彌漫性血管內(nèi)凝血

1、彌漫性血管內(nèi)凝血Disseminated IntravascularCoagulation （D I C）,DIC是一種在許多嚴(yán)重疾病的過程中，由致病因素激活人體凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致微循環(huán)彌散性微血栓形成及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的綜合癥。臨床可表現(xiàn)為廣泛的全身性出血，組織器官供血不足，功能障礙等一系列癥狀。,病因感染：占DIC發(fā)病數(shù)的30%。細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲、立克次體等。占20%~30%。急性白血病，各種實(shí)體瘤，如前列腺、胰腺、肝、

2、肺、腎腫瘤。,產(chǎn)科意外：占4%~12%。羊水栓塞、前置胎盤、胎盤早剝、死胎潴留、重度妊高征、感染性流產(chǎn)等。手術(shù)及創(chuàng)傷：占5%~10%。,醫(yī)源性疾?。赫?%~8%。藥物、手術(shù)及醫(yī)療操作、腫瘤治療、不正常的醫(yī)療過程，如溶血性輸血反應(yīng),全身各系統(tǒng)疾?。盒难苋鐞盒愿哐獕?、肺心病、心梗、SBE。呼吸系如ARDS、肺梗塞。消化系如細(xì)菌性腹膜炎、壞死性胰腺炎、重癥肝硬化、膽道感染。,造血系統(tǒng)疾病如AL(APL)、溶貧、HuS、TTP。腎臟

3、病如急進(jìn)性腎炎。內(nèi)分泌疾病如糖尿病酮癥酸中毒。其它如CO中毒、中暑、新生兒硬腫癥、GVHD、嚴(yán)重輸液反應(yīng)。,誘發(fā)因素單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損，如重癥肝炎、連續(xù)大量使用糖皮質(zhì)激素。,高凝狀態(tài)：妊娠、腎病綜合癥。 纖熔活性下降：過度使用纖溶抑制劑。可使DIC“啟動(dòng)閥”下降的因素如缺O(jiān)2、酸中毒、脫水、休克。,致病因素,血管內(nèi)皮細(xì)胞,致病因素,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),TNFIL-11,組織因子,凝血酶,DIC,微血栓,繼發(fā)性纖溶,,,F

4、DP,出血,致病因素,組織細(xì)胞或體液,微血管病溶血,組織功能損害,,,凝血因子消耗,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn)出血 是DIC最常見的癥狀，發(fā)生率84%~96%，其特點(diǎn)：出血突然發(fā)生，不易用原發(fā)病解釋；,出血部位廣泛；除出血外，常伴有DIC其它臨床表現(xiàn)，如：休克、栓塞、臟器功能不全；抗DIC治療有效。,休克和微循環(huán)衰竭 發(fā)生率30~80%，特點(diǎn)：突然發(fā)生，不易用原發(fā)病解釋；常伴DIC其它癥狀；休克在DIC

5、早期即出現(xiàn)，可伴各臟器功能不全。,微血管檢塞 發(fā)生率12%~50%，特點(diǎn)：分布廣泛，甚少出現(xiàn)血栓形成或栓塞的局部定位癥狀及體征很難找到影像學(xué)證據(jù)。,常為體表淺層栓塞，如皮膚、粘膜發(fā)紺，進(jìn)一步可發(fā)展為血栓栓塞性壞死。體腔深部臟器檢查表現(xiàn)為有關(guān)臟器功能衰竭，發(fā)生率最高為腎(54%)，其次為肺、大腦等。,微血管病性溶血 發(fā)生率25%，特點(diǎn)：多數(shù)缺乏血管內(nèi)溶血癥狀及體征；血色素進(jìn)行性下降；血片可見較多量紅細(xì)胞碎片、三角形、

6、盔形紅細(xì)胞。,實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)減低，或血小板代謝產(chǎn)物，如:GMP-140、PF4、TXB2升高。凝血因子有關(guān)檢查：,1)纖維蛋白原(Fg)含量減低，高凝期可增高， ＜1.5g/L，＞4.0g/L。2)凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)3秒以上。3)凝血酶時(shí)間（TT）延長(zhǎng)3秒以上。4)活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)10秒以上。,纖維蛋白原,凝血酶,,非交叉連接,,交叉連接,纖維蛋白,纖維蛋白,纖溶酶,纖溶酶,纖溶酶,Aα

7、極附屬物,Aα極附屬物,Aα極附屬物D-D二聚體,FPA（A.B. C. H碎片 ）Bβ 1～42小肽X.Y.D.E碎片（FgDP）,Bβ 15～42小肽X.Y.D.E,X.Y.D.E(fdp),,,,,,,,纖溶指標(biāo)1）3P試驗(yàn)：反映fdp，尤其是碎片X存在，陽性率較高，操作簡(jiǎn)單。陽性見于DIC早、中期。陰性見于正常人，DIC晚期及原發(fā)性纖溶。2）血FDP測(cè)定 FDP含量升高,3）血D-D二聚體 為交聯(lián)纖維蛋白

8、特異性降解產(chǎn)物分子標(biāo)志之一，DIC時(shí)陽性率93%，原發(fā)性纖溶陰性。4）纖溶酶原（PLG）含量及活性減低。,其它分子標(biāo)志物1)凝血酶原碎片1+2(F1+2)是凝血酶原→凝血酶過程中的降酶產(chǎn)物，直接反映凝血酶早期激活水平。,2)纖維蛋白肽A、B（FPA、FPB）是纖維蛋白原 凝血酶 纖維蛋白過程中最早釋放的肽鏈片段，是凝血酶激活纖維蛋白形成的前期指標(biāo)。3)抗凝血酶III(AT-III)含量及活性減低。,,DIC診斷1995年全國(guó)第

9、五屆血栓與止血會(huì)議制定存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。有下列二項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)：,多發(fā)性出血傾向。 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。 多發(fā)性微血管栓塞 癥狀。 抗凝治療有效。,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 主要診斷指標(biāo) 同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常。 ? PLT<100×109/L或動(dòng)態(tài)性下降（肝病、白血?。?0×109/L），或有二項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物增高。,? Fg＜1.5g/L或動(dòng)態(tài)性下降，或＞

10、4.0g/L（白血病及惡性腫瘤＜1.8g/L，肝?。?.0g/L）。 ? PT延長(zhǎng)或縮短3秒以上，或呈動(dòng)態(tài)性變化（肝病延長(zhǎng)5秒以上）。,,?3P(+)或血FDP>20mg/L（肝病＞60mg/L），D-D二聚體陽性。? 纖溶酶原含量及活性下降。,? AT-III含量及活性下降（不適于肝?。? 血漿VIII:C，活性＜50%（肝病必備）,DIC分期、分型,分期 高凝期 DIC早期，CT、PT、APTT可縮短，其它凝血

11、因子活性及水平升高。,消耗性低凝血期 臨床表現(xiàn)出血，（CT、PT、APTT均延長(zhǎng)，各種凝血因子水平下降）。 繼發(fā)性纖溶 出血癥狀進(jìn)一步惡化，CT延長(zhǎng)，各項(xiàng)纖溶試驗(yàn)陽性。,分型急性型 起病急驟，數(shù)小時(shí)至1~2天內(nèi)發(fā)病，癥狀兇險(xiǎn)，常見于嚴(yán)重感染、羊水栓塞、溶血性輸血反應(yīng)、APL、大手術(shù)及創(chuàng)傷。,慢性型 起病緩慢，病程較長(zhǎng)，可持續(xù)幾周以上，臨床以血栓栓塞表現(xiàn)多見，早期出血癥狀不嚴(yán)重，可見于癌腫播散、死胎滯留、SLE等。,,鑒別

12、診斷 原發(fā)性纖溶 以原發(fā)性纖溶而不伴發(fā)血管內(nèi)凝血的綜合癥。 病因及發(fā)病機(jī)制,纖溶酶原激活可見于：實(shí)體瘤；產(chǎn)科意外；AL；藥源性（尿激酶、鏈激酶、溶栓藥）；肝臟疾病。  纖溶抑制物減低可見于：肝臟疾??；毒蛇咬傷；先天性α2-抗纖溶酶缺乏。,診斷存在易引起原發(fā)性纖溶的基礎(chǔ)疾病。廣泛出血。實(shí)驗(yàn)室檢查 ： 與DIC繼發(fā)性纖溶相同點(diǎn)：,纖維蛋白原降低；FDP增高 與DIC繼

13、發(fā)性纖溶不同點(diǎn)：血小板減低及凝血因子水平無明顯減低；3P試驗(yàn)(一)；D-D＝聚體(一)。血栓性血小板減少性紫癜,DIC 治 療,,基礎(chǔ)疾病治療及誘因的消除補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，糾正酸堿失衡. 抗凝血治療,∴肝素 機(jī)理 加速AT-III對(duì)凝血酶的中和； 中和活化的因子XIa、Xa、Ixa； 促進(jìn)纖溶作用； 降低血粘度等。,,適應(yīng)癥 有DIC的診斷依據(jù)而暫

14、不能去除DIC病因者都可考慮使用，尤適用于羊水栓塞、嚴(yán)重血型不合的溶血性輸血反應(yīng)、暴發(fā)性紫癜等。感染性DIC、重癥肝病DIC及新生兒DIC肝素使用有爭(zhēng)議。,禁忌癥 有手術(shù)史及損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者；近期有活動(dòng)性出血；晚期DIC以繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)為主時(shí)肝素作用不大，原發(fā)性纖溶也無應(yīng)用指征。,劑量：一般首劑1.0mg/kg iv或靜滴，以后0.5~1.0mg/kg q6h，滴完后3h用CT（試管法）作為監(jiān)測(cè)肝素用量依據(jù)。一般CT延長(zhǎng)1倍左右

15、，提示劑量合適，近年來趨向于小劑量用藥0.25~0.5mg/kg，q12h皮下注射。,DIC類型與病期 急性型及重癥DIC早期肝素用量可偏大，慢性型及DIC晚期，或預(yù)防性使用，劑量宜偏小。酸中毒時(shí)，肝素滅活快，用量宜偏大。,肝腎功能障礙時(shí)，肝素滅活及排泄慢，用量宜小。血小板重度減少，凝血因子明顯低下時(shí)，應(yīng)減少肝素用量。,血漿AT-III減少時(shí)，肝素用量適當(dāng)增加，并補(bǔ)充AT-III制劑。用肝素后要求 CT延長(zhǎng)至15’~30’，＜1

16、2’提示用量不足＞30’提示過量或纖溶亢進(jìn)，可分別予以魚精蛋白中和或用纖溶抑制劑。低分子量肝素的應(yīng)用,分子量3000~7000，對(duì)凝血酶的作用較普通肝素弱，而抗Xa作用強(qiáng)于抗凝血酶，因此出血的副反應(yīng)小。皮下注射90%被吸收（普通肝素15%~20%）抗凝作用可持續(xù)24h；只需1天皮下注射1次（普通肝素只能保持0.68h），尤適用于預(yù)防血栓形成及血栓形成急性期。用量75~150u/kg.d（不同劑型，用量不同),其它抗凝藥與抗血小板藥

17、 適用于慢性DIC或可疑DIC病例。復(fù)方丹參 :抗凝血，抗血小板聚集作用。低分子右旋糖酐:抗血小板聚集，補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)。,潘生丁: 抑制血小板聚集，抗血栓作用。阿斯比林: 抑制前列腺素代謝抗血小板聚集。噻氯匹定（Ticlopidine）:穩(wěn)定血小板膜，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。AT-III : 和肝素合用可減少肝素用量，增加肝素療效。,補(bǔ)充凝血因子 新鮮全血、新鮮血漿、血小板、纖維蛋白原、PPSB。 在DI

18、C發(fā)病因素未去除前單獨(dú)補(bǔ)充凝血因子可加重DIC，需合并肝素應(yīng)用。,纖溶抑制劑適應(yīng)癥： 有纖溶亢進(jìn)的臨床及實(shí)驗(yàn)證據(jù); DIC晚期繼發(fā)性纖溶成為出血的主要 原因.,制劑： 6氨基乙酸（EACA）2.0~10.0g/d分次靜滴，靜滴過快可使血壓下降，血尿忌用。 對(duì)羧基芐胺（PAMBA）0.2~1.0g/d分次iv 止血環(huán)酸（AMCA）500~70

19、0mg/d分次 抑肽酶 廣譜蛋白酶抑制劑，兼有抑制纖溶及Xa作用，5萬u首劑→1萬u/h，持續(xù)靜滴。,溶栓療法適應(yīng)癥 臟器功能損害表現(xiàn)突出，經(jīng)DIC治療無好轉(zhuǎn)； DIC末期，凝血及纖溶過程均無阻止，臟器功能恢復(fù)欠佳；,有明顯血栓栓塞的臨床及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。制劑 尿激酶: 首劑4000u/kg→400u/kg.h，新制劑單鏈尿激酶特異性強(qiáng)（有賴于纖維蛋白存在），副反應(yīng)少。

20、 t-PA : 高效特異的纖溶酶原激活劑。,其它治療糖皮質(zhì)類固醇激素: 不宜常規(guī)使用，在以下情況時(shí)可適應(yīng)應(yīng)用： ①基礎(chǔ)疾病需糖皮質(zhì)激素使用，如各種變態(tài)反應(yīng)所致的DIC,②感染性休克伴發(fā)DIC，皮質(zhì)激素可減輕中毒癥狀 ③并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全。山莨巖堿 可解除血管痙攣，改善微循環(huán)，糾正休克。,產(chǎn)科DIC,病因及發(fā)病機(jī)制羊水栓塞并發(fā)DIC 羊水進(jìn)入母體循環(huán)，羊水中顆粒物質(zhì)有較強(qiáng)促凝作用。,妊高癥 血管內(nèi)

21、皮功能紊亂，內(nèi)皮素合成及釋放增加導(dǎo)致血管痙攣，血小板活化，血管內(nèi)皮受損激活凝血。,胎盤早剝 胎盤剝離時(shí)蛻膜出血，受損組織產(chǎn)生大量組織因子，進(jìn)入母體循環(huán)。死胎滯留 羊水中分解的胎盤組織產(chǎn)生組織凝血活酶物質(zhì)，進(jìn)入母體。,產(chǎn)科DIC處理解除病因，盡快結(jié)束分娩是最有效的措施，有時(shí)不需抗凝治療，DIC即可控制，如死胎滯留。應(yīng)根據(jù)不同的產(chǎn)科意外病因及DIC發(fā)展階段決定是否應(yīng)用肝素，不同病因如：,羊水檢塞：一旦確定，盡早使用肝素，在出血癥狀

22、出現(xiàn)前已高度懷疑時(shí)即可應(yīng)用肝素0.25~0.5mg/kg，出現(xiàn)肺A高壓時(shí)50mg iv，一旦出現(xiàn)大量出血，尚需補(bǔ)充凝血因子，如無纖溶證據(jù)，大多不單獨(dú)使用抗纖溶劑；,否則加重缺血和器官功能不全，當(dāng)DIC伴發(fā)繼發(fā)性纖溶時(shí)可將肝素與纖溶抑制劑合用。更重要的是爭(zhēng)取時(shí)間創(chuàng)造條件，去除引起羊水栓塞的原因，如胎盤早剝、子宮破裂等。,產(chǎn)科處理 第一產(chǎn)程 病情好轉(zhuǎn)及時(shí)娩出胎兒，必要時(shí)剖宮產(chǎn)。,第二產(chǎn)程 及時(shí)助產(chǎn)，注意出血情況，對(duì)無法控

23、制的出血，立即果斷切除子宮。 宮縮劑應(yīng)用應(yīng)慎重，因此時(shí)子宮肌肉松馳，失去對(duì)宮縮劑的反應(yīng)性，收效甚少，反而可將子宮血竇中羊水再次擠入母體血循環(huán)。,胎盤早剝伴DIC 及時(shí)結(jié)束分娩，出血量不多，能保留子宮者可不用肝素。DIC嚴(yán)重，子宮切除術(shù)后可用小劑量肝素，胎兒娩出后出血仍明顯，F(xiàn)g水平低及凝血因子低者可補(bǔ)充凝血因子,死胎滯留并發(fā)DIC 死胎滯留＞4周，需做DIC檢查，如DIC陽性，可用小劑量肝素，一般死胎去除后不一定常

24、規(guī)應(yīng)用肝素。 婦產(chǎn)科病因暫不能去除者，主張肝素小劑量、間歇用藥，病因去除后，如DIC不發(fā)展可減量或停用。,肝病DIC,肝病并發(fā)DIC多見于重癥肝病，其機(jī)制：致病因素 如病毒、IC引起肝細(xì)胞壞死、水腫、變性釋放促凝物質(zhì)。血管內(nèi)皮損傷激活凝血與血小板?？鼓蜃雍铣蓽p少。單核、巨噬系統(tǒng)功能不全，不能清除激活的凝血因子。內(nèi)毒素血癥。,診斷標(biāo)準(zhǔn)PLT<50×109/L，或有二項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物

25、增高；Fg<1.0g/L；,VIII:C60mg/L，D-二聚體陽性。,治療補(bǔ)充凝血因子。肝素應(yīng)用有爭(zhēng)議，即使應(yīng)用，傾向小劑量，并補(bǔ)充AT-III。,改善微循環(huán)如低右，山莨菪堿。纖溶藥在有纖溶指標(biāo)時(shí)可應(yīng)用，劑量不宜過大，使用時(shí)注意血壓及尿量，嚴(yán)防加重腎衰。,感染并發(fā)DIC,,機(jī)制 內(nèi)毒素激活凝血因子； 粒細(xì)胞釋放促凝物質(zhì)； 內(nèi)皮損傷。,特點(diǎn) 疾病早期即有血小板數(shù)下降和末稍循環(huán)不良

26、皮膚壞死往往以肢體遠(yuǎn)端開始； 內(nèi)臟累及較普遍。治療 首先是原發(fā)病治療，肝素療效不佳。,腎綜合癥出血熱與DIC,機(jī)制 微循環(huán)障礙和小血管損傷，原因與病毒對(duì)巨核細(xì)胞及血小板損傷，免疫介導(dǎo)破壞有關(guān)。,凝血機(jī)制異常與肝臟損傷，合成凝血因子減少及凝血因子消耗增加有關(guān)。纖溶亢進(jìn)。血液流變學(xué)異常。,治療改善血管通透性，補(bǔ)充血容量，阻止血漿外滲。補(bǔ)充凝血因子。肝素只在病程早期應(yīng)用，晚期DIC慎用。,有纖溶證據(jù)時(shí)可用纖溶

27、抑制劑，但在低血壓、休克少尿時(shí)慎用。有類肝素物質(zhì)增高時(shí)，肝素慎用。肝素劑量宜小50~75mg/d。AT-III明顯減低時(shí)可應(yīng)用AT-III制劑。,,其它疾病伴發(fā)DIC,腫瘤伴發(fā)DIC 腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的促凝血物質(zhì)進(jìn)入血液，感染及炎癥；抗凝物質(zhì)消耗均可促進(jìn)凝血。 治療主要治療原發(fā)病，根據(jù)不同DIC病期及凝血異常抗DIC治療。,慢性肺心病與高凝狀態(tài) 診斷依據(jù)：肺心病有紫紺、慢性呼衰或伴心衰；

28、全血及血漿粘度增高；RBC>5.5×1012/L，Hb>150g/L，紅細(xì)胞壓積＞52%。,血漿Fg升高。 治療肝素50mg/d靜滴，改善高凝狀態(tài)，也可肝素超聲霧化吸入；丹參，低右。,?腎臟疾病與DIC急性腎衰出血多數(shù)與DIC及HUS有關(guān)，DIC也可引起腎衰。機(jī)制 血管內(nèi)皮受損，激活凝血系統(tǒng)及促進(jìn)血小板聚集、活化；血細(xì)胞受損。,預(yù)防 及時(shí)血液透析，避免用損腎藥物，適量用山莨菪堿、復(fù)方丹

29、參。治療 除治療腎衰外，在補(bǔ)充凝血因子和AT-III的基礎(chǔ)上，可用小劑量肝素50~75mg/d，但不宜用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素和溶栓藥，一般不用抗纖溶藥。,外科手術(shù)與DIC機(jī)制 大量組織破壞，組織因子進(jìn)入血液，血管內(nèi)皮下成分暴露，創(chuàng)傷伴發(fā)休克、感染，均可激活外源、內(nèi)源凝血系統(tǒng)。體外循環(huán)時(shí)紅細(xì)胞破壞，血小板破壞可釋放促凝物質(zhì)促進(jìn)DIC。輸入大量庫(kù)血，已凝集成顆粒的物質(zhì)亦可促進(jìn)DIC。,預(yù)防 精心手術(shù)，加強(qiáng)止血措施。防止感染、