甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)

1、報(bào)告醫(yī)師︰沈佩諠報(bào)告日期︰2010/07/23,期刊討論甲狀腺機(jī)能亢進(jìn),西醫(yī)部分,定義,甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢）是指甲狀腺功能增高，分泌過多的甲狀腺激素（T3和T4），引起機(jī)體高代謝狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為心悸、多食、消瘦、畏熱、多汗、易激動(dòng)及甲狀腺腫大等，為一內(nèi)分泌性疾病。,流行病學(xué),常有明顯家族性，可發(fā)生於任何年齡但以青年女性最多見，男女之比約１:４-６，目前我國女性人群患病率達(dá)２％。且有逐漸增高的趨勢(shì)。,病因,格雷氏疾病(Gra

2、ves' Disease)。以20至30歲女性病患居多。致病機(jī)轉(zhuǎn)是導(dǎo)因於自體免疫的關(guān)係。多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)所造成之甲狀腺機(jī)能亢進(jìn),此類病人年齡一般較長(zhǎng)約50~60歲。多數(shù)病人常併發(fā)於早已存在腫大但功能正常之甲狀腺。腦下垂體腫瘤。甲狀腺炎－病發(fā)初期體內(nèi)的甲狀腺素暫時(shí)提高，到了末期，就會(huì)出現(xiàn)甲狀腺機(jī)能低下癥。,,病理機(jī)轉(zhuǎn),自體免疫系統(tǒng)疾病。患者體內(nèi)產(chǎn)生抗體（TSH-receptor antibody），例如 TSAb（thyro

3、id-stimulating antibody）、TSI（thyroid-stimulating immunoglobulin），會(huì)不斷刺 激甲狀腺，因此造成甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，分泌過多的甲狀腺素，並引起甲狀腺腫大。,臨床特徵,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的癥狀在初期常不明顯，患者常到病況較嚴(yán)重，癥狀較明顯時(shí)才被診斷出來。,臨床特徵,1.Ｔ3、Ｔ4分泌過多癥群：高代謝癥狀：怕熱、多汗、多食易饑、疲乏無力、消瘦神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：激動(dòng)躁、易怒、多動(dòng)、多言、失

4、眠（老年人可表現(xiàn)為精神抑鬱）心血管癥狀：心悸、心動(dòng)過速休息或睡眠時(shí)心率仍快是本病的特征之一，久者出現(xiàn)心贜擴(kuò)大，心衰其他系統(tǒng)：如女性月經(jīng)失調(diào)，男性陽萎，大便次數(shù)增多、肝功能、血象異常、脛前粘液性水腫等。,臨床特徵,2.甲狀腺腫：甲狀腺呈彌漫或結(jié)節(jié)性腫大，質(zhì)地柔軟或堅(jiān)硬，表面光滑，可伴有細(xì)震顫及血管雜音。 3.眼征：表現(xiàn)為眼球突出，分二類： 良性突眼，是指眼球突出不明顯，還有眼裂增寬、上 眼瞼攣縮，兩眼視近物時(shí)內(nèi)

5、側(cè)聚合不良 惡性突眼是指眼球突出明顯，尚有畏光、流淚、刺痛、 異物感、複視等自覺癥狀。,臨床特徵-小結(jié),常見的癥狀包括：心悸、全身軟弱無力、手腳發(fā)抖、緊張、情緒不穩(wěn)、失眠、怕熱、容易流汗、體重減輕、胃口增加、腹瀉、眼睛突出、女性月經(jīng)不規(guī)則…等等。但是這些癥狀並不一定會(huì)出現(xiàn)，尤其是年紀(jì)較大的患者，常沒有甲狀腺腫大或神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，而是以衰弱、胃口差、心臟病(例如心房顫動(dòng))來表現(xiàn)。,診斷方式,1.具有上述的“主要癥狀

6、及體征”１-３條表現(xiàn)患者。 2.甲狀腺攝１３１Ｉ率升高（３小時(shí)＞２５％；２４小時(shí)＞ ４５％），高峰值提前（３小時(shí)的攝１３１Ｉ率為２４小時(shí)的８０％以上），Ｔ３抑制試驗(yàn)陰性（不能抑制）。,診斷方式,3.血清總甲狀腺素（ＴＴ４），總?cè)饧谞钕僭彼幔ǎ裕裕常?、游離甲狀腺素（ＦＴ４）、游離三碘甲狀腺原氨酸（ＦＴ３）升高。血清促甲狀腺素（ＴＳＨ）水平降低，且對(duì)促甲狀腺素釋放激素（ＴＲＨ）興奮試驗(yàn)無反應(yīng)。 4.免疫學(xué)檢查：甲狀腺球蛋白抗體（ＴG

7、Ａｂ）甲狀腺微粒體抗體（ＴＭＡｂ）的陽性率和滴度可升高，甲狀腺刺激性抗體（ＴＳＡｂ）陽性。,治療,1. 抗甲狀腺藥物：約需服用一年到一年半的時(shí)間。缺點(diǎn)是再發(fā)性高。約有三分之一到一半的人會(huì)再發(fā)，再發(fā)時(shí)間則不一定。須定期檢測(cè)血中甲狀腺素的濃度，以調(diào)整藥量，長(zhǎng)期服藥。少數(shù)病人可能引起皮膚癢、白血球過低或肝功能異常，停藥後可恢復(fù)。,治療,2. 放射性碘： 治療原理，是運(yùn)用甲狀腺需要碘才能合成甲狀腺素，因此當(dāng)放射性碘進(jìn)入體內(nèi)後，會(huì)聚集到

8、甲狀腺，破壞甲狀腺，使得原先亢進(jìn)的情況減低。常見的併發(fā)癥是破壞過多，而造成甲狀腺功能低下，必須終身補(bǔ)充甲狀腺素。3. 手術(shù)：手術(shù)切除部份甲狀腺，以改善甲狀腺亢進(jìn)的情況。有些人手術(shù)後仍會(huì)再發(fā)，必須再服用抗甲狀腺藥物。主要的併發(fā)癥包括，喉返神經(jīng)受損，造成聲音沙啞。另外約有千分之一的人會(huì)因?yàn)槭中g(shù)時(shí)傷到甲狀腺旁的副甲狀腺，引起副甲狀腺功能受損。,護(hù)理,(A)飲食方面：1. 由於碘是製造甲狀腺素的重要原料，所有含碘的食物應(yīng)該禁食。包括

9、：(1)海產(chǎn)類食物（昆布、海藻、紫菜、蛤、蚌、蝦…等)。 (2)一般食鹽等也含有碘，所以必須限制食鹽的攝取。2. 由於臨床癥狀有心悸現(xiàn)象，可能導(dǎo)致心悸的食物也應(yīng)該禁食： (1)含咖啡因的食物（咖啡﹑濃茶﹑可樂、純巧克力等）。 (2)煙、酒。3. 由於新陳代謝旺盛，應(yīng)提高各種營養(yǎng)素的攝取量： (1)足夠的熱量的補(bǔ)充。 (2)多吃蛋白質(zhì)含量高的食物。 (3)多吃維他命礦物質(zhì)(4)多補(bǔ)充鈣

10、質(zhì)。 (B) 生活作息方面：因?yàn)榧谞钕贆C(jī)能亢進(jìn)會(huì)受壓力、緊張、熬夜、感染、懷孕等因素的誘發(fā)，在生活上也應(yīng)儘量： 1. 維持心情的平靜：步調(diào)要放慢、避免無謂的壓力、儘量減少工作量。 2. 維持正常的生活作息：不可熬夜。,中醫(yī)部分,定義,屬於癭病的範(fàn)疇，又有「癭氣」、「癭瘤」、「癭囊」等名稱。多系久居山區(qū)，常飲山水，或七情內(nèi)鬱，氣結(jié)痰凝，聚結(jié)於頸前逐漸腫大，結(jié)而成塊。,定義,癭囊是以頸腫塊塊形較大，瀰漫對(duì)稱，其狀如甕，

11、下墜至胸，觸之光滑柔軟為特徵的地方病。癭瘤是以頸前腫塊偏於一側(cè)或一側(cè)較大，狀如核桃，觸之堅(jiān)硬有根，可隨吞嚥而上下為特徵的頸前腫瘤。癭氣以頸前輕度或中度腫大，其塊觸之柔軟光滑，無結(jié)無根，並見急躁易怒、眼球外突、消瘦易飢為特徵的頸前積聚疾病。,文獻(xiàn)記載,《呂氏春秋˙盡數(shù)篇》：輕水所，多禿與癭人 記載癭病的存在，而且觀察到癭病的發(fā)展與地理環(huán)境有密切的關(guān)係《三國志?魏書》賈逵…發(fā)憤生癭，後所病稍大，自啟愿欲令醫(yī)割之。曹操…『吾聞「十人

12、割癭九人死」』。晉˙葛洪《肘後方》首先用昆布，海藻治療癭病隋˙巢元方《諸病源候論˙癭候》癭者，憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入於脈，搏頸下而成之 指出癭病的病因主要是情志內(nèi)傷及水土因素；最早提出血癭、息肉癭、氣癭三種,文獻(xiàn)記載,唐《千金要方˙癭瘤》提出了石癭，氣癭，勞癭，土癭，憂癭等五癭的分類名稱晉、隋、唐時(shí)，以含碘藥物(海藻，昆布，海帶)及動(dòng)物的甲狀腺（羊靨，鹿靨）作臟器療法是最常應(yīng)用的治癭藥物《本草綱目》李時(shí)珍明確

13、指出黃藥子有“涼血降火，消癭解毒”的功效《外科正宗˙癭瘤論》夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。 認(rèn)為癭瘤主要由氣、痰、瘀壅結(jié)而成,病因,情志內(nèi)傷 長(zhǎng)期憤鬱惱怒或憂愁思慮，使氣機(jī)鬱滯，則津液易於凝聚成痰，壅結(jié)頸前而成癭飲食及水土失宜 飲食失調(diào)或居處山地，水土失宜脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕生痰氣血運(yùn)行失常，痰氣瘀結(jié)頸前則發(fā)為癭病體質(zhì)因素 婦女生理特點(diǎn)與肝經(jīng)氣血有密切關(guān)係

14、 素體陰虛者，痰氣鬱滯之後易於化火，更加傷陰,病機(jī),主要是情志內(nèi)傷，飲食和水土失宜，損傷肝脾，使氣機(jī)鬱滯，津凝痰聚，痰氣壅結(jié)頸前所致痰氣鬱結(jié)日久，則產(chǎn)生瘀血的病變部分癭瘤患者，由於痰氣鬱結(jié)化火，火熱耗傷陰精，形成陰虛火旺，以肝、心兩臟之陰虛火旺為主,癭病-辨證論治簡(jiǎn)表,預(yù)防與護(hù)理,水土因素(現(xiàn)少見)可經(jīng)常食用海帶，或煎服海藻，昆布等食物在食鹽中加入萬分之一的碘化鉀或碘化鈉保持精神愉快，防止情志內(nèi)傷應(yīng)吃新鮮蔬菜及富含營養(yǎng)的食

15、物避免油膩，香燥，辛辣之品，尤其陰虛火旺者有發(fā)熱，心悸，納差，乏力，脈數(shù)者，應(yīng)適當(dāng)休息定期觀察癭瘤，及早察覺轉(zhuǎn)化為“石癭”之徵兆,期刊專題,略論含碘中藥在治療甲亢中的運(yùn)用,江蘇中醫(yī)雜誌，2000年第21卷第4期 南京中醫(yī)藥大學(xué)(210029) 王 旭 指導(dǎo):陳金錠,含碘中藥治療癭病歷史悠久-1,含碘中藥自古以來是中醫(yī)治療癭病的主藥晉葛洪在《肘後備急方》中首先提出用昆布、海藻

16、治療癭病唐孫思邈在《千金要方˙癭瘤》和《千金翼方˙癭瘤》中共收載治癭方19首,皆用到昆布、海藻《外臺(tái)秘要》收載35首治癭方中,27首有昆布、海藻明李時(shí)珍在《本草綱目》中指出黃藥子有涼血降火、消癭解毒作用",含碘中藥治療癭病歷史悠久-2,王肯堂《證治準(zhǔn)繩》創(chuàng)藻藥散,並用黃藥酒治癭病初起及一二年病史者陳實(shí)功《外科正宗》創(chuàng)海藻玉壺湯， 《瘍醫(yī)大全》載四海舒鬱丸這些含碘的中藥方劑一直被後世醫(yī)家用來治療甲亢,因此碘與碘化物被認(rèn)

17、為是最古老的治療癭病的藥物,曾一度成為治療甲亢的唯一藥物,含碘中藥治療癭病歷史悠久-3,至20世紀(jì)70年代末,臨床報(bào)導(dǎo)治療甲亢仍以含碘豐富的中藥為主要藥物80年代初,隨著對(duì)甲亢生理病理認(rèn)識(shí)的不斷深化及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累,逐漸突破了慣用含碘中藥的傳統(tǒng)，但仍有報(bào)導(dǎo)應(yīng)用含碘豐富的中藥方劑治療甲亢幾乎都有較高的有效率。,目前對(duì)含碘中藥治療甲亢的不同觀點(diǎn)-1,1.仍選用含碘較豐富的中藥為主要藥物 鄭翠英等用海藻玉壺湯加減(海藻、昆布、黃

18、藥子、夏枯草、川芎)治療甲亢14例，獲得滿意療效 王家元用含碘豐富的海藻 、昆布與夏枯草、香附、浙貝等藥製成片劑,治療甲亢21例,取得較好療效2.摒棄含碘中藥,作為禁忌用藥處理3.僅用含碘較少的中藥,目前對(duì)含碘中藥治療甲亢的不同觀點(diǎn)-2,對(duì)此3種分歧意見,應(yīng)從三方面考慮:1. 含碘藥物具有化痰祛瘀、消散癭腫作用,尤其對(duì)缺碘所致的癭腫效果最佳,此與甲亢並非缺碘所引起的甲狀腺腫大的病因,不可混為一談2.含碘藥物治療甲亢並非禁忌

19、 在西醫(yī)中有用碘劑短期突擊治療甲亢危象或與硫脲類藥合用於甲亢外科治療的術(shù)前準(zhǔn)備;在中醫(yī)中用含碘中藥治療甲亢的近期療效是肯定的,故甲亢並不禁用碘劑,目前對(duì)含碘中藥治療甲亢的不同觀點(diǎn)-3,3.是中醫(yī)治療甲亢並不單純靠含碘的成分,在複方中各藥物之間相互作用,既有協(xié)同作用,也有拮抗作用“因此,治療甲亢能否運(yùn)用含碘中藥,應(yīng)根據(jù)不同病情,不同階段,區(qū)別對(duì)待,不可一概而言,碘與甲亢的現(xiàn)代研究-1,碘是合成甲狀腺激素的原料之一在甲亢患者中,中

20、等量的碘(0.5~2mg/日)提供合成甲狀腺素(TH)的原料,因而增加TH的合成,對(duì)甲亢患者不利大劑量的碘(>5mg/日)抑制TH的合成與釋放,血中的TH很快下降,甲亢癥狀迅速得到緩解,且腫大增生的甲狀腺血液供應(yīng)減少,甲狀腺迅速縮小,質(zhì)地變硬,血管雜音消失,故用於治療甲亢危象和甲腫術(shù)前準(zhǔn)備,碘與甲亢的現(xiàn)代研究-2,這種抑制作用不持久,隨著甲狀腺對(duì)碘化物抑制作用產(chǎn)生適應(yīng)而出現(xiàn)逸脫現(xiàn)象,數(shù)周之後,抑制TH合成的作用即告消失,TH的重

21、新合成加速,血中的TH濃度急劇增加,從而引起甲亢癥狀的復(fù)發(fā)、反跳、病情加重“從理論上講,中藥裡的碘與西藥碘化物中的碘是同一種元素,即使含碘較少的中藥(如香附、夏枯草)裡的含碘量也超過有效的起碼劑量,推理中藥裡的碘必然產(chǎn)生類似碘劑的藥理作用是合乎情理的,故應(yīng)恰當(dāng)選用,正確選用含碘中藥-1,含碘中藥,根據(jù)其含碘量多少分二類含碘量較多的,以海產(chǎn)植物藥為主,如海帶(含碘4271ppm) 、海藻(含碘570ppm) 、昆布 (含碘142ppm

22、)含碘量較少的,有植物藥或介類藥,如香附(含碘90.4ppm) 、夏枯草(含碘34.0ppm) 、玄參(含碘24.9ppm) 、川貝(含碘34.2ppm) 、木通(含碘40.7ppm) 、牛蒡子(含碘65.4ppm) 、黃藥子(含碘22.2ppm) 、丹參(含碘12.5ppm) 、龍骨、牡蠣等,正確選用含碘中藥-2,從臨床實(shí)際觀察,含碘量多的中藥如海藻、昆布等具有化痰軟堅(jiān)散結(jié)作用,可以消癭,但不能平抑甲亢而含碘量較少的中藥如夏枯草、

23、玄參、香附、貝母等,既可消癭散結(jié),又有清熱養(yǎng)陰、理氣化痰之效,故消癭與平抑甲亢同時(shí)並舉在甲亢初期或病處恢復(fù)期,以甲狀腺腫大為主,而無明顯陽亢火熱之象時(shí),可短期配伍使用含碘量多的中藥以化痰軟堅(jiān),長(zhǎng)期久服或過量服用可有失效、復(fù)發(fā)現(xiàn)象,正確選用含碘中藥-3,若陽亢火熱徵象顯著時(shí),化痰軟堅(jiān)已非其主要治則,且含碘量少或不含碘藥同樣具有軟堅(jiān)散結(jié)之功,故在辨證用藥中應(yīng)相對(duì)少用或不用含碘量多的中藥,而取含碘量少的中藥因此, 認(rèn)為如依據(jù)病情在中藥複方

24、中配合運(yùn)用含碘量較少的中藥,不僅可以克服含碘藥的弊病,而且可以提高中藥複方治療甲亢的療效,控制和緩解甲亢癥狀,正確選用含碘中藥-4,總之,治療甲亢盲目地使用含碘量較高的方藥,弊多利少;完全不含碘的方藥見效較慢;辨證與辨病相結(jié)合,恰當(dāng)選用含碘量少的方藥,既有碘的作用,又與其它藥物相伍,共同煎煮產(chǎn)生一系列化學(xué)變化,使各種有效成分相互協(xié)同,以彌補(bǔ)單用碘劑的不足,變弊為利,從而提高療效,更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療甲亢的特色和優(yōu)勢(shì),彌補(bǔ)西醫(yī)藥的不足,

25、陳榮主任醫(yī)師治療甲亢臨床經(jīng)驗(yàn),王琳；指導(dǎo)陳榮遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)2008年2月第10卷第2期,1治病求本,提出甲亢的病機(jī)為陰虛火旺，痰瘀互結(jié)，尤以心肝兩臟突出，而以肝為關(guān)鍵。肝失疏泄，氣機(jī)鬱滯，使津液氣血運(yùn)行不暢，凝滯為痰。痰凝結(jié)聚，久則阻礙血液運(yùn)行，脈絡(luò)瘀阻，以致痰、瘀二者合而為患，結(jié)於頸前發(fā)為癭腫而成此病。,,疏泄太過則肝氣衝逆，即為壯火，引起情志活動(dòng)的亢奮，故甲亢患者在病變過程中常表現(xiàn)出急躁易怒、失眠多夢(mèng)；另“壯火食氣”，對(duì)元?dú)夂?/p>

26、傷和克伐，又常表現(xiàn)為神疲乏力，便溏頻數(shù)之狀。肝藏血，腎藏精，肝腎同源，肝火太盛下劫腎陰，則腎陰不足，陰虛火旺，故本病治療以益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀、清肝散結(jié)為其治療,2聚多年臨床經(jīng)驗(yàn)為妙方,宣導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合療法結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，製成了甲亢平消丸，臨床配合他巴唑（ Thiamazole Tablets ）聯(lián)合使用，用於治療甲亢（Graves?。?，證屬陰虛火旺、痰瘀互結(jié)，臨床表現(xiàn)為頸部腫脹、煩躁易怒、眼球外突、心悸手抖、惡熱多汗、多食消瘦、少寐多

27、夢(mèng)、大便稀溏、舌紅或紫、苔薄黃少津、脈弦數(shù)或弦細(xì)數(shù)。本中藥製劑由生黃耆、龜板、桔梗、夏枯草、玄參、柴胡、郁金、川芎、甘草組成。,,方中黃耆補(bǔ)氣通脈調(diào)肝，配以龜甲，滋陰潛陽，軟堅(jiān)散結(jié)，養(yǎng)血補(bǔ)心為君藥。柴胡疏肝解鬱，配以桔?；担苌禋鈾C(jī)，氣行則郁解痰除，夏枯草散結(jié)解鬱，川芎活血化瘀，郁金活血行氣解郁，諸藥相伍，使鬱結(jié)散、痰瘀化，共為臣藥。佐以玄參滋陰涼血，助君臣藥解鬱化痰、祛瘀散結(jié)。甘草調(diào)和諸藥，為使。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、化

28、痰祛瘀、清肝散結(jié)之功效。。,海藻玉壺湯加減治療甲狀腺腺瘤1例,李彩榮,王繼合中國誤診學(xué)雜誌2010年4月第10卷第10期,病歷摘要,女,74歲"2008205218初診"頸項(xiàng)右側(cè)發(fā)現(xiàn)一包塊如栗子大小約10 a,近2個(gè)月迅速長(zhǎng)至鴨蛋大小,質(zhì)中等,隨吞咽上下活動(dòng),無吞咽障礙,偶感心悸"經(jīng)某醫(yī)院彩色超聲檢查提示右側(cè)甲狀腺實(shí)質(zhì)性腫物70 mm×38 mm×38 mm,甲狀腺系列正常,該院外科診

29、為甲狀腺腺瘤,建議手術(shù)治療但患者年勢(shì)已高,畏懼手術(shù),故來我科要求中藥保守治療"患者除偶感心悸外,無他不適,納穀香,二便調(diào),舌淡紅,苔白膩",,擬理氣化痰,軟堅(jiān)散結(jié)之法,方以海藻玉壺湯化裁:海藻15 g,昆布15 g,郁金10 g,夏枯草15 g,浙貝母12 g,玄參15 g,牡蠣20 g,三棱12 g,丹參15 g,當(dāng)歸12 g,遠(yuǎn)志10 g,合歡皮15 g,酸棗仁20 g,茯神15 g,5劑,水煎取汁300ml,

30、早晚分服20080525複診,見患者頸項(xiàng)右側(cè)包塊縮小至栗子大小,上方調(diào)整劑量:浙貝母15 g,玄參20 g,夏枯草20 g,郁金12 g"繼服21劑20080620複診,頸項(xiàng)右側(cè)包塊已摸不到,複查彩色超聲提示右側(cè)甲狀腺實(shí)質(zhì)性腫物已消失"後隨診1 a未復(fù)發(fā)",參考資料,陳榮洲等，《中醫(yī)內(nèi)科證治學(xué)》 ，弘祥出版社詹雅閔老師上課講義王旭，〈略論含碘中藥在治療甲亢中的運(yùn)用〉，《江蘇中醫(yī)雜誌》， 2000年，