血液病合并彌散性血管內(nèi)凝血的診斷研究.pdf

1、本文分三個(gè)部分進(jìn)行探討：
　　第一部分：標(biāo)本庫(kù)的建立與血液凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測(cè)
　　目的：通過(guò)收集血液病臨床疑診彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）患者臨床病例資料及血液樣本，建立較大規(guī)模的標(biāo)本庫(kù)，然后進(jìn)行一系列血漿因子檢測(cè)，探索血液病合并DIC患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果變化的特點(diǎn)，方便后期研究篩選或提出能提高血液病合并DIC診斷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及其合理界值，并比較三個(gè)不同診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于血液系統(tǒng)疾病并發(fā)DIC的診斷效能，進(jìn)

2、而對(duì)中國(guó)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)提出改進(jìn)意見(jiàn)等。
　　方法：收集自2012年12月至2013年8月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血液病研究所診治的血液病臨床疑診彌散性血管內(nèi)凝血的患者連續(xù)靜脈血標(biāo)本。收集并整理患者對(duì)應(yīng)的臨床病例資料。所有標(biāo)本均進(jìn)行彌散性血管內(nèi)凝血相關(guān)指標(biāo)篩查，包括血小板計(jì)數(shù)（PLT）、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、PT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT-INR）、纖維蛋白原（FIB）、纖維蛋白/纖維蛋白原降

3、解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體（D-D）、凝血酶時(shí)間（TT）、甲苯胺藍(lán)糾正實(shí)驗(yàn)（ATT）、抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物（ATA）、FⅧ活性等。每例患者對(duì)應(yīng)的每份標(biāo)本都分別用國(guó)際血栓與止血協(xié)會(huì)（International Society On Thrombosis And Haemostasis, ISTH）DIC積分系統(tǒng)、日本衛(wèi)生福利部（Japanese Ministry of Health and Welfare，JMHW)DIC積分系統(tǒng)和2012

4、年中國(guó)DIC診斷專(zhuān)家共識(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并統(tǒng)一記錄。
　　結(jié)果：共收集160例血液病臨床疑診彌散性血管內(nèi)凝血患者的579份靜脈血漿標(biāo)本進(jìn)行連續(xù)性觀察，結(jié)果用FDP或D-D作為纖溶標(biāo)志物的ISTH標(biāo)準(zhǔn)診斷為DIC（+）78例，DIC（-）82例，其中以FDP作為纖溶標(biāo)志物的ISTH標(biāo)準(zhǔn)診斷為DIC（+）45例，DIC（-）115例；用JMHW標(biāo)準(zhǔn)診斷為DIC（+）57例，DIC（-）103例；用2012年中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)診斷為DIC（+）43

5、例，DIC（-）117例。三種不同標(biāo)準(zhǔn)診斷中，各個(gè)指標(biāo)的陽(yáng)性率不盡相同。
　　結(jié)論：血液病臨床疑診彌散性血管內(nèi)凝血患者的診斷，三種診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷結(jié)果各不相同。進(jìn)一步研究對(duì)三種診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，判斷其對(duì)血液病合并彌散性血管內(nèi)凝血的診斷價(jià)值具有十分重要的意義。此外，DIC篩查實(shí)驗(yàn)中，各個(gè)指標(biāo)的診斷價(jià)值也各不相同，有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。
　　第二部分：三種DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)在血液病合并DIC診斷中的應(yīng)用評(píng)價(jià)
　　目的：評(píng)價(jià)國(guó)際血栓

6、與止血委員會(huì)顯性DIC標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱(chēng)ISTH標(biāo)準(zhǔn))、日本衛(wèi)生福利部標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱(chēng)JMHW標(biāo)準(zhǔn))和2012年DIC診斷中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(簡(jiǎn)稱(chēng)中國(guó)標(biāo)準(zhǔn))三種診斷標(biāo)準(zhǔn)在血液病合并DIC診斷中的價(jià)值。初步探討國(guó)際上常用于診斷DIC的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)血液病合并DIC的診斷價(jià)值。
　　方法：對(duì)血液病伴有凝血和（或）纖溶異常的患者160例進(jìn)行相關(guān)凝血指標(biāo)的測(cè)定，通過(guò)觀察各診斷標(biāo)準(zhǔn)在28天死亡率情況，分別計(jì)算它們的死亡特異度和敏感度，評(píng)價(jià)它們的診斷一致率和診斷差

7、異。分析各項(xiàng)指標(biāo)的變化與三種DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)間的關(guān)系。
　　結(jié)果：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)、ISTH標(biāo)準(zhǔn)、JMHW標(biāo)準(zhǔn)診斷敏感性分別為26.9％(43/160)、28.1％(45/160)、35.6％(57/160)；DIC（+）28天死亡率分別為32.6％（14/43）、37.8％（17/45）、31.6％（18/57）；死亡敏感度分別為56.0％、68.0％、72.0％；死亡特異度分別為78.5％、79.3％、71.1％。三種不同診斷標(biāo)準(zhǔn)中，D

8、IC（+）組 PLT、FDP、D-D、PT-INR及PT等指標(biāo)均值和DIC（-）組各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)均值比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.01)。ISTH標(biāo)準(zhǔn)和JMHW標(biāo)準(zhǔn)中，DIC（+）組FIB均值和DIC（-）組FIB均值比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.01)。但是，中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)中，DIC（+）組FIB均值和DIC（-）組FIB均值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.07)。診斷為DIC（+）時(shí)中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)、ISTH標(biāo)準(zhǔn)、JMHW標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)指標(biāo)

9、的均值分別為:PLT26.14×109/L、28.44×109/L、37.25×109/L；FIB3.24g/L、3.62g/L、2.57g/L；FDP24.65μg/ml、61.35μg/ml、48.34μg/ml；D-D8.29μg/ml、11.89μg/ml、9.71μg/ml；PT-INR1.37、1.52、1.51；PT16.9s、18.11s、18.04s。
　　結(jié)論：JMHW標(biāo)準(zhǔn)診斷的敏感性及28天死亡敏感度是三者中

10、最高的，28天死亡特異度最高的是ISTH標(biāo)準(zhǔn)。三種DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于血液病合并DIC的診斷準(zhǔn)確性均有待提高。需要繼續(xù)設(shè)計(jì)大樣本研究，通過(guò)設(shè)定目前常用的指標(biāo)合適的界值對(duì)現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改進(jìn)，或繼續(xù)探索診斷價(jià)值更高的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，制訂出更適合于臨床上血液病合并DIC診斷的標(biāo)準(zhǔn)。
　　第三部分血液病患者中,診斷DIC常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的觀察和評(píng)價(jià)
　　目的：評(píng)價(jià)本實(shí)驗(yàn)室用于彌散性血管內(nèi)凝血篩查的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)血液病合并DIC的診斷價(jià)值，觀

11、察血液病合并DIC患者的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的特征，探索能提高血液病合并DIC診斷效能的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及其最佳界值。
　　方法：收集自2012年12月至2013年8月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血液病研究所診治的血液病臨床疑診彌散性血管內(nèi)凝血的160例患者臨床病例資料及血液樣本。所有樣本均進(jìn)行彌散性血管內(nèi)凝血相關(guān)指標(biāo)篩查，包括活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、PT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT-INR）、纖維蛋白原（FI

12、B）、纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體（D-D）、凝血酶時(shí)間（TT）、甲苯胺藍(lán)糾正實(shí)驗(yàn)（ATT）、抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物（ATA）、FⅧ活性等。評(píng)價(jià)上述指標(biāo)的檢測(cè)陽(yáng)性率、敏感度、特異度、診斷優(yōu)勢(shì)比及診斷一致率，并繪制受試者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲線(xiàn)，計(jì)算曲線(xiàn)下面積（area under the curve，AUC）等。
　　結(jié)果：對(duì)160例血液病臨床疑診彌

13、散性血管內(nèi)凝血患者的579份靜脈血漿標(biāo)本進(jìn)行連續(xù)性觀察，結(jié)果用JMHW標(biāo)準(zhǔn)診斷為DIC（+）57例，DIC（-）103例。PLT、APTT、FIB、D-D的敏感度雖然好，但特異度較差，尤其是D-D和PLT。PT-INR、PT的敏感度和特異度較均衡，故診斷一致率較高，其次是FDP。TT、ATT試驗(yàn)陽(yáng)性率分別只有19.3％和17.5％。ROC曲線(xiàn)結(jié)果：PT、PT-INR、FIB、FDP及D-D的曲線(xiàn)下面積分別為0.822、0.824、0.7

14、57、0.933及0.897，且P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而PLT、APTT的曲線(xiàn)下面積分別為0.594、0.501，且P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PT、PT-INR、FIB、FDP、D-D最佳診斷界值分別為15.5s、1.18、4g/L、10μg/ml和3μg/ml，相對(duì)應(yīng)的敏感度和特異度分別為72％和80％、80％和73％、81％和60％、93％和83％、84％和82％。
　　結(jié)論：PT、PT-INR、FIB、FD