彌漫性血管內(nèi)凝血dicisth指南

1、彌漫性血管內(nèi)凝血診斷和治療指南 血栓和止血國際協(xié)會(huì) ( ISTH),青島三醫(yī).郭勇,DIC概念：,DIC是一種在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，致病因素引起機(jī)體凝血系統(tǒng)激活，血小板活化，纖維蛋白沉積，導(dǎo)致微血管內(nèi)彌散性微血栓形成，多種凝血因子及血小板消耗性降低，并伴以繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的獲得性全身性血栓---出血綜合征。,病理生理特征：,體內(nèi)凝血與抗凝血過程病理性的失衡，以凝血酶和纖溶

2、酶的過度生成為特征。,凝血和抗凝平衡破壞!!,Ⅹ?Ⅹa,內(nèi)凝系統(tǒng),外凝系統(tǒng),凝血的過程：三階段,凝血是一系列凝血因子相繼酶解激活的過程,DIC相伴的潛在疾患,,臨床特點(diǎn)：,① 出血 ② 器官功能障礙 ③ 休克 ④ 微血管病性溶血性貧血,DIC臨床表現(xiàn)頻率,臨床表現(xiàn)各異，根據(jù)6組報(bào)道平均發(fā)生率 (Williams Hematology-6th Edition，Table 126-2)1.出血表現(xiàn)：77.3%2.腎

3、損害：46.4%3.呼吸道表現(xiàn)：42.2%4.肝損害：39.5%5.休克：34.5%6.CNS表現(xiàn)：22.8%7.血栓栓塞：22.2%8.肢端蒼白：6.8%9.其它,DIC診斷：,沒有單一的檢驗(yàn)可確立或除外 D IC 的診斷 , 需對(duì)臨床征象和檢驗(yàn)結(jié)果作全面評(píng)估 。 臨床疑似應(yīng)得到可靠的實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)的支持 。D IC 是極度的動(dòng)態(tài)狀況 ,應(yīng)作動(dòng)態(tài)檢驗(yàn)跟蹤 。潛在的疾患對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能會(huì)有影響 。已知存在與 D

4、 IC 相關(guān)潛在臨床病變的患者大多數(shù)患者對(duì)診斷需采取重復(fù)檢驗(yàn)。,DIC診斷：,綜合分析 5 個(gè) D IC 患者組的報(bào)道 , 總數(shù) > 900 例實(shí)驗(yàn)室異常率的程序?yàn)椋?血小板減少 、 纖維蛋白裂解產(chǎn)物 FD P增高 、 P T 延長(zhǎng) 、 a P T T 延長(zhǎng)和纖維蛋白原減低 。,,,,,1. 血小板計(jì)數(shù)： 血小板數(shù)減少或明顯的下降趨向是反映 D IC 的敏感征象 ，高至 98 %的 D IC

5、 病例具血小板減少的征象 ,將近 50 %的病例血小板數(shù)< 50 × 109/ L 。 低血小板數(shù)與凝血酶生成的標(biāo)記呈強(qiáng)相關(guān) ,因?yàn)槟刚T導(dǎo)血小板聚集是造成血小板。,,2 纖維蛋白裂解產(chǎn)物和 D2 二聚體 除了 D IC 之外許多潛在病變?nèi)鐒?chuàng)傷 、 近期手術(shù)或靜脈 血栓栓塞等與包括 D2 二聚體在內(nèi)的纖維蛋白裂解產(chǎn)物（FD P ）增高有關(guān) 。 亦因 FD P 由肝臟代謝 ,由腎臟分泌 ,肝腎損害可影響其水平

6、。因此 , FDP 包括 D2 二聚體不應(yīng)該視為 D IC 獨(dú)一無二的確診試驗(yàn) 。而當(dāng) D2 二聚體水平增高合并血小板數(shù)減少和凝血時(shí)間改變時(shí)則是D IC 診斷有用的指標(biāo) 。,,3 P T 和 a P T T P T 或 a P T T 在病程中大約50 %～60 %的 D IC 病例是延長(zhǎng)的 。這主要?dú)w之于 凝血因子的消耗和合成受損 。 近半數(shù)的 D IC 患者 P T 和 a P T T 正常甚或縮短。,,4

7、纖維蛋白原 纖維蛋白原測(cè)定于 D IC 診斷已廣泛應(yīng)用 ,但事實(shí)上對(duì)大多數(shù)病例并不是很有助 。 多達(dá) 57 %的 D IC 患者其纖維蛋白原水平 可能正常 。 為提供診斷線索連續(xù)測(cè)定纖維蛋白原更為有用 。,ISTH DIC 積分系統(tǒng) ：,難以區(qū)分的疾病--TTP,血栓性血小板減少性紫癜： 血栓性血小板減少性紫癜(TTP)1925年首先報(bào)道此病，是一種微血管血栓-出血綜合征，90％病人發(fā)病年齡為30～40歲(

8、男女比為3：1)，兒童占10％，如不及時(shí)有效治療，病死率達(dá)90％以上，TTP緩解后復(fù)發(fā)率為30％～60%。,,遺傳性 先天性TTP（2%~3%）: 遺傳性vWF-CP基 因缺乏TTP 特發(fā)性TTP（大多數(shù)）：無病因可尋。

9、 獲得性 繼發(fā)性TTP：如感染、藥物、腫瘤、造血干細(xì)胞移 植與妊 娠等。 繼發(fā)性和獲得性TTP主要是由于機(jī)體產(chǎn)生抗vWF-CP的抗體，抑制了vWF-CP活性。,,,血小板減少性出血微血管性溶血性貧血（MAHA）復(fù)雜多變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腎臟損害發(fā)熱,

10、經(jīng)典五聯(lián)征:,TTP,五聯(lián)征(20%~40%)三聯(lián)征(血小板減少性出血、微血管病性溶血性貧血及神經(jīng)精神癥狀) (60%~80%),TTP,,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)多樣，包括頭痛、舉止異常、一過性腦缺血發(fā)作（TIAs）、癲癇和昏迷?；杳缘某霈F(xiàn)提示預(yù)后不良。其他癥狀還有胃腸缺血（表現(xiàn)為腹痛），漿液性視網(wǎng)膜剝離也認(rèn)為與TTP有關(guān)。然而約有35% TTP患者不出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或體征 。,TTP診斷標(biāo)準(zhǔn):,張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》一書中根據(jù)中

11、國外有關(guān)文獻(xiàn)擬訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下主要診斷依據(jù)： (1)微血管病性溶血性貧血： 　?、儇氀酁檎?xì)胞正色素性中、重度貧血。 　?、谖⒀懿⌒匀苎?。 　　A.黃疸，深色尿，尿膽紅素陰性，偶有高血紅蛋白血癥，高血紅蛋白尿癥與含鐵血黃素尿癥。 　　B.血片中破碎紅細(xì)胞＞2%，偶見有核紅細(xì)胞。 　　C.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。 　　D.骨髓紅系高度增生,粒/紅比下降。 　　E.高膽紅血素血癥，以間接膽紅素為主。 　　F.血漿結(jié)合珠

12、蛋白(haptoglobin)、血紅素結(jié)合蛋白(hemopexin)減少，乳酸脫氫酶升高。,TTP診斷標(biāo)準(zhǔn),(2)血小板減少與出血傾向： 　?、傺“逵?jì)數(shù)常明顯降低，血片中可見巨大血小板。 　　②皮膚和(或)其他部位出血。 　?、酃撬柚芯藓思?xì)胞數(shù)正?；蛟龆?，可伴成熟障礙。 　　④血小板壽命縮短。,TTP診斷標(biāo)準(zhǔn),(3)神經(jīng)精神異常：可出現(xiàn)頭痛 性格改變，精神錯(cuò)亂，神志異常，語言、感覺與運(yùn)動(dòng)障礙、抽搐，木僵，陽性病理反射等，且常有

13、一過性、反復(fù)性、多樣性與多變性特征。 　　以上3項(xiàng)同時(shí)存在稱為三聯(lián)征。 　　(4)腎臟損害：表現(xiàn)為實(shí)驗(yàn)室檢查異常，如蛋白尿，尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞與管型、血尿素氮、肌酐升高等，嚴(yán)重者可見腎病綜合征或腎功能衰竭。 　　(5)發(fā)熱：多為低、中度。,鑒別診斷,DIC治療：,D IC 治療關(guān)鍵是對(duì)潛在疾患進(jìn)行特殊和強(qiáng)有力的治療 ?。?！,治療方面—輸血：,對(duì)于DIC患者，血小板或血漿成分的輸注不應(yīng)該主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，一般而言應(yīng)該給有活動(dòng)性

14、出血的患者儲(chǔ)備。(Ⅳ級(jí)，C級(jí))對(duì)于DIC患者，有活動(dòng)性出血，或者存在出血的高風(fēng)險(xiǎn)(比如：術(shù)后患者或接受有創(chuàng)性診療的患者)，和血小板計(jì)數(shù)低于50×109／L，應(yīng)該考慮血小板輸注。(Ⅳ級(jí)，C級(jí))對(duì)于無出血的DIC患者，不主張進(jìn)行預(yù)防性的血小板輸注，除非患者存在出血的高風(fēng)險(xiǎn)。(Ⅳ級(jí)，C級(jí))對(duì)于有出血的DIC患者，凝血酶原時(shí)間(PT)和部分活化凝血酶原酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)，可給予新鮮冷凍血漿。輸注指征不應(yīng)單純依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

15、，應(yīng)考慮到患者是否存在活動(dòng)性出血和需要接受有創(chuàng)性診療。并沒有證據(jù)證實(shí)輸注血漿會(huì)導(dǎo)致凝血活化。(Ⅳ級(jí)，C級(jí)),治療方面—凝血因子濃縮物；纖維蛋白原濃縮物,如果因限制液體人量而無法給出血的患者輸注新鮮冷凍血漿時(shí)，可考慮用凝血因子濃縮物比如凝血酶原復(fù)合物濃縮劑。DIC是全部凝血因子的缺乏，而凝血酶原復(fù)合物濃縮劑僅包含部分凝血因子，因此該制劑僅能部分糾正凝血因子缺失。(IV級(jí)，C級(jí))新鮮冷凍血漿替代治療若無法糾正嚴(yán)重的低纖維蛋白癥血癥(&l

16、t;1 g／l)，可考慮使用纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀。(IV級(jí)，C級(jí)),治療方面—肝素：,對(duì)于血栓形成占優(yōu)勢(shì)的DIC患者，如動(dòng)靜脈血栓栓塞，肢端局部缺血或血管皮膚梗塞導(dǎo)致重型暴發(fā)性紫癜，可以考慮使用治療劑量的肝素。這些患者若同時(shí)存在出血的高風(fēng)險(xiǎn)，可連續(xù)輸注普通肝素，因?yàn)槠胀ǜ嗡匕胨テ诙糖揖哂锌赡嫘?。使用劑量根?jù)體重調(diào)整(eg 10 u·kg-1·hr-1)，而不需要監(jiān)測(cè)APTT值延長(zhǎng)至正常對(duì)照的1．5～2．5倍，與監(jiān)

17、測(cè)APTT相比觀察出血體征更為重要。(Ⅳ級(jí)，C級(jí))對(duì)于危重非出血DIC患者，推薦使用預(yù)防劑量的肝素或低分子量肝素預(yù)防靜脈血栓栓塞。(I b級(jí)，A級(jí)),治療方面：重組人活化蛋白C,有嚴(yán)重?cái)⊙Y的DIC患者，可用重組人活化蛋白C進(jìn)行治療(連續(xù)輸注，24 ug／kg，共4天)(I b級(jí)，A級(jí))有出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，不能使用重組人活化蛋白C。目前該藥品說明書中指出，這種制劑禁止用于血小板計(jì)數(shù)低于30×109／L的情況。在進(jìn)行有創(chuàng)性診

18、療操作前，重組人活化蛋白C應(yīng)暫停給藥(清除半衰期大約為20鐘)，在操作結(jié)束后數(shù)小時(shí)可再次使用，具體時(shí)間根據(jù)臨床情況進(jìn)行調(diào)整。(IV級(jí)，C級(jí)),治療方面,沒有前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)，抗凝血酶對(duì)DIC患者及未使用肝素治療的DIC患者臨床結(jié)局有益處。因此不推薦使用抗凝血酶酶(AT)。(I b級(jí)，A級(jí))一般而言，DIC患者不推薦使用抗纖溶治療。(IV級(jí)，C級(jí))DIC患者若以原發(fā)性纖溶亢進(jìn)占主導(dǎo)地位，合并有嚴(yán)重出血的，可以用賴氨酸同型物

19、如氨甲環(huán)酸治療(1g／8h)。(IV級(jí)，C級(jí)),31,輸血,適應(yīng)證：DIC患者血小板和凝血因子的補(bǔ)充。①新鮮全血：可提供血小板和去除組織因子、鈣離子以外的全部凝血因子。②新鮮血漿：新鮮血漿所含血小板和凝血因子與新鮮全血相似，并可減少輸入液體總量、避免紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生膜磷脂等促凝因子進(jìn)入患者體內(nèi)，是DIC患者較理想的凝血因子和血小板的補(bǔ)充制劑。③血小板懸液：每4 0 0m l 新鮮全血所分離出的血小板為一個(gè)單位血小板需要在22