病理生理學(xué)應(yīng)激

1、應(yīng) 激,stress,什么是應(yīng)激?,主要內(nèi)容,,,概 述,1,,,應(yīng)激的全身性反應(yīng),2,,,細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng),3,,,應(yīng)激與疾病,5,,,應(yīng)激時(shí)機(jī)體的代謝和功能變化,4,,,病理性應(yīng)激防治的病生基礎(chǔ),6,1.應(yīng)激及基本特性,3.分類(lèi),2.應(yīng)激原,一、概述,1．應(yīng)激（Stress） 應(yīng)激是指機(jī)體在各種內(nèi)、外環(huán)境因素及社會(huì)心理因素刺激下所出現(xiàn)的全身性非特異性適應(yīng)性反應(yīng),也稱(chēng)為應(yīng)激反應(yīng)(stress response)。,基

2、本概念,2．應(yīng)激原(Stressor)：引起應(yīng)激反應(yīng)的各種刺激因素。,個(gè)體差異,,,3.基本特征,大同小異,4. 應(yīng)激的分類(lèi),根據(jù)應(yīng)激原性質(zhì): 軀體應(yīng)激：心律失常、高血壓、器官功能障礙等 心理應(yīng)激：心理、情緒、行為,根據(jù)對(duì)機(jī)體影響的性質(zhì)和程度不同: 良性應(yīng)激 （eustress）:不強(qiáng)烈，短, →抗損傷 劣性應(yīng)激 （distress）: 強(qiáng)烈，長(zhǎng)→抗損傷+損傷,生理性應(yīng)激,病理性應(yīng)激,第二節(jié) 應(yīng)激的全身性反應(yīng),一、神

3、經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)與全身適應(yīng)綜合征二、急性期反應(yīng),發(fā)展史,20世紀(jì)20年代 cannon Emergency reaction30-40年代 selyeGAS神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)60-70年代 放射免疫技術(shù)、放射配體結(jié)合法激素及受體80年代基因水平,Walter Cannon (1871-1945 ),Hans Selye(1907-1982),,,,,神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（LC-N

4、E）興奮,兒茶酚胺分泌↑,下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸 （HPA）強(qiáng)烈興奮,糖皮質(zhì)激素分泌↑,一、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)與全身適應(yīng)綜合征,1. 藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)軸（LC-NE）,基本結(jié)構(gòu) 藍(lán)斑（中樞位點(diǎn)） 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（下） 杏仁復(fù)合體、海馬、邊緣系統(tǒng)、新皮質(zhì)（上）,中樞效應(yīng)興奮、警覺(jué)、緊張、焦慮等情緒反應(yīng)啟動(dòng)HPA軸,外周效應(yīng)——兒茶酚胺合成釋放↑,2.HPA軸,,兒茶酚胺↑,下丘腦,中樞效應(yīng),外周效應(yīng),LC-NE軸對(duì)

5、機(jī)體的影響,積極作用HR↑收縮力↑CO↑ ，BP↑，改善組織供血（特別是骨骼?。┭髦胤植紨U(kuò)張支氣管，攝氧↑血糖↑，供能↑pt↑，粘附聚集↑，抗出血促進(jìn)其他激素分泌提高中樞興奮性,消極影響誘發(fā)心律失常，心肌缺血（梗死），應(yīng)激性高血壓腎、胃腸缺血性損傷能量物質(zhì)大量消耗血栓形成，DIC,,兒茶酚胺對(duì)激素分泌的作用,,,2. 下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA軸）,基本結(jié)構(gòu) 下丘腦的室旁核 （中樞位點(diǎn)） 腺垂體、腎

6、上腺皮質(zhì)（下） 杏仁復(fù)合體、海馬、邊緣系統(tǒng)、皮質(zhì)（上）,中樞效應(yīng)CRH↑ →興奮、愉快感CRH↑↑→抑郁、焦慮、厭食、學(xué)習(xí)記憶力↓,外周效應(yīng)GC↑,下丘腦,,,中樞效應(yīng),外周效應(yīng),蛋白質(zhì)分解過(guò)多，負(fù)氮平衡抑制組織再生抑制免疫功能造成激素抵抗，生長(zhǎng)發(fā)育延緩抑制性腺軸、抑制甲狀腺,消極影響,HPA軸對(duì)機(jī)體的影響,積極作用,促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解和糖異生、升血糖允許作用維持心血管系統(tǒng)對(duì)CA的反應(yīng)穩(wěn)定溶酶體膜，減輕組織損傷抑制

7、炎癥介質(zhì)、誘導(dǎo)抗炎介質(zhì)、減輕炎癥反應(yīng),,,,,,,,,受GC調(diào)控的炎癥介質(zhì),,3. 應(yīng)激時(shí)其它激素變化,,,4. 全身適應(yīng)綜合征 General adaptation syndrome, GAS,應(yīng)激原……神經(jīng)內(nèi)分泌改變……內(nèi)環(huán)境紊亂和疾病……GAS。,Hans Selye(1907-1982),警覺(jué)期Alarm stage,抵抗期Resistance stage,衰竭期Exhaustion stage,快速，持續(xù)時(shí)間短

8、以交感?腎上腺髓質(zhì)興奮為主,機(jī)體處于“臨戰(zhàn)狀態(tài)”保護(hù)防御機(jī)制的快速動(dòng)員期,交感?腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)逐漸減弱，GC分泌↑,再度出現(xiàn)警告反應(yīng)期的癥狀；GC分泌持續(xù)↑ ↑ ；出現(xiàn)明顯的內(nèi)環(huán)境紊亂。,機(jī)體的防御儲(chǔ)備能力逐漸被消耗,機(jī)體抵抗能力耗竭,,,,,,,全身適應(yīng)綜合征,二、急性期反應(yīng),【Acute phase response】,【負(fù)急性期反應(yīng)蛋白】,【Acute phase protein】 急性期反應(yīng)時(shí)血漿中某些蛋

9、白質(zhì)濃度迅速升高，稱(chēng)為AP。,少數(shù)蛋白在急性期反應(yīng)時(shí)減少，如白蛋白、前白蛋白、運(yùn)鐵蛋白等，稱(chēng)為負(fù)急性期反應(yīng)蛋白。,感染、炎癥或損傷等應(yīng)激原快速誘發(fā)產(chǎn)生，以防御為主的非特異性反應(yīng)，表現(xiàn)為體溫↑、血糖↑、分解代謝↑和血漿蛋白濃度變化等，這些反應(yīng)稱(chēng)之為急性期反應(yīng)（Acute phase response ） 。,Acute phase protein，APP,產(chǎn)生肝細(xì)胞，單核-巨噬細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及WBC種類(lèi)主要功能,,AP生

10、物學(xué)功能,抑制蛋白酶，避免組織的過(guò)度損傷 清除異物和壞死組織 抑制自由基產(chǎn)生 抗感染、抗損傷 結(jié)合運(yùn)輸功能,有利：,不利：,代謝紊亂、貧血、生成遲緩及惡病質(zhì),第三節(jié) 細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng),一、HSP的概念與分類(lèi),概念：細(xì)胞在應(yīng)激原特別是高溫誘導(dǎo)下所生成的一組蛋白質(zhì)。,,,特性：（1）誘導(dǎo)的非特異性（2）存在的廣泛性（3）結(jié)構(gòu)的保守性,1．功能與分類(lèi)（Function and classification ）

11、HSP：HSP110、HSP90、HSP70、HSP60和小分子HSP等。,■誘生性HSP 由各種應(yīng)激原誘導(dǎo)生成，參與受損蛋白質(zhì)的復(fù)性（修復(fù)或移除），保護(hù)細(xì)胞免受?chē)?yán)重?fù)p傷，加速修復(fù)。,■結(jié)構(gòu)性HSP 為細(xì)胞的結(jié)構(gòu)蛋白,正常時(shí)即存在于細(xì)胞內(nèi)，幫助新生的蛋白質(zhì)進(jìn)行正確的折疊、移位、降解，稱(chēng)為“Molecular chaperone”。,熱休克蛋白（Heat shock protein, HSP）,■提高細(xì)胞

12、對(duì)應(yīng)激原的耐受性,,,,,,與蛋白質(zhì)的疏水區(qū)結(jié)合,促使蛋白正確折疊 / 修復(fù) / 降解/移位,消耗ATP,,,2．HSP的基本結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系,了解,■熱應(yīng)激、低氧應(yīng)激、氧化應(yīng)激等,第四節(jié) 應(yīng)激時(shí)機(jī)體的代謝和功能變化,一、代謝變化,分解增加，合成減少，代謝率明顯升高 。,雙相效應(yīng)：提供能量；過(guò)度消耗,應(yīng)激原,,,,,交感－腎上腺髓質(zhì),下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì),,,胰島素↓,促糖異生,促蛋白分解,兒茶酚胺↑,糖皮質(zhì)激素,

13、,,,,,,,,胰高血糖素↑,生長(zhǎng)激素↑,糖原分解↑,葡萄糖利用↓,脂肪分解↑,,,,,,,,,,負(fù)氮平衡,,應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性糖尿,血漿脂肪酸及酮體↑,,,,,,應(yīng)激時(shí)糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝變化,2. CNS,應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控中心，引起應(yīng)激的心理情緒反應(yīng),■LC-NE軸：興奮、緊張、焦慮、恐懼及憤怒■ HPA軸：適度興奮有助于維持良好的學(xué)習(xí)能力和良好的情緒。過(guò)度興奮或不足可引起CNS功能障礙，出現(xiàn)抑郁、厭食，甚至自殺傾向。,

14、3.心血管系統(tǒng),3.心血管系統(tǒng),雙相效應(yīng)：有益 有害,與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)相互調(diào)節(jié)急性—免疫功能增強(qiáng) 持續(xù)應(yīng)激 ■免疫功能抑制: GC和CA↑ ■自身免疫疾病,4. 免疫系統(tǒng),消化,雙相效應(yīng),GH,,,免疫細(xì)胞產(chǎn)生的神經(jīng)-內(nèi)分泌激素 免疫細(xì)胞 生成的激素 T- cell ACTH，內(nèi)啡肽，TSH，GH，催

15、乳素，IGF-1 B - cell ACTH，內(nèi)啡肽，GH， IGF-1巨噬細(xì)胞 ACTH，內(nèi)啡肽，GH， IGF-1，P物質(zhì)脾細(xì)胞 LH，F(xiàn)SH，CRH胸腺細(xì)胞 CRH，LHRH，AVP，催產(chǎn)素,,,,,5.消化系統(tǒng),6.血液系統(tǒng),,急性：WBC ↑ 、Pt ↑ ，血液凝固性↑ 、黏度↑ ，血沉↑,非特異性抗感染能力↑和凝血↑,促進(jìn)血栓形成和誘發(fā)DI

16、C,慢性：貧血,,雙相效應(yīng)：利弊,8.內(nèi)分泌、生殖系統(tǒng) ① 生長(zhǎng)發(fā)育緩慢 ② 性腺軸紊亂,7.泌尿系統(tǒng) 尿少，尿比重升高，水鈉排泄減少,第五節(jié) 應(yīng)激與疾病,應(yīng)激性疾?。河蓱?yīng)激直接引起的疾病應(yīng)激相關(guān)疾?。╯tress related diseases）：以應(yīng)激作為條件或誘因，在應(yīng)激狀態(tài)下加重或加速發(fā)展的疾病,應(yīng)激性潰瘍,原發(fā)性高血壓,支氣管哮喘,抑郁癥,應(yīng)激與疾病,不同的個(gè)體對(duì)相同

17、的應(yīng)激原表現(xiàn)出極大的差異軀體性疾病和心理精神障礙,一、應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer）P126,1．概念 在遭受各類(lèi)重傷及大手術(shù)、重病或其它應(yīng)激情況下，出現(xiàn)胃、十二指腸粘膜的急性病變。 發(fā)病率:75%～100%,2．臨床表現(xiàn)粘膜糜爛、淺表潰瘍、滲血、出血，少數(shù)潰瘍可發(fā)生穿孔。,① 胃腸黏膜缺血—屏障破壞② 胃腔內(nèi)H+向黏膜內(nèi)反向彌散—黏膜損害③ 其它：酸中毒、膽汁逆流,3.發(fā)生機(jī)制,

18、4. 特點(diǎn),二、心身疾病,以心理社會(huì)因素為主要病因或誘因的一類(lèi)軀體疾病稱(chēng)為心身疾?。╬sychosomatic diseases），或稱(chēng)心理生理障礙(psychophysiological disorders)。,常見(jiàn)的心身疾病,高 血 壓,高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)紊亂 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，外周阻力↑ RAAS激活，AngⅡ、醛固酮的升壓作用 外周阻力↑增加血管壁對(duì)CA的敏感性等 收縮靜脈，回心血量↑ 交感縮血管中樞的緊張性活動(dòng)↑

19、鈉水潴留↑ ADH 應(yīng)激引起遺傳易感性的激活,心肌損傷-冠心病（應(yīng)激性心肌?。?CA↑，心率↑，心肌耗氧量↑，心肌缺氧CA激活β受體, 細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，導(dǎo)致肌原纖維過(guò)度收縮、斷裂CA自身氧化，產(chǎn)生大量的氧自由基，脂質(zhì)過(guò)氧化損傷CA促進(jìn)血小板積聚，影響心肌微循環(huán)，缺血缺氧加重,心律失常-心性猝死,心性猝死是指由于心血管疾病而發(fā)生突然的死亡。主要的發(fā)病機(jī)制：心律失常特別是心室顫動(dòng)應(yīng)激是心性猝死重要的誘發(fā)因素,動(dòng)脈粥樣硬化

20、及冠心病,血壓↑血脂↑血糖↑,三、應(yīng)激相關(guān)心理、精神障礙,1.急性心因性反應(yīng)（acute psychogenic reaction）,2．延遲性心因性反應(yīng)（delayed psychogenic reaction）--創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）,3.適應(yīng)障礙（adjustment disorders）,第六節(jié) 防治應(yīng)激相關(guān)疾病的病理生理基礎(chǔ),消除應(yīng)激原糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

21、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)綜合治療,case,男，56歲，因性情急躁，與人發(fā)生口角，隨即昏迷倒地，急診入院，診斷為“腦溢血”，開(kāi)顱手術(shù)后獲救。術(shù)后6天病人大口嘔血，經(jīng)纖維胃鏡檢查，其胃粘膜有充血、水腫、糜爛及淺潰瘍。即予止血、輸血等治療后病人得以脫險(xiǎn)。病人否認(rèn)有任何胃疾病史。分析：（1）該病人發(fā)生了何種應(yīng)激狀態(tài)？造成此種狀態(tài)的原因是什么？其應(yīng)激原屬于哪種類(lèi)型？（2）該病人發(fā)生了何種應(yīng)激性疾??？診斷依據(jù)有哪些？發(fā)生機(jī)制是什么？,復(fù) 習(xí),