激素治療的藥學(xué)監(jiān)護

1、,激素治療的藥學(xué)監(jiān)護,重慶三峽中心醫(yī)院 方偉,引言,藥學(xué)監(jiān)護的定義,醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的三個時期,激素的爭議性,內(nèi)容,,激素選擇的藥學(xué)監(jiān)護,激素的分類,天然的腎上腺皮質(zhì)激素 (Adrenocortical hormones):腎上腺皮質(zhì)細胞利用血中膽固醇合成C21甾體。作為藥物,人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素。,天然腎上腺糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu),激素的分類,按作用時間：短效激素：可的松、氫化可的松中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍長效激素：地塞

2、米松、倍他米松,激素的分類,李家泰等。臨床藥理學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，第三版,甲潑尼龍對HPA的抑制特性：,激素的分類,正常分泌,外源激素使用后,8am,8am,8am,20,15,10,5,0,,,,,,,,,,血漿17-羥類固醇,,,,24h“on”,24h“off”,,,,,,μg/100ml,,地塞米松對HPA的抑制特性：,激素的分類,正常分泌,外源激素使用后,8am,8am,8am,20,15,10,5,0,,,,,,,,,,血漿

3、17-羥類固醇,,,,24h“on”,24h“off”,,,,,,μg/100ml,,激素的分類,長效激素：抗炎效力強，作用時間長，但對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴重，不適宜于長療程的用藥。,激素的分類,短效激素：抗炎效力弱，作用時間短，臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。,激素的分類,中效激素：治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，則應(yīng)該靜脈注射甲基潑尼松龍，而不是地塞米松。,激素的藥理作用,GS的生理作用,激素的

4、藥理作用,生理作用：糖代謝 ：抑制葡萄糖的利用，增加糖異生作用蛋白質(zhì)代謝：促進蛋白質(zhì)分解代謝，抑制合成脂肪代謝：促進脂肪分解及合成水和電解質(zhì)代謝：促鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌,激素的藥理作用,抗炎作用 減輕滲出、水腫和炎癥細胞浸潤 減輕和防止纖維化、粘連及瘢痕,激素的藥理作用,引自N Engl J Med2005,353:1711,激素的藥理作用,免疫抑制作用抑制巨噬細胞抑制細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng),減少T淋巴細胞、單核細胞、

5、嗜酸性細胞數(shù)目抑制白介素的合成與釋放,激素的藥理作用,抗休克作用擴張血管，增強心肌收縮力改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜,激素的藥理作用,其他刺激骨髓造血功能增加血細胞，如粒細胞、血小板提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性,激素的適應(yīng)證,自身免疫性疾?。?系統(tǒng)性紅斑狼瘡免疫相關(guān)性疾?。禾匕l(fā)性肺間質(zhì)纖維化過敏性疾?。褐夤芟鞴僖浦矅乐馗腥净蜓仔苑磻?yīng)預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥,激素的適應(yīng)證,血液系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌性疾病眼病皮膚疾病腎臟疾

6、病其他疾病,激素臨床應(yīng)用基本原則,正確選擇適時改換給藥途徑選擇生理性或藥理性的不同劑量注意藥理劑量的不良反應(yīng),激素臨床應(yīng)用基本原則,劑量從足量開始長期使用后撤、停時逐漸減量長期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量出現(xiàn)反跳現(xiàn)象應(yīng)及時處理密切監(jiān)測不良反應(yīng),給藥方案的藥學(xué)監(jiān)護,自身激素分泌的生理曲線特征：低谷（半夜0-2點鐘），高峰（早上8點鐘）,XXXX年,XXXX年,,,,,,,,,,,8,12,16,20,24,4,8,,,血漿

7、氫考濃度,,,,,,,,,,,,,,,,睡眠,血中氫化考的松分泌節(jié)律,時間,給藥方案的藥學(xué)監(jiān)護,給藥方案的藥學(xué)監(jiān)護,XXXX年,XXXX年,如計劃短期使用,可每日三次口服激素。如果計劃較長時間使用激素則應(yīng)每日一次，在上午8時左右。,給藥方案的藥學(xué)監(jiān)護,,隔日上午8時一次頓服，對下丘腦-垂體-腎上腺軸的損害更輕，療效也相對較差。,給藥方案的藥學(xué)監(jiān)護,,在疾病的急性期，可以每日3次，然后盡可能改為每日1次。隔日一次口服中效激素在維持治療

8、階段采用。,給藥方案的藥學(xué)監(jiān)護,XXXX年,XXXX年,以強的松為例： 強的松 20mg tid,,1-2w,60mg qd,,每周減5mg,30mg qd,,每2周減5mg,10mg qd,,,,,,每2周減2.5mg,,停藥,10mg qod維持,特殊狀況下的藥學(xué)監(jiān)護,活動性消化性潰瘍、 嚴重高血壓、 精神病、糖尿病、骨質(zhì)疏松、骨折、孕婦、青光眼、水痘、麻疹、霉菌感染等,,一般禁忌,特殊狀況下的藥學(xué)監(jiān)護,如必用才能控制疾病挽救病

9、人生命時，雖然合并上述情況，可在積極治療原發(fā)性疾病，嚴密監(jiān)測上述病情變化的同時慎重使用。,特殊狀況下的藥學(xué)監(jiān)護,甲狀腺功能亢進癥患者:劑量增大。有水鈉潴留：潑尼松龍、甲潑尼龍。有肝病：氫化可的松、潑尼松龍 。合并腦水腫：DXM 。,不良反應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護,不良反應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護,腎上腺皮質(zhì)功能的損害骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折對兒童生長發(fā)育和生殖功能的影響誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重潰瘍無菌性骨壞死行為與精神異常,不良反應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護,

10、腎上腺皮質(zhì)功能的損害,大劑量長期使用外源性糖皮質(zhì)激素，抑制了ACTH的分泌。 突然停藥，則可能出現(xiàn)撤藥反應(yīng)。 合理地逐漸撤藥或給予一定量的ACTH。,不良反應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護,骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折,改變生活方式。 使用活性維生素D并補充鈣劑。 使用雙磷酸鹽,不良反應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護,對兒童生長發(fā)育和生殖功能的影響 快速減量 免疫抑制劑 加用鈣劑 加用活性維生素D,不良反應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護,誘發(fā)和加重感染 無感染跡象，不要預(yù)防性使