病理生理學(xué)-第9章 應(yīng)激

1、第九章 應(yīng) 激,Stress,溫州醫(yī)學(xué)院病理生理教研室 汪 洋,,,,,應(yīng)激是指機(jī)體在受到內(nèi)外環(huán)境因素及社會(huì)心理因素刺激時(shí)所出現(xiàn)的全身性的非特異性適應(yīng)反應(yīng)。,概 述,應(yīng)激原(Stressor) 應(yīng)激原是指引起應(yīng)激反應(yīng)的各種刺激因素。,外環(huán)境因素,內(nèi)環(huán)境因素,心理、社會(huì)因素,溫度劇變、射線、噪聲、低氧、創(chuàng)傷、化學(xué)毒物、微生物等,血液成分改變、休克、器官功能障礙、酸堿紊亂等,緊張的工作、不良人際關(guān)系

2、、不良情緒等,乏力、失眠、易疲勞，無食欲,心悸、易激怒，情緒失控,抵抗力差，經(jīng)常性感冒，便秘,亞健康,,,,,手術(shù),燒傷,感染,缺氧,強(qiáng)光,噪音,,與刺激因素性質(zhì)無直接關(guān)系,,一定強(qiáng)度,如果應(yīng)激有利于機(jī)體在緊急狀態(tài)下的戰(zhàn)斗或逃避（Fight or flight），稱為良性應(yīng)激（Eustress）。 如果應(yīng)激原過于強(qiáng)烈，可以引起病理變化，甚至死亡。稱為劣性應(yīng)激（Distress）。,應(yīng)激意義（Signific

3、ance of stress）,主要意義：抗損傷。,應(yīng)激的意義,抗損傷： fight or flight,應(yīng)激作用的特點(diǎn),1、泛化性及非特異性： 不同的刺激可以引起相同的反應(yīng),2、非均衡性： 相同的刺激在不同的個(gè)體未必都導(dǎo)致類似的反應(yīng) 同樣的刺激作用于同一個(gè)體在不同的時(shí)間未必都 引起相似的反應(yīng),,,研究歷程：,20世紀(jì)20-30年代整體描述水平,60-70年代細(xì)胞分子水平

4、,近20年來,Cannon為代表交感素,Selye為代表腎上腺皮質(zhì)分泌，GAS,CRP,HSP,基因水平,20世紀(jì)40年代整體描述水平,,,概 述,1,,,應(yīng)激的全身性反應(yīng),2,,,細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng),3,,,應(yīng)激與疾病,5,,,應(yīng)激時(shí)機(jī)體的代謝和功能變化,4,,,病理性應(yīng)激防治的病生基礎(chǔ),6,,,,第二節(jié) 應(yīng)激的全身性反應(yīng),,神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)全身適應(yīng)綜合征,,,,,,,神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)軸（LC-NE）興

5、奮,兒茶酚胺分泌↑,下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸 （HPA）強(qiáng)烈興奮,糖皮質(zhì)激素分泌↑,一、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)與全身適應(yīng)綜合征,,,,,1. LC-NE結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)（中樞整合和調(diào)控作用）,,（一）藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)軸（LC-NE）,（1）中樞效應(yīng) 引起興奮、警覺及緊張、焦慮等情緒反應(yīng)。 應(yīng)激啟動(dòng)HPA軸的關(guān)鍵（藍(lán)斑上行纖維）。,（2）外周效應(yīng) 血漿兒茶酚氨類物質(zhì)濃度迅速增高。 （藍(lán)斑的下行纖維）,2. LC-

6、NE的基本效應(yīng),心血管系統(tǒng)：心率↑，心肌收縮力↑，心輸出量↑ 血液重新分布呼吸系統(tǒng)：支氣管擴(kuò)張，肺泡通氣量↑代謝變化：血糖↑脂肪動(dòng)員（胰島素↓胰高血糖素↑ ） 促進(jìn)其它激素的分泌：如ACTH、Epo等,兒茶酚胺分泌增加積極作用,,腎、胃腸缺血性損傷心血管應(yīng)激性損傷：高血壓，心肌缺血能量過度消耗、組織分解血粘稠度增加，血栓形成,交感神經(jīng)興奮過度的損傷性變化,,,,,,（二）下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HP

7、A),HPA軸基本效應(yīng),,,,,GC：正常人 25 – 37 mg/d 應(yīng)激 ? ? 外科手術(shù)后 ?100 mg/d 術(shù)后無并發(fā)癥 24h恢復(fù)正常 大面積燒傷 ?可達(dá)2-3個(gè)月 測(cè)定血漿皮質(zhì)醇濃度及尿中17-羥類固醇排出量 ——判斷應(yīng)激的強(qiáng)度和術(shù)后并發(fā)癥的存在,,蛋白質(zhì)分解過多，造成負(fù)氮平衡

8、抑制免疫功能，易并發(fā)感染抑制甲狀腺功能抑制性腺軸CRH抑制生長(zhǎng)激素分泌，生長(zhǎng)發(fā)育延緩CRH持續(xù)升高引起抑郁、異食癖、自殺傾向等,消極影響,下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA),積極作用,促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解和糖異生；升血糖允許作用穩(wěn)定溶酶體膜，減輕組織損傷抑制炎癥介質(zhì)的生成、誘導(dǎo)抗炎介質(zhì)產(chǎn)生,,,,,,,,,允許作用 (permissive effects),,兒茶酚胺,兒 茶 酚 胺胰高血糖素,代 謝 反 應(yīng),心血管反應(yīng),

9、,,,糖皮質(zhì)激素,,β-內(nèi)啡肽↑ （腺垂體合成 ） 控制應(yīng)激反應(yīng)、鎮(zhèn)痛，興奮愉快感,胰高血糖素↑胰島素↓ 升血糖，滿足應(yīng)激時(shí)能量需求,（三）其他激素,醛固酮、抗利尿激素↑ 尿量減少，利于應(yīng)激時(shí)血容量的維持,1.概念 應(yīng)激原持續(xù)作用于機(jī)體，應(yīng)激表現(xiàn)為動(dòng)態(tài)的連續(xù)過程，并最終導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂和疾病

10、。被稱為全身適應(yīng)綜合征。 腎上腺是一個(gè)關(guān)鍵器官2.分期,（四）全身適應(yīng)綜合征(general adaptation syndrome,GAS),,alarm stage,警覺期Alarm stage,反應(yīng)出現(xiàn)迅速，持續(xù)時(shí)間短以交感?腎上腺髓質(zhì)興奮為主,機(jī)體處于“臨戰(zhàn)狀態(tài)”，是防御機(jī)制的快速動(dòng)員期,,,,全身適應(yīng)綜合征,二、急性期反應(yīng),【Acute phase response】 感染、燒傷、大

11、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激原誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生的快速防御反應(yīng)，如體溫升高，血糖升高，分解代謝加強(qiáng)，負(fù)氮平衡及血漿中某些蛋白質(zhì)濃度的迅速變化等。,【Acute phase protein】 急性期反應(yīng)時(shí)血漿中某些蛋白質(zhì)濃度迅速升高，稱為APP。,APP的主要構(gòu)成及來源：,構(gòu)成:50%：銅藍(lán)蛋白，補(bǔ)體C3，補(bǔ)體C41000倍：C反應(yīng)蛋白，血清淀粉樣A蛋白,來源 主要由肝細(xì)胞合成，少量在單核吞噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)

12、生。,,APP生物學(xué)功能（Function of APP）,抑制蛋白酶，避免組織的過度損傷 清除異物和壞死組織，抗感染、抗損傷 抑制自由基產(chǎn)生 其他：促損傷細(xì)胞修復(fù)等。,,第三節(jié) 細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng),一、HSP的概念與分類,【HSP定義】 細(xì)胞在多種應(yīng)激原特別是高溫環(huán)境誘導(dǎo)下所生成的一組蛋白質(zhì)，稱為熱休克蛋白（heat shock protein,HSP）,,【HSP分類】,分HSP110、HSP90、HSP70、HSP

13、60、小分子 HSP、HSP10、泛素等,二、HSP的功能,■結(jié)構(gòu)性HSP 為細(xì)胞的結(jié)構(gòu)蛋白,正常時(shí)即存在于細(xì)胞內(nèi)，幫助新生的蛋白 質(zhì)進(jìn)行正確的折疊、移位、降解，稱為“分子伴娘” （Molecular chaperone）。,■誘生性HSP 由各種應(yīng)激原誘導(dǎo)生成，參與受損蛋白質(zhì)的修復(fù)或

14、移 除，保護(hù)細(xì)胞免受嚴(yán)重?fù)p傷，加速修復(fù)；無法修復(fù)的將 其降解。,第四節(jié) 應(yīng)激時(shí)機(jī)體的代謝和功能變化,一、代謝變化,特點(diǎn)：分解↑，合成↓，代謝率明顯↑ 機(jī)制：CA、GC、胰高血糖素↑ 、胰島素↓ 及某些炎癥介質(zhì)的作用,應(yīng)激原,,,,,交感－腎上腺髓質(zhì),下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì),,,胰島素↓,促糖異生,促蛋白分解,兒茶酚胺↑,糖皮質(zhì)激素,,,,,,,,,胰高血糖素↑,生長(zhǎng)激素↑,糖原分解↑,

15、葡萄糖利用↓,脂肪分解↑,,,,,,,,,,負(fù)氮平衡,,應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性糖尿,血漿脂肪酸及酮體↑,,,,,,應(yīng)激時(shí)糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝變化,二、功能變化,中樞神經(jīng)系統(tǒng),,,啟動(dòng),促進(jìn),心血管系統(tǒng),消化系統(tǒng),免疫系統(tǒng),血液系統(tǒng),急性應(yīng)激 外周血象改變,,有利：抗感染、抗損傷、抗出血不利：促進(jìn)血栓、DIC發(fā)生,泌尿生殖系統(tǒng),尿少、尿比重↑、尿鈉濃度↓：交感興奮、 RAS激活 ? 入球小動(dòng)脈收縮 ? GFR下降 ADH

16、、ADS↑? 水、鈉重吸收↑,生殖系統(tǒng)：月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，哺乳期乳汁分泌↓,,WBC、Plt數(shù)目↑，血液凝固性、黏度↑，血沉↑,,,應(yīng) 激,,,軀體疾病,,心理、精神障礙,悲傷的白領(lǐng),第五節(jié) 應(yīng)激與疾病,應(yīng)激性疾?。簯?yīng)激起主要致病作用 應(yīng)激相關(guān)疾?。╯tress related diseases） 應(yīng)激在其發(fā)生發(fā)展中是一個(gè)重要的原因或誘因,應(yīng)激性潰瘍,原發(fā)性高血壓,支氣管哮喘,緊張性頭痛,冠狀動(dòng)

17、脈粥樣硬化,潰瘍性結(jié)腸炎,第五節(jié) 應(yīng)激與疾病,一、應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer）,1．概念 指患者在遭受各類重傷及大手術(shù)、重病或其它應(yīng)激情況下，出現(xiàn)胃、十二指腸粘膜的急性病變。（發(fā)病率75%～100%）表現(xiàn)為粘膜糜爛、淺表潰瘍、滲血等，少數(shù)潰瘍可發(fā)生穿孔。,胃腔內(nèi)H+向粘膜內(nèi)反向彌散,（3）其他：酸中毒 膽汁反流 OFR損傷粘膜,2.發(fā)病機(jī)制,（1）胃黏膜缺血（

18、應(yīng)激性潰瘍形成的最基本的條件),（2）GC作用：黏液↓，蛋白質(zhì)↓,,,交感-腎上腺髓質(zhì) （+） 胃和十二指腸黏膜小血管收縮 黏膜缺血 黏膜細(xì)胞產(chǎn)生碳酸氫鹽和黏液↓ 黏膜細(xì)胞再生能力↓胃黏膜屏障破壞 細(xì)胞間緊密連接損傷胃腔內(nèi)H+進(jìn)入黏膜內(nèi)

19、 不能將H+及時(shí)運(yùn)走 H+在黏膜內(nèi)積聚 應(yīng)激性潰瘍 黏膜缺損不易修復(fù) 《H+是主要的“損害性因素”,是形成應(yīng)激性潰瘍的必不可少的原因》,,,,,,,,,,,,,,,,,,二、心身疾病,以心理社會(huì)因

20、素為主要病因或誘因的一類軀體疾病稱為心身疾?。╬sychosomatic diseases），或稱心理生理障礙(psychophysiological disorders)。,三、應(yīng)激相關(guān)心理、精神障礙,1.急性心因性反應(yīng),急性心因性反應(yīng)（acute psychogenic reaction）是指在急劇而強(qiáng)烈的心理社會(huì)應(yīng)激原作用后，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)所引起的功能性精神障礙。,數(shù)天或一周內(nèi)緩解,三、應(yīng)激相關(guān)心理、精神障礙,2．延遲性心因性反

21、應(yīng)（delayed psychogenic reaction）,又稱創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，指受到嚴(yán)重而強(qiáng)烈的精神打擊（如經(jīng)歷恐怖場(chǎng)面、惡性交通事故、殘酷戰(zhàn)爭(zhēng)、兇殺場(chǎng)面等）而引起的延遲出現(xiàn)或長(zhǎng)期持續(xù)存在的精神障礙，一般在遭受打擊后數(shù)周至數(shù)月后發(fā)病。,在伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)之初，美國101空降師在科威特北部的營地遭人襲擊，事后調(diào)查是一名美軍中士投擲了3顆手榴彈，造成一名士兵炸死，另有15人受傷。在初期的進(jìn)攻受挫后，美英聯(lián)軍方面曾宣布伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)無限期延長(zhǎng)。得

22、知這一消息，很多美英士兵出現(xiàn)了異常情緒反應(yīng)。美軍“小鷹”號(hào)航母上甚至有一名士兵跳海自殺，不過后來獲救。據(jù)隨艦心理醫(yī)生透露，曾有多名士兵向他表露過想要自殺的想法。伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中的這兩件小事都反映了戰(zhàn)爭(zhēng)中越來越突顯的戰(zhàn)時(shí)心理應(yīng)激反應(yīng)的問題。有軍事專家預(yù)言，在今后的戰(zhàn)爭(zhēng)中，決定勝負(fù)的一個(gè)重要因素就是該部隊(duì)處理軍事應(yīng)激反應(yīng)方面的能力。,3．適應(yīng)障礙 適應(yīng)障礙（adjustment disorders）是由于長(zhǎng)期存在的心理應(yīng)激或困難處

23、境，加上患者本人脆弱的心理特點(diǎn)及人格缺陷而產(chǎn)生的以抑郁、焦慮、煩燥等情感障礙為主，伴有社會(huì)適應(yīng)不良，學(xué)習(xí)及工作能力下降，與周圍接觸減少等表現(xiàn)的一類精神障礙。 該類障礙通常發(fā)生在應(yīng)激事件或環(huán)境變化發(fā)生的一個(gè)月內(nèi)，病情持續(xù)時(shí)間一般不超過6個(gè)月。,三、應(yīng)激相關(guān)心理、精神障礙,第六節(jié) 防治應(yīng)激相關(guān)疾病的病理生理基礎(chǔ),消除應(yīng)激原，避免新的刺激糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用補(bǔ)充營養(yǎng)綜合治療：心理治療 抗抑郁藥等,