甲狀腺亢進(jìn)藥物治療和藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1、甲狀腺亢進(jìn)的藥物治療與藥學(xué)監(jiān)護(hù),南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院計(jì) 成,基本概念,甲狀腺激素碘化酪氨酸的衍化物甲狀腺素(thyroxin,T4)三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine, T3)正常分泌量甲狀腺素(T4):75µg三碘甲狀腺原氨酸( T3):25µg,甲狀腺激素的體內(nèi)合成,血液中的碘化物被甲狀腺細(xì)胞攝取在過(guò)氧化酶的作用下生成的活性碘與甲狀腺球蛋白(TG)上的酪氨酸殘基結(jié)合一碘

2、酪氨酸(MIT)二碘酪氨酸(DIT)MIT+ DIT生成T3； DIT+ DIT生成 T4TG在蛋白水解酶的作用下釋放T3、T4,,,,,甲狀腺激素的藥理作用,維持生長(zhǎng)發(fā)育分泌不足/過(guò)量都會(huì)引起疾病促進(jìn)代謝促進(jìn)物質(zhì)氧化、增加基礎(chǔ)代謝甲亢患者怕熱、多汗等神經(jīng)系統(tǒng)及心血管效應(yīng)甲狀腺激素可增加心臟對(duì)兒茶酚氨的敏感性神經(jīng)過(guò)敏、急躁、震顫、心率加快、心輸出增加,甲亢的治療方法與與特點(diǎn),治療方法藥物治療硫脲類(lèi)、碘及碘化物、

3、β受體阻斷藥放射治療手術(shù)治療特點(diǎn)藥物療法應(yīng)用廣，僅能獲得40～60％治愈率其余為創(chuàng)傷性措施，治愈率較高，缺點(diǎn)也多,抗甲狀腺藥物治療（antithyroid drugs, ATD）,藥物治療的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)療效較肯定不引起永久性甲減方便、經(jīng)濟(jì)、使用較安全缺點(diǎn)療程長(zhǎng)，一般需1.5～2年 ，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)數(shù)年停藥后復(fù)發(fā)率高 少數(shù)可伴發(fā)肝損害或粒細(xì)胞減少癥等,硫脲類(lèi)抗甲狀腺藥物,分類(lèi)硫氧嘧啶類(lèi)甲硫氧嘧啶（MTU）丙硫氧

4、嘧啶（丙賽優(yōu)）（PTU） 咪唑類(lèi)甲巰咪唑（他巴唑）（MMI）卡比馬唑（甲亢平）（CMZ),硫脲類(lèi)抗甲狀腺藥物,作用機(jī)制抑制甲狀腺過(guò)氧化酶活性藥物作為過(guò)氧化物酶的底物被碘化活化碘不能結(jié)合到TG上☆抑制甲狀腺激素的生物合成★丙硫氧嘧啶阻止T4向T3轉(zhuǎn)化，迅速抑制T3水平重癥甲亢、甲亢危象時(shí)首選,硫脲類(lèi)抗甲狀腺藥物,適應(yīng)癥病情輕、甲狀腺輕至中度腫大者年齡＜20歲、或孕婦、年邁體弱或不宜手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)后復(fù)發(fā)而不

5、宜用131I治療者131I治療前后的輔助治療,硫脲類(lèi)抗甲狀腺藥動(dòng)學(xué)特征,甲巰咪唑 丙硫氧嘧啶 蛋白結(jié)合率 0 約75% 血漿半衰期 約4-6h 75’ 集中于甲狀腺 是 是 疾病期間的代謝 嚴(yán)重肝疾病 減少

6、 正常 嚴(yán)重腎疾病 正常 正常 服藥頻率 2次/天 1-4次/天 胎盤(pán)通過(guò)率 高 低 乳汁中水平 高 低 其它作用 no 阻止T4轉(zhuǎn)化T3

7、 應(yīng)用特點(diǎn) 甲亢危象、妊娠期或哺乳期,,,,用法用量,初治期（8-12周）MMI30-40mg/d，或PTU300-400mg/d，分2-3次口服。癥狀緩解或血TSH恢復(fù)正常后可減量。減量期（8周）約每2-4周減量一次， MMI 每次減量 5~10mg, PTU 每次減量50mg~100mg 待癥狀消除，體征好轉(zhuǎn)，甲狀腺功能正常后可減至維持量。維持期（12-18月）劑量越

8、小(PTU25-50mg,MMI2.5-5mg)、時(shí)間越長(zhǎng)(1-2年)、復(fù)發(fā)幾率越小。,,停藥與復(fù)發(fā),停藥指征療程1.5年以上、臨床癥狀完全消失FT3/FT4、usTSH均正常；TRAb轉(zhuǎn)陰甲狀腺變小、突眼好轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)甲亢完全緩解停藥1年內(nèi)復(fù)發(fā)3年后復(fù)發(fā)明顯減少,藥物不良反應(yīng)（ADR）,ADR多發(fā)生在用藥前2個(gè)月，為A型ADR較多見(jiàn)的為皮疹及皮膚瘙癢血液系統(tǒng)ADR多見(jiàn)輕度粒細(xì)胞減少少見(jiàn)嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、凝血酶

9、原減少；也可見(jiàn)再生障礙性貧血★ WBC<3Χ109，粒細(xì)胞<1.5 Χ109立即停藥,藥物不良反應(yīng)（ADR）,肝膽系統(tǒng)PTU以肝細(xì)胞損害為主，多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，可引起嚴(yán)重的肝細(xì)胞壞死MMI主要是膽汁淤積性黃疸，一般較輕★轉(zhuǎn)氨酶升至2-2.5倍以上停藥,藥物不良反應(yīng)(ADR),國(guó)外報(bào)道的ADR參考心血管系統(tǒng)脈管炎、變應(yīng)性血管炎、結(jié)節(jié)性脈管炎等內(nèi)分泌系統(tǒng)乳溢、卟啉病、青春期早熟等泌尿生殖系統(tǒng)間質(zhì)性腎炎、

10、急性腎小球腎炎等,藥物不良反應(yīng)（ADR,國(guó)外報(bào)道的ADR參考呼吸系統(tǒng)間質(zhì)性肺炎、呼吸困難、低氧血癥、彌漫性肺泡損害、咯血、成人呼吸窘迫綜合癥等肌肉骨骼系統(tǒng)引起關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡其它免疫功能紊亂、耳毒性、神經(jīng)性聽(tīng)力喪失、耳聾等,藥物與藥物相互作用,與抗凝藥合用可增加抗凝作用抑制甲狀腺功能和引起甲狀腺肥大的作用的藥物合用磺胺類(lèi)、對(duì)氨基水楊酸、保泰松、巴比妥類(lèi)、酚妥拉明、維生素B12、磺酰脲類(lèi)與含碘藥

11、物合用病情加重，使抗甲狀腺藥需要量增加或用藥時(shí)間延長(zhǎng),藥物與食物相互作用,避免與高碘食物同服以免病情加重使抗甲狀腺藥需要量增加用藥時(shí)間延長(zhǎng)常見(jiàn)的高碘食物(每100克)魚(yú)類(lèi)（57微克） 、乳制品（49微克）加工過(guò)的谷類(lèi)食物（87微克）乳類(lèi)甜點(diǎn)（70微克）,甲亢患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù),確認(rèn)藥物選擇正確性如甲亢危象、妊娠/哺乳期選擇PTU確認(rèn)藥物劑量的準(zhǔn)確性?xún)和?、老人、腎功能不全者PTU應(yīng)減量嚴(yán)重肝病患者M(jìn)MI應(yīng)相應(yīng)減少確認(rèn)

12、用法的正確性每日劑量分次口服,間隔時(shí)間應(yīng)一致,,確認(rèn)注意事項(xiàng)例如PTU禁忌癥對(duì)硫脲類(lèi)藥物過(guò)敏者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲 狀腺功能亢進(jìn)者甲狀腺癌患者哺乳期婦女,例如PTU慎用癥外周血白細(xì)胞數(shù)偏低者肝功能異常者孕婦,,,甲亢患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù),甲亢病人的藥學(xué)監(jiān)護(hù),檢查藥物與藥物相互作用是否與抗凝藥合用是否與引起甲狀腺功能抑制和甲狀腺腫大的藥物合用是否與含碘藥物合用檢查藥物與食物相互作用是否食用高碘食物,甲亢病人的藥學(xué)監(jiān)

13、護(hù),用藥教育應(yīng)遵醫(yī)囑正確服藥用藥劑量、用藥時(shí)間應(yīng)定期隨診用藥1周后復(fù)查血常規(guī)，半月復(fù)查肝功能以及血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清T3、T4、TSH在最初的半年內(nèi)應(yīng)每月復(fù)查半年后可逐漸減少?gòu)?fù)查頻率,甲亢病人的藥學(xué)監(jiān)護(hù),用藥教育出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏的癥狀應(yīng)停藥，并輔以支持治療出現(xiàn)甲狀腺功能減退的癥狀應(yīng)減量或暫停用藥，并輔以甲狀腺激素,甲亢病人的藥學(xué)監(jiān)護(hù),用藥教育療效與療程初治期約2周后，癥狀好轉(zhuǎn)；8-12周病情控制減量期歷時(shí)約8周，從原

14、用量2/3至1/2維持期12-18個(gè)月，用量根據(jù)病情增減,甲亢病人的藥學(xué)監(jiān)護(hù),用藥教育維持期后甲狀腺腫大減輕血管雜音減弱或消失血中甲狀腺自身抗體轉(zhuǎn)陰甲狀腺的興奮性抗體、球蛋白抗體、微粒體抗體★停藥后持續(xù)緩解的可能性較大，反之復(fù)發(fā)的可能性較大,甲亢病人的藥學(xué)監(jiān)護(hù),用藥教育不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)密切關(guān)注用藥后的ADR，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)就診如出現(xiàn)皮疹或皮膚瘙癢，需酌情停藥或減量，并以抗過(guò)敏藥治療★癥狀消失后換制劑并從小劑量開(kāi)始,甲亢