copd合并糖尿病患者的藥學監(jiān)護

1、主要內容,COPD及其合并癥COPD與糖尿病的相互關系COPD合并糖尿病的處理和藥學監(jiān)護,主要內容,COPD及其合并癥COPD與糖尿病的相互關系COPD合并糖尿病的處理和藥學監(jiān)護,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,COPD 是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應增強有關。急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴重程度。吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒如生物燃料的煙霧

2、導致的肺臟炎癥是COPD 發(fā)生的重要原因。這種慢性炎性反應可以導致肺實質破壞（導致肺氣腫），同時破壞正常的修復和防御機制（導致小氣道纖維化）。,GOLD2014 年1 月的更新報告（goldcopd.org ）,COPD 的評估,評估目標在于確定疾病的嚴重程度，包括氣流受限程度、對患者健康狀況的影響、未來不良事件的風險（如急性加重、住院或死亡），從而指導治療。,,CAT,mMRC,中華結核和呼吸雜志. 2013, 36(6):476-4

3、78,,,,,肺功能、急性加重,中華結核和呼吸雜志. 2013, 36(6):476-478,建議問診的內容,(1)除了劇烈活動外，你會感到氣短嗎?(2)是否檢測過肺功能，結果如何?(3)去年是否因為急性加重住過院? 通過上述3個問題對病情進行綜合評估，將患者分為輕、中、重度3個分級，還應注意患者有無合并癥。,中華結核和呼吸雜志. 2013, 36(6):476-478,綜合評估（中國專家共識）,中華結核和呼吸雜志.

4、2013, 36(6):476-478,COPD 患者的并發(fā)癥,COPD 患者常存在并發(fā)癥，包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質疏松、抑郁、肺癌等。這些并發(fā)癥在輕、中、重度氣流受限患者中均可出現，并且對患者住院率和死亡率有著獨立的影響因此，對于COPD 患者，除進行診斷外，應積極尋找并發(fā)癥，并有針對性地給予相應的治療。,COPD的合并癥和并發(fā)癥,合并癥（comorbidities）：心血管、骨骼肌功能異常、骨質疏松、焦慮

5、與抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征與糖尿病并發(fā)癥（complications）：自發(fā)性氣胸、肺動脈高壓與慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、肺栓塞,肺癌、心血管疾病等合并癥是COPD的常見死因,Wise et al PATS 2006,COPD的實際死亡原因（由臨床終點委員會判定的死亡總體原因）,,,合并癥對于COPD預后的影響,合并癥可發(fā)生于輕、中、重度氣流受限患者中對疾病的嚴重程度和生活質量有影響對死亡率和住院率有獨立的影響,GOLD

6、 2011,5年死亡率,該研究來自于對社區(qū)人群動脈粥樣硬化發(fā)病風險研究 (ARIC)和 心血管健康研究 (CHS)中基線時年齡>45歲的20,296例個體的分析,肺功能損害及合并癥與COPD患者死亡風險密切相關,Eur Respir J. 2008 Oct;32(4):962-9.,無合并癥1項合并癥2項合并癥3項合并癥,,,,,合并癥：糖尿病、心血管疾病、高血壓GOLD：慢性阻塞性肺疾病全球策略,限制性通氣功能障礙,

7、正常,危險比,GOLD 2011中COPD定義,COPD是一種可預防和治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。,GOLD 2011,首次在COPD定義中提及合并癥,將合并癥納入COPD評估體系,癥狀評估：采用COPD評估測試（CAT）或改良英國MRC呼吸困難指數；氣流受限程度：采用肺功能嚴重度分級，即占預計值

8、80%、50%、30%為分級標準；評估急性加重的風險：采用急性加重病史和肺功能評估，上一年發(fā)生 2 次或以上的急性加重、或 FEV1 < 50% 預計值提示風險增加合并癥評估：需要正確評估合并癥并給予恰當的治療,GOLD 2011,COPD合并癥和全身表現的機制,肺癌,外周肺炎癥,缺血性心臟病,心力衰竭,骨質疏松,糖尿病代謝綜合征,正色素性貧血,抑郁,全身炎癥IL-6,IL-1β,TNF-α,骨骼肌萎縮惡液質,急性時相蛋

9、白:C反應蛋白血清淀粉樣蛋白A表面活性蛋白D,“溢出”,Barnes PJ et al, Eur Respir J.2009;33:1165–1185,骨骼肌萎縮惡液質,急性時相蛋白:C反應蛋白血清淀粉樣蛋白A表面活性蛋白D,全身炎癥IL-6,IL-1β, TNF-α,缺血性心臟病,心力衰竭,抑郁,骨質疏松,糖尿病代謝綜合征,正色素性貧血,IL-6：白介素6IL-1β：白介素1 βTNF-α：腫瘤抑制因子α,共

10、同的致病因素炎癥反應和全身的影響氣道的損傷和清除能力下降疾病間的相互影響？共同的易感基因？,GOLD 2011 –如果存在上述合并癥需適當治療并密切隨訪,主要合并癥，最常見，最重要,主要合并癥診斷不足健康狀態(tài)和預后差,COPD患者常見輕度COPD最常見死亡原因,常見，不容忽視,COPD合并癥處理：總體原則,合并癥存在嚴重影響COPD疾病進展，需要積極治療各種合并癥均應按照各自常規(guī)指南進行治療，目前無依據表明合并COPD時

11、需要改變各種合并癥的治療方案,GOLD 2011,COPD治療藥物對合并癥影響,COPD合并癥的發(fā)生與全身炎癥密切相關因此推測：能夠抑制COPD全身炎癥的藥物可能同時減少合并癥的發(fā)生風險,主要內容,COPD及其合并癥COPD與糖尿病的相互關系COPD合并糖尿病的處理和藥學監(jiān)護,COPD與糖尿病的相互關系,COPD對糖尿病的影響COPD可能是糖尿病的危險因素COPD的治療藥物對血糖的影響糖尿病對COPD的影響糖尿病對CO

12、PD患者肺功能的影響糖尿病對COPD感染的影響,COPD與糖尿病的相互關系,COPD對糖尿病的影響COPD可能是糖尿病的危險因素COPD的治療藥物對血糖的影響糖尿病對COPD的影響糖尿病對COPD患者肺功能的影響糖尿病對COPD感染的影響,COPD可能是糖尿病的危險因素,1988～1996年間，共有103 614名女護士每兩年完成一次問卷調查以更新最近確診的肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘和糖尿病信息。共有2959例新的2型糖尿

13、病患者在8年的隨訪期間被確診；與無COPD者相比，COPD患者發(fā)生2型糖尿病的可能性明顯較高，多變量相對危險性為1.8。相比之下，哮喘病人患2型糖尿病的危險性并未顯著增高，多變量相對危險性為1.0。,護士健康研究（NHS）,,,,,,Eur Respir J 2008; 32: 962–969,,COPD合并癥和全身表現的機制,肺癌,外周肺炎癥,缺血性心臟病,心力衰竭,骨質疏松,糖尿病代謝綜合征,正色素性貧血,抑郁,全身炎癥IL

14、-6,IL-1β,TNF-α,骨骼肌萎縮惡液質,急性時相蛋白:C反應蛋白血清淀粉樣蛋白A表面活性蛋白D,“溢出”,Barnes PJ et al, Eur Respir J.2009;33:1165–1185,骨骼肌萎縮惡液質,急性時相蛋白:C反應蛋白血清淀粉樣蛋白A表面活性蛋白D,全身炎癥IL-6,IL-1β, TNF-α,缺血性心臟病,心力衰竭,抑郁,骨質疏松,糖尿病代謝綜合征,正色素性貧血,IL-6：白介素

15、6IL-1β：白介素1 βTNF-α：腫瘤抑制因子α,共同的致病因素炎癥反應和全身的影響氣道的損傷和清除能力下降疾病間的相互影響？共同的易感基因？,,COPD患者的糖尿病患病率增加(即使在輕度COPD患者也不例外)，其具體機制尚不清楚，不能用應用大劑量激素解釋。可能機制為TNF-α和IL-6等促炎因子通過阻滯胰島素受體的信號傳導導致胰島素抵抗，從而增加COPD患者患2型糖尿病的風險 。,,,,,,,對于COPD 患者，不推

16、薦長期單一應用口服或吸入糖皮質激素。在急性加重高風險的患者，推薦長期應用吸入糖皮質激素聯(lián)合長效支氣管擴張劑。COPD 急性加重全身應用糖皮質激素和抗生素可以縮短康復時間，改善肺功能和低氧血癥，降低早期復發(fā)及治療失敗的風險，縮短住院時間。,,,AECOPD糖皮質激素的療程,2013 更新版指南中提到，急性加重時推薦使用潑尼松30 ～ 40 mg/d，療程為10 ～ 14 天（D 級證據）2014 更新版指南中修改為潑尼松40 mg/

17、d，療程為5 天（B 級證據）,,,,,,,,,短程激素治療方案的主要優(yōu)勢,顯著減少患者的糖皮質激素暴露，進而或可減少患者的短期不良反應如高血糖、體重增加、血壓升高和失眠等。短程方案還可預防或延遲長期激素毒性的發(fā)生，如糖尿病、骨質疏松、骨折、腎上腺抑制和眼科并發(fā)癥等。,COPD與糖尿病的相互關系,COPD對糖尿病的影響COPD可能是糖尿病的危險因素COPD的治療藥物對血糖的影響糖尿病對COPD的影響糖尿病對COPD患者肺功能的

18、影響糖尿病對COPD感染的影響,,,糖尿病對COPD患者肺功能的影響,,COPD合并糖尿病患者既存在彌散功能障礙，也存在肺通氣功能下降對COPD合并糖尿病患者進行血糖控制可能有助于肺功能的改善糖尿病患者出現肺功能損害的原因尚未完全闡明，可能與糖尿病的慢性微血管病變有關。其機制可能與高血糖所致肺血管內皮細胞結構改變，造成肺微血管通透性增加。,糖尿病對肺部的影響,試驗數據證實，肺部是糖尿病的靶向器官 。迄今為止，已發(fā)現糖尿病對肺部造

19、成的最大損傷是肺容量減少和肺彈性下降。糖尿病患者的支氣管基底膜顯著增厚。糖尿病患者肺部的毛細管系統(tǒng)呈彌漫性增厚。,Peter Dalquen. Respiration 1999;66:12,糖尿病對COPD感染的影響,糖尿病常見感染性并發(fā)癥糖尿病足呼吸系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染膽囊炎膽石癥皮膚及軟組織感染牙周病惡性外耳炎,糖尿病患者并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染防治每年對糖尿病患者進行 1～2 次胸部 X線檢查，有助于早期防治呼吸系統(tǒng)感

20、染老年糖尿病人合并肺炎易發(fā)生中毒性休克。預防為主，出現疑似癥狀者應立即拍胸片、 做痰涂片和培養(yǎng)，進行抗菌治療。,資料,,糖尿病對COPD的影響,合并糖尿病的COPD患者住院期更長,糖尿病對COPD的影響,合并糖尿病的COPD患者革蘭氏陰性桿菌感染的發(fā)生率更高,,研究組肺部真菌感染發(fā)生率顯著高于對照組( P ＜0. 05) ，并且通過2 組比較，研究組出現呼吸衰竭等并發(fā)癥多，醫(yī)療費用高，住院天數更長，死亡率更高。糖尿病患病時間久的、并

21、發(fā)癥多的、血糖控制不佳的更加易于并發(fā)細菌及真菌感染；,肺功能下降與糖尿病相關,呼吸道感染對COPD的作用,1.細菌和病毒感染是COPD急性加重（AECOPD)的重要原因2.COPD穩(wěn)定期時，病原體在下呼吸道的定植和慢性感染可放大慢性炎癥並使其持續(xù),,引起AECOPD的原因和影響,病毒和細菌是AECOPD的主要原因,,,,,,,80% 感染,20% 非感染,細菌病原體 40 - 50%病毒感染30 - 40% 非典型

22、致病菌 5 - 10%,,,,環(huán)境因素服藥的依從性差,,,,心律失常心衰,,,細菌在AECOPD中的作用,,,,,,細菌,病毒在急性加重的作用,RANTES:T細胞表達和分泌的活化因子,病毒,嗜酸細胞募集,AECOPD時炎癥細胞-炎癥介質-氧化應激,Hurst JR et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138,ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinall

23、y to Identify Predictive Surrogate Endpoints study)數據氣流阻塞嚴重程度和急性加重頻率及嚴重度,下呼吸道病原體的定植,定植對炎癥的影響,定植對炎癥的影響,阿奇霉素，250 mg orally, or an identical-appearing placebo, once daily,,,Among selected subjects with COPD, azithromycin

24、taken daily for 1 year, when added to usual treatment, decreased the frequency of exacerbations and improved quality of life but caused hearing decrements in a small percentage of subjects. Although this intervention co

25、uld change microbial resistance patterns, the effect of this change is not known.,主要內容,COPD及其合并癥COPD與糖尿病的相互關系COPD合并糖尿病的處理和藥學監(jiān)護,合并代謝綜合征和糖尿病處理原則,COPD患者合并代謝綜合征和糖尿病較為常見，可能對預后有影響一、COPD合并糖尿病的治療：應該按常規(guī)指南進行。然而，不主張強調控制體重指數低于21

26、 kg/m2 。二、糖尿病合并COPD的治療：COPD 的治療也無需改變,GOLD2011,COPD合并感染處理原則,COPD患者容易有重癥感染（尤其是呼吸道感染）一、COPD患者中感染的治療：按感染的常規(guī)治療，除了需要考慮大環(huán)內酯類抗生素可增加茶堿血濃度外。反復應用抗生素治療可增加耐藥菌株的風險，進一步增加更嚴重感染風險二、感染患者合并COPD的治療：COPD的治療不需要改變如果反復發(fā)生肺炎患者擔心吸入糖皮質激素相關時

27、，則建議暫停吸入糖皮質激素，以便觀察是否有關。,GOLD 2011,臨床處理,AECOPD合并糖尿病的血糖控制肺功能及血氣分析監(jiān)測藥物治療,規(guī)范控制血糖的重要性,,,方法：治療組停用口服降糖藥物，全部改用精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液(優(yōu)泌林70／30)皮下注射，一天兩次。監(jiān)測空腹和三餐后2 h末梢血糖，根據血糖調整胰島素用量，血糖控制目標值為空腹血糖<7 mmol／L，餐后2 h血糖<9 mmol／L。對照組仍繼

28、續(xù)服用入院前的降糖藥物，監(jiān)測空腹和三餐后2 h末梢血糖，血糖控制在全天空腹和餐后2 h血糖均<11．1 mmol／L，若血糖高于11．1 mmol／L則加大原藥物劑量或增加其他不同降糖機制的口服降糖藥物。兩組患者均給予飲食控制以及抗感染、化痰、平喘解痙、吸氧等對癥治療，治療療程為14天。觀察治療前后兩組患者血清CRP、WBC總數、ESR變化，肺功能變化，臨床療效和住院天數。,,藥學監(jiān)護,患者的認知包括疾病的身份(疾病的名稱以

29、及常見癥狀)、病因、病程、治療及預后5個方面 藥物的重整關注降糖藥及影響血糖的藥物、抗感染藥物治療的評價COPD療效及血糖和其他合并癥的控制用藥的監(jiān)測療效、安全性、依從性出院與隨訪出院教育、院外隨訪,病例,患者，男，78歲，患者近20余年來反復咳嗽、咳痰，時有胸悶、氣喘，常于受涼后發(fā)作，每年病程均大于3個月，曾多次在當地診治，診斷為“慢支并感染”，經抗炎、平喘、化痰等治療后可緩解。1月前受涼后再發(fā)咳嗽、咳大量白黏痰，質

30、稠，不易咳出，伴畏寒、發(fā)熱，在當地醫(yī)院診斷為：“慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭”，給予抗感染、平喘、化痰等治療2周，效果欠佳，查動脈血氣：pH 7.10，PCO2> 127mmHg，PO2 50 mmHg?？紤]肺性腦病，故轉來我院。,,發(fā)現血壓升高10余年，最高達180／80 mmHg，平素服用“苯磺酸氨氯地平片5 mg qd”控制血壓，血壓控制尚可，有糖尿病病史5年，服用“阿卡波糖片0.5 qd”控制血糖，血糖控制水平不詳

31、。入院查體：神志昏迷，體溫37.9℃ ，呼吸30次/分。輔查：生化示：肌酐值135μmol/L，血常規(guī)示：白細胞13．94×109／L，中性粒細胞百分比88.8% 。人院診斷：(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重期；(2) Ⅱ型呼吸衰竭；(3)肺性腦病。,藥物治療,藥學監(jiān)護,認知評估用藥重整治療評價用藥監(jiān)測出院教育,總 結,COPD合并糖尿病或高糖血癥常見，對死亡率和住院率有獨立的影響應按照各自常規(guī)指南進行治療，目