敗血癥的抗感染治療原則與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1、血源性性感染的抗感染藥物治療原則與藥學(xué)監(jiān)護(hù),杜麗芬,血行性感染的抗菌治療,病原學(xué)變遷診斷和預(yù)后,發(fā)病及誘發(fā)因素抗菌藥物的選用,,菌血癥（bacteremia）細(xì)菌短暫入血，無毒血癥毒血癥（toxemia）細(xì)菌毒素所致，全身癥狀敗血癥（septicemia）細(xì)菌入血大量繁殖，毒血癥表現(xiàn)膿毒血癥（pyemia）敗血癥伴多發(fā)膿腫，病程較長者敗血癥和菌血癥均稱之為血流感染,,敗血癥屬全身性嚴(yán)重感染近年來院內(nèi)獲得者增多，院外

2、減少院內(nèi)敗血癥病原常呈多重耐藥，病死率高及早診斷及針對(duì)病原治療極為重要,抗菌藥物的正確選用需綜合考慮下列因素,可能的病原菌細(xì)菌耐藥性的變遷誘發(fā)因素原發(fā)病灶和原發(fā)疾病感染發(fā)生的場所,病原學(xué),細(xì)菌 需氧菌 90%± 厭氧菌 5-7% 真菌 1-2%院內(nèi)外感染病原不同,敗血癥病原菌（占總數(shù)%）,,院內(nèi)感染病原菌 金葡菌、CNS 大腸

3、 肺桿 其它腸桿菌 綠膿等假單胞 腸球 不動(dòng)桿菌 黃單胞菌（Xanthomonas） 黃桿菌屬(Flavobacterium spp.) 脆弱類桿菌 白念珠菌等真菌,院外感染病原菌 肺炎球菌等 大腸 金葡、表葡 草綠鏈 沙門菌屬 流感桿菌 腸球菌屬 厭氧菌 真菌（較院內(nèi)明顯少見）,病原菌變遷,八十年代中、后期以來葡萄球菌敗血癥增多（金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌）近年

4、來腸球菌感染增多真菌敗血癥增多，90年代院內(nèi)感染占第4位，為80年代的2-4倍,入侵途徑,病原菌與年齡、性別關(guān)系,發(fā)病及誘因（1）,發(fā)病處所：院內(nèi)、院外病原菌不同 院內(nèi) 不同科、病室不同 病室內(nèi)流行菌株因時(shí)而異免疫功能缺陷：常見粒細(xì)胞減少或缺乏癥 Wbc<500/mm3以下史，敗血癥發(fā)病明顯? 急性白血病化療后

5、、骨髓移植術(shù)后、惡性腫瘤化療后各種大手術(shù)開展（心血管等）、腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素應(yīng)用燒傷創(chuàng)面、氣管插管、切開、靜脈導(dǎo)管、肝硬化、糖尿病等,發(fā)病及誘因（2）,靜脈導(dǎo)管留置——院內(nèi)耐藥葡萄球菌感染重要因素（MRSA、MRSE）導(dǎo)尿管留置——大腸桿菌、綠膿桿菌敗血癥輔助呼吸器應(yīng)用——不動(dòng)桿菌、沙雷菌屬等G-b靜脈輸液等腎上腺皮質(zhì)激素——真菌敗血癥廣譜抗生素,診斷,臨床毒血癥表現(xiàn)——畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱及毒血癥狀誘因或原發(fā)灶的存

6、在可輔助診斷病原菌種類需血培養(yǎng)證實(shí)：二次血培養(yǎng)同一細(xì)菌，或血與其它痰、膿液等為同一細(xì)菌時(shí)為致病菌盡早留取血標(biāo)本、投予抗菌藥前即應(yīng)留取，連續(xù)3次，每次至少10ml（不〉30ml），間隔1h 疑有厭氧菌、真菌時(shí)送特殊有關(guān)培養(yǎng),診斷,如菌血癥持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天以上且伴有畏寒、寒戰(zhàn)、 發(fā)熱體溫>38.C或<36.C, 并伴有下列情況之一者，有入侵門戶或遷徒病灶；有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；有皮疹出血點(diǎn)、肝、脾腫大

7、、血液中性細(xì)胞增多伴核 左移，且無其他原因可以解釋；收縮壓低于12Kpa(90mmHg)或較原收縮壓下降超過 5.3 Kpa(40mmHg)。一次和多次血培養(yǎng)結(jié)果病原菌陽性，即可診斷。若血 培養(yǎng)結(jié)果為常見皮膚正常菌群，如類白喉?xiàng)U菌、腸桿 菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌者，需不同時(shí) 間抽血，并有兩次或多次血培養(yǎng)陽性,預(yù)后,細(xì)菌種類：肺球、溶鏈病死率較低，腸球菌高（15-35%） 腸桿菌科（除大腸桿

8、菌外）較高、不動(dòng)桿菌、綠膿、其他假單胞、MRSA可達(dá)30-45%或更高的病死率 真菌40-67%復(fù)數(shù)菌高于單一細(xì)菌感染場所：院內(nèi)高于院外原發(fā)疾病嚴(yán)重者高原發(fā)灶不明者高已接受藥物治療過程中發(fā)病者病死率高,抗菌治療原則,盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療（留取血標(biāo)本后）根據(jù)細(xì)菌藥敏調(diào)整用藥盡量采用殺菌劑，必要時(shí)采用有效的藥物聯(lián)合血清殺菌滴度宜1：8以上，至少1：4治程初必須靜脈給藥，保證藥物吸收劑量大于一般治療量，療程宜較長，一般體溫

9、平后7-10日，有遷徙病灶者酌情延長,革蘭陰性桿菌敗血癥,多繼發(fā)于嚴(yán)重原發(fā)疾?。貉翰?、腫瘤、肝硬化等病情危重、多系院內(nèi)感染伴中毒性休克者25-40%菌株之間藥敏差異大，藥物選用個(gè)體化復(fù)數(shù)菌感染病例預(yù)后差部分病例伴DIC,革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重,大腸桿菌 慶大30%、氟喹諾酮類50%肺炎桿菌 氯霉素50-80%耐藥其他腸桿菌 氨芐、羧芐、慶大等30-50%或更高綠膿桿菌

10、 慶大霉素30-50%， 哌拉西林、第三代頭孢10-20%耐藥,大腸桿菌敗血癥,廣譜青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類第三代頭孢菌素及其他β–內(nèi)酰胺類可單獨(dú)應(yīng)用β–內(nèi)酰胺類+β–內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑氟喹諾酮類注射劑根據(jù)藥敏選用,肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌敗血癥,頭孢菌素類+氨基糖苷類第三代頭孢菌素及其它β–內(nèi)酰胺類可單用廣譜青霉素類+氨基糖苷類根據(jù)藥敏腸桿菌屬 氟喹

11、諾酮類注射劑+氨基糖苷類β–內(nèi)酰胺類+酶抑制劑合劑根據(jù)藥敏,綠膿桿菌等假單胞菌敗血癥,哌拉西林+阿米卡星等頭孢他啶或頭孢哌酮+阿米卡星等環(huán)丙沙星注射劑+阿米卡星等Timentin(替卡西林+克拉維酸)+阿米卡星等碳青霉烯類,革蘭陽性球菌敗血癥,葡萄球菌：苯唑西林、頭孢噻吩、頭孢唑啉、紅霉素、磷霉素、利福平、林可、克林霉素 可聯(lián)合氨基糖苷類（慶大、妥布、阿米卡星） MRSA或MRSE：萬古霉素、去甲萬古霉素腸

12、球菌：氨芐西林或青G（1000萬u/日）+氨基糖苷類 耐藥菌可聯(lián)合萬古霉素肺炎球菌：青G、頭孢菌素類、紅、林可、氯A、B組溶鏈：A組 青霉素G B組 青G+氨基糖苷類 新生兒多見,葡萄球菌敗血癥,金葡菌、表葡菌發(fā)病率在院內(nèi)感染中較前上升 占院內(nèi)敗血癥病原菌的19-

13、24%（金葡）和5-25%（表葡）50-60%自中心或周圍靜脈導(dǎo)管入侵耐藥性增長：對(duì)青G90-100%耐藥 MRSA、MRSE10-30%或更高，呈多重耐藥性 對(duì)苯唑西林、甲氧西林、頭孢菌素、紅、氯、慶大、林可等均耐藥，僅對(duì)萬古霉素呈高度敏感遷徙病灶多見，療程需長,經(jīng)驗(yàn)治療,廣譜青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類,厭氧菌敗血癥,脆弱類桿菌所致多見，臨床表現(xiàn)與需氧菌所致不易區(qū)別 及早送厭氧菌培養(yǎng)

14、、尋找病灶、引流、清除改變厭氧環(huán)境選用藥物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射劑）、頭孢西丁、亞胺培南混合感染者聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類或廣譜青霉素類 常與大腸桿菌混合感染,真菌性敗血癥,常繼發(fā)于嚴(yán)重原發(fā)病，免疫功能低下，臨床表現(xiàn)易為原發(fā)病所掩蓋，不宜早期診斷選用藥物：兩性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑注射劑、氟康唑注射劑,幾種特殊情況下敗血癥,嚴(yán)重?zé)齻髷⊙Y 病原菌自創(chuàng)面感染處入血 病原菌以金葡、綠膿、腸桿菌科、

15、真菌多見，?？啥N以上 按血培養(yǎng)病原菌或創(chuàng)面培養(yǎng)菌選用藥物新生兒敗血癥 入侵門戶多、免疫防御功能差，易發(fā)病 臨床表現(xiàn)不典型，可無發(fā)熱 病原菌以金葡、表葡、B組鏈、大腸為多見 注意選用藥物劑量及毒性大的氨基糖苷類藥物的應(yīng)用TDM免疫缺陷者敗血癥 病原菌以內(nèi)源性條件致病菌多見，或醫(yī)院 內(nèi)高度耐藥菌、葡球、G-b、真菌多見，選用相應(yīng)

16、藥物,感染性心內(nèi)膜炎,由細(xì)菌、真菌、立克次體和病毒等所致的心瓣膜、心內(nèi)膜炎癥，也包括動(dòng)脈內(nèi)膜炎 以細(xì)菌性最多見 急性、亞急性無嚴(yán)格界限（起病、病原菌、原發(fā)病、病程）,發(fā)病情況,風(fēng)濕熱、風(fēng)心發(fā)病率降低人工心瓣、心血管大手術(shù)開展增多 致修補(bǔ)瓣膜心內(nèi)膜炎增多、吸毒者增多 （Prosthetic Valve Endocarditis，簡稱PVE）總發(fā)病率與前相比略增高 繼發(fā)于風(fēng)心者25%

17、77; ，先心4-26% P.V.E 12-33%發(fā)病年齡略增高,病原,心臟基礎(chǔ)疾病或無明確誘因（自身瓣膜病變） 草綠色鏈球菌 血鏈球菌、變異鏈球菌 中間型鏈球菌、緩癥鏈球菌 腸球菌屬 糞腸球菌、牛鏈球菌 金葡菌、CNS 少見：肺球、淋球菌、G-b,瓣膜修補(bǔ)

18、術(shù)后心內(nèi)膜炎（PVE）,早期（術(shù)后〈2月） 表葡、金葡、G-b、真菌（念珠菌屬）后期（術(shù)后〉2月 ） 鏈球菌、腸球菌 葡萄球菌屬（少見） G-b（少見）靜脈注射毒品 沙雷菌屬、綠膿桿菌等假單胞菌屬 其他革蘭陰性桿菌 表葡菌、金葡菌 非念珠菌性真菌 復(fù)數(shù)菌,病原菌的變遷,鏈球菌：55-65%

19、 早年〉80% 草綠鏈45-50%（占鏈球菌總數(shù)的%） 腸球菌10-15%，中型鏈球菌25%± 葡萄球菌：金葡菌、表葡菌↑ ，與敗血癥↑ 有關(guān)革蘭陰性桿菌：7-10%，60年代1.7% PVE增多占20-30%，吸毒者中發(fā)病多 綠膿、沙門、大腸、嗜血桿菌屬等真菌：念珠菌屬、曲菌屬、PVE中多見，10-20%,發(fā)病和誘因,風(fēng)心、先心

20、、二尖瓣脫垂、動(dòng)脈硬化、冠心 心瓣膜修補(bǔ)術(shù)、其他心血管手術(shù)、操作檢查導(dǎo)致菌血癥者：齲齒拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、腸道手術(shù)等——草綠鏈、腸球菌屬靜注毒品（污染注射器）——革蘭陰性桿菌、葡萄球菌長期接受腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、細(xì)胞毒類、靜注毒品、心血管手術(shù)、器械操作、PVE——真菌〉60y老人及〈40y高齡婦女常有泌尿生殖系手術(shù)或損傷史——腸球菌老年、消化系惡性腫瘤患者——牛型鏈球菌,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為

21、,無其他原因可解釋的以下癥狀和體征中兩項(xiàng)，發(fā)熱，體溫>38。C；新出現(xiàn)的心臟雜音或雜音發(fā)生改變；栓塞性改變（動(dòng)脈、肺、顱內(nèi)、結(jié)膜等）皮膚異常表現(xiàn)（如淤點(diǎn)、淤斑等）；充血性心力衰竭；心臟傳導(dǎo)阻滯；并合并有下列情況之一，外科手術(shù)或組織病 理學(xué)發(fā)現(xiàn)心臟贅生物、或超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅 生物的依據(jù)。,病原學(xué)診斷,投予抗菌藥物前血培養(yǎng)3-4次，每次間隔1-2h，每次抽血量10-15ml（與培養(yǎng)液1：10混合）用藥后熱不

22、退，繼送血培養(yǎng),疑為PVE者加做真菌培養(yǎng)符合下述三條之一者心瓣膜或贅生物培養(yǎng)病原體陽性；兩次血培養(yǎng)獲感染性心內(nèi)膜炎常見的病原菌；心瓣膜革蘭染色發(fā)現(xiàn)病原體。,抗菌治療原則,目的殺滅心瓣膜、心內(nèi)膜及贅生物中細(xì)菌應(yīng)用殺菌劑，避免用抑菌劑根據(jù)藥敏選擇用藥聯(lián)合具有協(xié)同作用的抗菌藥劑量高于一般治療量療程4-6周，減少復(fù)發(fā)靜脈給藥血清殺菌滴度宜1：8或1：16以上,感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)驗(yàn)治療,自身瓣膜病變 草綠色鏈球菌首選：青G

23、+慶大或丁卡 過敏：頭孢噻吩、唑啉瓣膜修補(bǔ)術(shù)后心內(nèi)膜炎（PVE）：早期（術(shù)后〈2月）表葡、金葡、G-菌、真菌 去甲萬古與萬古靜脈注射毒品：沙雷菌、綠膿、金葡、真菌 哌拉西林+阿米卡星等 頭孢他啶或頭孢哌酮+阿米卡星等 頭孢噻吩、唑啉 氟康唑,鏈球菌心內(nèi)膜炎,草球菌：青G1000萬u-2000萬u/日分4-6次聯(lián)合慶大每日3mg/kg q12h 方案： 青G4周

24、 青G2周 青G4周 鏈2周 鏈2周 復(fù)發(fā)： 0或低 10% 1-5%不宜用青G者： 頭孢噻吩 1-2g q4-6h +氨基糖苷類 或頭孢唑林1g q4-6h +氨基糖苷類療效差或耐藥者、青霉素休克者 萬古霉素每日2g（成人），分2-4次靜滴 或去甲萬古霉素每日1.6g（成人），分2-4次

25、靜滴,腸球菌心內(nèi)膜炎,1、青霉素G + 鏈霉素 或氨芐西林 + 或慶大霉素 （12-16g/日，成人）2、青G過敏者 去甲萬古+氨基糖苷類 嚴(yán)密觀察耳、腎毒性療程宜長，至少4-6周或更長復(fù)發(fā)率高約12.5%，病死率高，贅生物常較大有效治療投予前病程〉3月者，病死率40%,葡萄球菌心內(nèi)膜炎,耐酶青霉素類：苯唑西林或氯唑西林

26、 （成人6-12g/日，分4次）第一代頭孢菌素：頭孢噻吩（6-8g/日）頭孢唑啉（4-6g/日）氨基糖苷類：鏈或慶大，與上一種聯(lián)合屬M(fèi)RSA或MRSE：去甲萬古+利福平，氨基糖苷類 ，磷霉素 去甲萬古與萬古其中之一或二聯(lián)合表葡菌心內(nèi)膜炎：同上,革蘭陰性桿菌心內(nèi)膜炎,廣譜青霉素類（哌拉西林、羧芐西林等） 頭孢菌素類（頭孢噻肟、唑肟、曲松） 氨基糖苷類（慶大、妥布、阿米卡星）廣譜青或頭孢類之

27、一聯(lián)合氨基糖苷類 綠膿桿菌感染時(shí)頭孢類為頭孢他啶和頭孢哌酮菌株間敏感差異大，需根據(jù)藥敏報(bào)告調(diào)整用藥,真菌性心內(nèi)膜炎,1、兩性霉素B 小劑量→每日0.5mg/kg或隔日 氟胞嘧啶 每日100-150mg/kg，分2次靜滴2、酮康唑 200mg，日2-4次（成人）3、咪康唑 800-1200mg/日靜滴（成人）4、氟康唑 在臨床積累經(jīng)驗(yàn)中部分病例需外科手術(shù)除去贅生物或更換心瓣