病理生理學(xué)dic

1、第九章 彌散性血管內(nèi)凝血Disseminated Intravascular Coagulation,概念,在某些病因作用下機體凝血系統(tǒng)被廣泛激活而引起的以凝血功能障礙為主要特征的復(fù)雜病理過程。,凝血系統(tǒng)激活 → 微血栓形成 高凝 血小板團塊 →凝血因子 低凝 血小板過度消耗

2、 纖溶亢進,,正常的機體凝血與抗凝血,一、血液凝固,因子XII 組織因子（因子III）,,,,,啟動凝血過程,啟動凝血過程,內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 外源性凝血系統(tǒng) 接觸帶負電荷物質(zhì) 組織損傷,一、血液凝固,二、抗凝系統(tǒng)體內(nèi)抗凝物質(zhì)：抗凝血酶Ⅲ、肝素、蛋白C 纖維蛋白降解系統(tǒng)：溶解纖維蛋白,三、纖維蛋白溶解,纖溶系統(tǒng)包括：,纖溶蛋白溶解酶原,纖溶酶,激活物,抑制

3、物,,血管激活物,組織激活物（尿激酶）,,,依賴XII激活（Ⅻa、Ⅺa、激肽釋放酶、Ⅱa ）,,三、纖維蛋白溶解,纖溶酶原 纖溶酶 纖維蛋白 纖維蛋白降解產(chǎn)物 纖維蛋白原,,,,激活物,第二節(jié) DIC的病因和發(fā)病機制,一、DIC的原因,嚴(yán)重感染 最常見惡性腫瘤（白血?。┙M織損傷產(chǎn)科疾病休克血液系統(tǒng)疾?。ㄈ苎┡K器功能障礙（肝、腎、肺

4、）其他意外事故和損傷（毒蛇咬傷、中暑、凍傷、溺水、 電擊傷等）,二、DIC的發(fā)病機制,,1.致病原因嚴(yán)重感染和內(nèi)毒素血癥強烈免疫反應(yīng)生成過量抗原-抗體復(fù)合物持續(xù)廣泛的組織缺血缺氧嚴(yán)重酸中毒，高熱等,（一） 廣泛血管內(nèi)皮細胞損傷,二、DIC的發(fā)病機制,（二）組織嚴(yán)重受損（腦、肺、胎盤、前列腺、肝脾、腎、腫瘤等） 啟動外源性凝血系統(tǒng),↓ 釋放大量組織因子（凝血因子III）

5、 ↓,二、DIC的發(fā)病機制,（三）血細胞受損,RBC破壞,異型輸血、瘧疾,,,膜大量磷脂釋出ADP抗原-抗體復(fù)合物,內(nèi)毒素、白血病等,,中性粒、單核細胞激活/破壞,,凝血因子Ⅲ氧自由基,內(nèi)毒素、Ag-Ab復(fù)合物、血管內(nèi)皮細胞損傷,,血小板激活,,血小板黏附、聚集、釋放,血小板釋放：,1.ADP、TXA2、5-HT、兒茶酚胺,2. PF（抗纖溶蛋白因子）：,PF2,,纖維蛋白原,纖維蛋白,,PF4：中和肝素,

6、PF3：提供催化表面，凝血酶原 凝血酶,,β2微血栓球蛋白：促凝作用,二、DIC的發(fā)病機制,（四）其它促凝物質(zhì)的作用 帶負電顆粒（內(nèi)毒素、產(chǎn)科意外、癌細胞、脂肪顆粒等） 急性胰腺炎 蛇毒、蜂毒,三、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素,（一）單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損： “封閉”狀態(tài): 凝血物質(zhì)血液中過多、嚴(yán)重感染性疾?。ǘ└喂δ車?yán)重障礙,（二）肝功能嚴(yán)重障礙,釋放

7、凝血因子Ⅲ,,,合成抗凝物質(zhì)↓,,清除活化凝血因子↓,,酸中毒,,損傷病因（病毒、藥物、Ag-Ab復(fù)合物等）,,激活凝血因子,,,,,枯否細胞,實質(zhì)細胞,（三）血液高凝狀態(tài) 妊娠、應(yīng)激、酸中毒（四）微循環(huán)障礙 血流緩慢、缺氧、酸中毒、有效血容量↓（五）其它 纖溶抑制劑、

8、 α受體興奮劑,1、為什么內(nèi)毒素休克患者易發(fā)生DIC？（或嚴(yán)重感染→DIC？）,原因：①內(nèi)毒素/菌體→血管內(nèi)皮細胞損傷②血細胞大量破壞：中性粒損傷→組織因子③內(nèi)毒素、菌體→異物顆?！砻娼佑|激活Ⅻ④內(nèi)毒素損傷血小板，血小板發(fā)生黏附、聚集、釋放誘因：④內(nèi)毒素→單核-吞噬系統(tǒng)功能封閉⑤內(nèi)毒素→激活交感→兒茶酚胺分泌↑→微循環(huán)障礙,第三節(jié) DIC的發(fā)展過程(分期） 及分型,一、

9、DIC的分期,（一）高凝期 凝血功能被啟動 纖溶系統(tǒng)活性較弱 →微循環(huán)廣泛的微血栓形成,一、DIC的分期,（一）高凝期 如何發(fā)現(xiàn)？,原因+誘因 抽血時出現(xiàn)血液凝固 凝血時間縮短 血小板黏附性↑,一、DIC的分期,（二）消耗性低凝期

10、 凝血因子、血小板大量消耗 →出血傾向,一、DIC的分期,（二）消耗性低凝期(持續(xù)時間長） 表現(xiàn)：廣泛出血+微循環(huán)障礙,血小板計數(shù)：低 凝血酶原時間：延長 血漿纖維蛋白原含量：↓ 出血和凝血時間：延長,一、DIC的分期,（三）繼發(fā)性纖溶亢進期 血液凝固性降低 纖溶活性加強

11、 →出血十分明顯,纖溶酶原,,纖溶酶,Ⅱa,,Ⅻa、 Ⅻf,激肽釋放酶原,,,激肽釋放酶,,組織 損傷,,纖溶酶原活化素,,纖維蛋白原,,,纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP） （X、Y、D、E等碎片）,,抗凝,檢查指標(biāo)： 血小板計數(shù)：低 凝血酶原時間：延長 血漿纖維蛋白原含量：↓ 纖溶指標(biāo)：血漿魚精蛋白付凝

12、 實驗（3P實驗）（+）,表現(xiàn)：出血傾向更為嚴(yán)重,二、DIC的分型,（一）急性型（二）亞急性型（三）慢性型,第四節(jié) DIC時的功能代謝變化及臨床表現(xiàn),一、出血-最突出的臨床表現(xiàn),1 發(fā)生率＞85% 2 特點：①突然自發(fā)地出現(xiàn)多部位出 血，其原因難以用原發(fā)病解釋 ②一般止血藥物無效，須用纖溶

13、 抑制劑,（一）凝血物質(zhì)大量消耗（主要原因） 廣泛的微血栓形成→各種凝血因子和血小板消耗性減少→血液凝固性↓,（二）纖溶系統(tǒng)激活與FDP的作用,,纖溶酶水解凝血因子,,,溶解微血栓→易出血,水解纖維蛋白→FDP強大抗凝,FDP的抗凝作用,,X、Y、D碎片,,抑制纖維蛋白多聚體形成,Y、E碎片,,抑制凝血酶,,,大部分FDP,,抑制血小板黏附、聚集、釋放,,a、b、c碎片,,激活組胺、激肽血管擴張、通透性↑,（三）微血管壁

14、通透性增加 原發(fā)：DIC原因如：缺氧、酸中毒 繼發(fā)：FDP碎片,二、低血壓或休克（早期臨床表現(xiàn)）,,1、發(fā)生率：33~35%2、特點：多突然發(fā)生 常伴有出血傾向 常早期出現(xiàn)臟器功能衰竭 休克頑固，常規(guī)治療效果差,微血栓 形成,,阻塞微循環(huán)→回心血量↓,,消耗凝血因子→出血→有效血容量↓,

15、,心肌損傷→心肌收縮力↓,,,心輸出量↓　　　↓ 組織血供↓ ↓ 休克,凝血因子纖溶系統(tǒng)激活,,激肽系統(tǒng) （激肽） 補體系統(tǒng) C3a、C5a,,外周阻力↓有效循環(huán)血量不足,,三、器官功能障礙,1、栓塞來源：局部形成或來自他處 2、阻塞后果：阻塞相應(yīng)部位微循環(huán)血流，嚴(yán) 重或持續(xù)過久→壞死性病變→臟器功能障礙,（1）淺表部位栓塞→多發(fā)性黏膜血栓性壞死,（2）深

16、部組織器官栓塞→臟器功能衰竭腎：最易受累 急性腎衰肺：急性呼吸衰竭胃腸黏膜：灶性潰瘍腦：精神障礙腎上腺皮質(zhì)出血、壞死：華-佛綜合征垂體壞死：席-漢氏綜合征,四、溶血性貧血,特點：RBC機械性損傷→微血管病 性溶血性貧血 外周血涂片檢查有形態(tài)特殊的RBC碎 片：如三角形、多角形、盔形等,機制： 微血栓沉積→RBC機械性破裂 微血管

17、通透性增大→RBC扭曲、變形、 碎裂 紅細胞脆性增加,微血管病 性溶血性貧血,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,治療原發(fā)病檢測凝血活性改善微循環(huán)糾正凝血功能紊亂