎn)歸 較兇險(xiǎn) 多數(shù)可,臨床分期,臨床前期（前DIC）早期（高凝期）中期（低凝期） 晚期（纖溶亢進(jìn)期）,八、治療原則,1、原發(fā)病治療、抗感染、休克、補(bǔ)充血容量、維持血壓,2、抗血小板聚集及疏通微循環(huán)——潘生丁及低右,3、抗凝治療——肝素,4、凝血因子、血小板補(bǔ)充——PLT、新鮮

15、冰凍血漿、纖維蛋白原，冷沉淀物，達(dá)標(biāo)指征；PLT>80×109/L ； PT1.5g/L,八、肝素抗凝問(wèn)題,肝素應(yīng)用指征,1、病因能及時(shí)去除，或疾病短暫自限，不需用或短期用,2、擬手術(shù)去除病因、防術(shù)中/后促凝物質(zhì)入血，可短期用,3、DIC高凝狀態(tài)、多發(fā)栓塞、多部位出血、頑固性休克,4、擬抗纖溶或補(bǔ)充凝血物質(zhì)前,5、亞急性/慢性較安全，急性DIC伴血管破損或新創(chuàng)慎用.,6、促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用,八、肝素抗

16、凝問(wèn)題,1、既往有嚴(yán)重遺傳性或獲得性出血性疾病，如血友病等,肝素治療禁忌癥,2、有明顯的出血傾向或潛在性出血性疾病,3、近期有咯血、嘔血或黑便、腦出血或高血壓腦病等,4、手術(shù)后短期內(nèi)或有巨大的出血?jiǎng)?chuàng)面未完全止血者,5、嚴(yán)重肝病，多種凝血因子合成障礙者,八、肝素抗凝問(wèn)題,肝素治療幾點(diǎn)原則,1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥,2、經(jīng)常查血PH，及時(shí)糾正酸中毒。補(bǔ)充葉酸及VitK,3、嚴(yán)密觀察肝素出血的副作用（特別腎臟和消化道）,4、監(jiān)測(cè)肝素血中濃度

17、,劑量盡量個(gè)體化,5、臨床常以APTT(正常值40±5S)和CT為監(jiān)護(hù)指標(biāo),以使前者延長(zhǎng)60-100%,后者<30分為最適劑量,八、肝素抗凝問(wèn)題,肝素用法與用量,,,用法,用量,微劑量,小劑量,中劑量,大劑量,超劑量,,,10~25mg/d,50~120mg/d,121~300mg/d,> 300mg/d,>500mg/d,八、肝素抗凝問(wèn)題,肝素的用法與用量,▲近年有人采用微量肝素治療DIC取得較好療效，方法

18、：250-750U，q6h，試管法凝血時(shí)間> 20分則停藥,▲有作者主張采用皮下注射小劑量肝素（80U/Kg，q4~6h）安全有效，可減少出血危險(xiǎn)性，無(wú)反應(yīng)時(shí)仍可大劑量,▲低分子量肝素（ 分子量< 10000）抗凝作用弱而抗栓作用強(qiáng)，用于預(yù)防和治療慢性或代償性DIC（75U/Kg.d)(急性或爆發(fā)性DIC仍選普通肝素）,八、肝素抗凝問(wèn)題,肝素療效判定,,,項(xiàng)目,有效判定,出血傾向和一般情況,FIB,PLT,FDP,PT,FP

19、A,AT III,,改善,較治療前↑ >400mg/L,較治療前↑ >50 ×109/L,較治療前↓ 1/4,較治療前縮短5S以上,轉(zhuǎn)為正常,回升,八、肝素抗凝問(wèn)題,停用肝素指征,▲誘發(fā)DIC的原發(fā)病已控制或緩解,▲臨床上明顯好轉(zhuǎn),▲PT縮短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐漸回升,▲ 凝血時(shí)間超過(guò)肝素治療前2倍以上或超過(guò)30分鐘,▲ 出現(xiàn)肝素過(guò)量的癥狀\體征及實(shí)驗(yàn)室檢查異常,八、肝素抗凝問(wèn)題,,如何判

20、斷肝素過(guò)量,▲2h內(nèi)iv >100mg，觀察>4h，經(jīng)補(bǔ)充凝血因子，出血無(wú)改善或加重，試管法凝血時(shí)間>30分鐘，應(yīng)考慮肝素過(guò)量,▲2h內(nèi)iv >100mg，經(jīng)補(bǔ)充凝血因子，出血無(wú)改善或出現(xiàn) 新的出血部位或出血量增多，試管法凝血時(shí)間>30分鐘應(yīng)考慮肝素過(guò)量,▲非緊急情況下監(jiān)測(cè)血中肝素水平及試管法凝血時(shí)間,肝素過(guò)量如何處理,八、肝素抗凝問(wèn)題,輕度過(guò)量，加大輸注凝血因子或新鮮血用量及速度糾正,明顯過(guò)量，用魚(yú)精

21、蛋白中和（1mg中和1mg）,▲原發(fā)病未去除，誘因未得到有效控制,八、肝素抗凝問(wèn)題,肝素治療DIC無(wú)效的可能原因,▲病人出血表現(xiàn)明顯，已進(jìn)入DIC后期,▲DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不敏感，未早期確診/確診時(shí)病情嚴(yán)重,▲DIC進(jìn)入繼發(fā)性纖溶為主階段，存在多種惡性循環(huán),▲PLT大量破壞，PF4大量釋放，PF4可中和肝素,▲DIC時(shí)患者血中AT-III消耗太多，肝素作用減弱,▲某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的DIC，肝素?zé)o作用,LMWH為一組由標(biāo)準(zhǔn)肝素裂

22、解或分離出的低分子碎片，各廠家產(chǎn)品分子量不一，但均在3000～6000之間。由于其具有某些藥理學(xué)優(yōu)勢(shì)，近年已廣泛應(yīng)用于臨床，并有取代標(biāo)準(zhǔn)肝素之勢(shì)。,低分子量肝素(low molecular weight heparin,LMWH),與標(biāo)準(zhǔn)肝素相比，LMWH有以下藥理學(xué)特點(diǎn)：,① 抗因子Ⅹa作用更強(qiáng)，其抗因子Ⅹa與抗凝血酶活性之比例為4:1，而標(biāo)準(zhǔn)肝素為1:1。一般認(rèn)為抗因子Ⅹa活性，與其抗血栓形成之能力密切相關(guān)；而抗凝血酶活性則與用藥后

23、的出血并發(fā)癥有關(guān)② LMWH去除了部分與血小板結(jié)合之部位，因此用藥后誘發(fā)血小板減少及功能障礙者相對(duì)少見(jiàn)③ 用量較小，對(duì)AT-Ⅲ的依賴(lài)性較低，且不誘發(fā)ATⅢ水平下降，此點(diǎn)在DIC治療中特別具有重要意義,皮下注射吸收率高達(dá)90%，(標(biāo)準(zhǔn)肝素＜50%)，抗因子Ⅹa作用可持續(xù)24小時(shí)(標(biāo)準(zhǔn)肝素0.68小時(shí))，每日皮下注射一次即可滿足抗凝治療需要，用藥方便；促內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA作用強(qiáng)，促纖溶活性高于標(biāo)準(zhǔn)肝素，此對(duì)早、中期DIC治療有利；

24、⑥ 與內(nèi)皮細(xì)胞的親和力較弱，誘發(fā)HITT者較標(biāo)準(zhǔn)肝素少；與魚(yú)精蛋白結(jié)合速度較快，且結(jié)合后仍保持其抗因子Ⅹa之活性；尚未見(jiàn)引起骨質(zhì)疏松之報(bào)道。,LMWH藥理學(xué)特點(diǎn)：,適應(yīng)癥及禁忌證 :基本同標(biāo)準(zhǔn)肝素,尺度可適當(dāng)放寬用法： ① 預(yù)防 每日50～100 IU/kg，一次或分二次皮下注射，療程5～10天或更長(zhǎng)。由于用藥方便，在DIC預(yù)防中更為常用。但有限的資料尚未顯示其療效優(yōu)勢(shì)； ② 治療 每日200 IU/kg，分兩次皮