慢性阻塞性肺炎cop房d的治療及藥學監(jiān)護

1、2024/3/21,,,山東大學藥學院,慢性阻塞性肺炎（COPD）的治療及藥學監(jiān)護,2024/3/21,一、病史摘要 二、治療經(jīng)過 三、治療方案分析 四、藥學監(jiān)護 五、練習題,,主要內(nèi)容,,2024/3/21,一、病史摘要,于2012年6月3日來我院就診，予“美洛西林”抗感染治療4天，體溫無明顯下降，今為進一步治療收住我院呼吸科。,10余年前出現(xiàn)咳嗽咳痰反復發(fā)作，以秋冬季及氣候變化時好發(fā)，活動耐量進行性下降,

2、,,近3年出現(xiàn)活動后氣喘，平素不用藥,,半月前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高39.5℃，每日夜間明顯，伴咳嗽、咳黃膿痰，活動后氣急略加重，在當?shù)蒯t(yī)院予抗感染退熱（不詳）等治療，癥狀無好轉(zhuǎn),,,患者，女，68歲，65kg, 160cm。,,反復咳嗽、咳痰10余年，加重伴發(fā)熱半月,2024/3/21,一、病史摘要,體 格檢查,,,T 38℃，P 82bpm，R 16bpm，BP 123/77mmHg 神志清，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，氣管居中，

3、 胸廓對稱無畸形，呼吸運動兩側對稱右上中肺觸覺語顫減弱，右上中肺叩診呈濁音， 聽診右上肺呼吸音低，未聞及明顯干、濕啰音,,血 常 規(guī)：WBC 12.5×109/L，中性粒細胞87.9% 胸 部CT：右肺炎癥伴間質(zhì)性改變，肺氣腫。痰 培 養(yǎng)：大腸埃希菌。血氣分析： PO2：65.30mmHg， SPO2:94.7% PCO2：33.80mmHg,

4、,輔助檢查,2024/3/21,一、病史摘要,,入院診斷,,,1.慢性阻塞性肺病急性加重期 2.肺部感染,2024/3/21,二、治療經(jīng)過,2024/3/21,2024/3/21,二、治療經(jīng)過,2024/3/21,二、治療經(jīng)過,2024/3/21,,COPD即慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease）,Text in here,,COPD是一種具有氣流受限特征的可以預防和

5、治療的疾病。其氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展。,定義,,不十分清楚，認為與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關,病因,氣道阻塞和氣流受限是COPD最重要 的病理生理改變,簡稱,病理生理,三、治療方案分析,2024/3/21,三、治療方案分析,AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease)指COPD疾病

6、過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。,COPD急性加重由多種原因所致，最常見的有氣管、支氣管感染，主要為病毒、細菌感染。部分病例急性加重的原因難以確定。,《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》,2024/3/21,,,,,,呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個必要癥狀,膿性痰在內(nèi)的2個必要癥狀,需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣治療,推薦抗菌藥物,1．抗感染治療,

7、治療的指征,2024/3/21,,,,,,抗菌藥物種類,COPD加重期嚴重程度,相應的病原菌分層,結合當?shù)啬退幘餍星闆r,有無銅綠假單胞菌感染危險因素,,1．抗感染治療,療程一般為5-10天。對初始治療方案反應欠佳，及時根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏實驗結果調(diào)整。,2024/3/21,1．抗感染治療,哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素,亞胺培南西司他丁,2024/3/21,2．解痙平喘,支氣管舒張劑----控制COPD癥狀的主要治療措施可松弛

8、支氣管平滑肌，擴張支氣管和緩解氣流受限。短期按需應用可緩解癥狀，長期規(guī)則應用可預防和減輕 癥狀，增加運動耐力。與口服劑相比，吸入劑不良反應小，因此多首選吸入治療。,該患者入院第2日，咳嗽、喘息明顯按需臨時給予抗膽堿藥異丙托溴銨吸入液500ug 霧化吸入 q12h。異丙托溴銨持續(xù)時間長，不良反應少，定量吸入時開始作用時間比短效β2受體激動劑慢，主要作用于中央氣道。,2024/3/21,3．抗炎治療,該患者在甲潑尼龍注射劑20mg

9、/d 治療第6天改為甲潑尼龍片12mg qd，治療第8天改為甲潑尼龍片8mg/d， 口服直至出院。,AECOPD患者全身使用激素和抗菌藥物可 促進病情緩解，縮短康復時間，改善肺功能 和動脈血氣。采用高劑量激素治療或延長給藥時間不能 增加療效，反而會增加不良反應。,2024/3/21,4．預防消化道損傷,法莫替丁注射液（20mg qd靜滴）,2024/3/21,5.止咳祛痰,鹽酸氨溴索COPD患者氣道內(nèi)產(chǎn)生的大量黏液

10、分泌物，可導致繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應用祛痰藥有利于氣道引流通暢，改善通氣。患者入院時咳黃膿痰，為促進痰液排出，予祛痰，治療4天后痰量減少，給予停藥。,2024/3/21,四、藥學監(jiān)護1．藥物不良反應監(jiān)測,過敏反應哌拉西林他唑巴坦易出現(xiàn)過敏反應用前應做皮膚過敏試驗，陽性者禁用。在用藥過程中，應密切觀察患者癥狀變化，警惕遲發(fā)型過敏反應的發(fā)生。,2024/3/21,2．電解質(zhì)監(jiān)測,甲潑尼龍加速鉀排出,呋塞米影響體內(nèi)電解

11、質(zhì)水平,沙美特羅替卡松干粉吸入劑（出院帶藥）可能發(fā)生低血鉀,應密切監(jiān)測電解質(zhì),2024/3/21,,長期應用糖皮質(zhì)激素可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂等全身不良反應,,不良反應,,應對策略,,盡量使用最小有效劑量。達到滿意效果后，逐漸減量，改為口服維持治療。,3．預防糖皮質(zhì)激素的不良反應,2024/3/21,4．神經(jīng)毒性,亞胺培南西司他丁鈉易透過血-腦脊液屏障，與神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸競爭受體的結合，提高中樞神

12、經(jīng)系統(tǒng)興奮性而導致癲癇發(fā)作。尤其是每日用量超過2g，以及有抽搐病史或有腎功能減退的患者用藥后，更易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應。,2024/3/21,5．二重感染,長期使用廣譜抗菌藥和激素易激發(fā)真菌感染，應密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。,2024/3/21,五、練習題,1. 預測AECOPD患者是否需要抗菌藥物治療，最簡便的方法是觀察痰的顏色。痰色發(fā)生下列哪項變化提示氣道內(nèi)細菌負荷增加，需要抗菌藥物治療 A

13、 A. 黃色或綠色（膿性） B. 白色泡沫狀 C. 鐵銹色 D. 紅色,2024/3/21,,2. 我國修訂版COPD診治指南中推薦住院治療的AECOPD患者及基礎FEV1<50%預計值的院外治療COPD加重期患者應該采取下列哪項治療方案B A. 應用糖皮質(zhì)激素的基礎上應用抗菌藥 B. 應用支氣管舒張劑的基礎上應用糖皮質(zhì)激素 C. 應用糖皮質(zhì)激素的基礎上應用止咳祛痰藥

14、D. 應用支氣管舒張劑的基礎上應用抗菌藥,2024/3/21,,3. 下列哪項藥物屬對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對細菌細胞膜穿透力較強的β內(nèi)酰胺酶抑制劑。C A. 亞安培南 B. 西司他丁 C. 哌拉西林他唑巴坦 D. 氨曲南,2024/3/21,,4. 下列哪項說法不正確D A.支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴張 支氣管、緩解氣流受限 B.支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的主要治

15、 療措施 C.長期規(guī)則應用支氣管舒張劑可預防和減輕癥狀 ，增加運動耐力 D.與口服劑相比，支氣管舒張劑吸入劑吸收不規(guī) 則，因此多首選口服劑治療。,2024/3/21,,5. GOLD和我國修訂版COPD診治指南中均推薦下列哪種患者應在應用支氣管舒張劑的基礎上全身應用糖皮質(zhì)激素。A A. 基礎FEV1<50%預計值的院外治療COPD加重期患者

16、 B. 基礎FEV1<60%預計值的院外治療COPD加重期患者 C. 基礎FEV1<40%預計值的院外治療COPD加重期患者 D. 基礎FEV1<70%預計值的院外治療COPD加重期患者,2024/3/21,,6. 下列哪種患者使用亞胺培南西司他丁鈉后，更易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應C A. 肝功能不全者B. 有過敏史者C. 腎功能減退者D. 和糖皮質(zhì)激素同時應用時,202

17、4/3/21,,7. 長期應用糖皮質(zhì)激素的不良反應不包括下列哪項：BA. 腎上腺皮質(zhì)功能不全B. 心臟毒性C. 電解質(zhì)紊亂D. 骨質(zhì)疏松,2024/3/21,,8. 亞胺培南西司他丁鈉導致癲癇發(fā)作的機理不包括下列哪項D。 A. 易透過血-腦脊液屏障B. 與神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸競爭受體的結合C. 提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性D. 增加中樞興奮性遞質(zhì)的產(chǎn)生,2024/3/21,,9. 對COPD患者應用支

18、氣管舒張劑的指導錯誤的是C A. 支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的最主要治療措施B. 長期規(guī)律使用可預防和減輕癥狀，減少急性加重頻率C. 為減少不良反應，一般不規(guī)律使用，僅在急性發(fā)作時使用D. 吸入用藥是COPD重要的治療方式,2024/3/21,,10. 下列哪項吸入給藥方法是正確的 AA. 上藥→用力呼氣→盡可能深吸氣→移開準納器→屏氣10～15 s→緩慢吐氣→復位→漱口B.用力呼氣→盡可能深吸氣→上藥→移開準納器

19、→屏氣10～15 s→緩慢吐氣→復位→漱口C. 上藥→盡可能深吸氣→移開準納器→屏氣10～15 s→緩慢吐氣→復位→漱口D. 上藥→用力呼氣→盡可能深吸氣→移開準納器→緩慢吐氣→復位→漱口,2024/3/21,,多選題1. COPD患者應用抗菌藥物種類可根據(jù)下列哪些因素進行選擇 ABCE A. COPD加重期嚴重程度B. 相應的病原菌分層C. 結合當?shù)啬退幘餍星闆rD. 有無意識障礙E．有無銅綠假

20、單胞菌感染危險因素,2024/3/21,,2. 為了提高患者依從性，提高藥物療效及減少藥品不良反應，對COPD患者的用藥指導應包括下列哪些內(nèi)容 ABCDA. 吸入用藥指導B. 加強藥品不良反應預防措施C. 用藥注意事項D. 留痰教育E. 及早應用抗菌藥,2024/3/21,,3. 根據(jù)指南，COPD急性加重期患者常見致病菌包括下列哪些ABCDE。 A. 肺炎鏈球菌B. 銅綠假單胞菌C. 流感嗜血桿菌

21、D. 腸桿菌科細菌E．耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,2024/3/21,,4. 應用氟康唑膠囊對治療下列哪些感染有效。 BCD A. 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌B. 口咽部念珠菌感染C. 食管念珠菌感染D. 播散性念珠菌感染E．地衣芽孢桿菌,2024/3/21,,5. 對COPD患者的藥學監(jiān)護應包括下列哪些內(nèi)容ABCDEA. 藥物不良反應監(jiān)測B. 電解質(zhì)監(jiān)測C. 預防糖皮質(zhì)激素的不良反應D. 神經(jīng)毒性E．二重感染,20

22、24/3/21,,判斷題1. 預測AECOPD患者是否需要抗菌藥物治療，最簡便的方法是觀察痰的顏色。√ 2. 抗炎治療糖皮質(zhì)激素在COPD加重期中的療效目前尚不確定。×3. COPD患者可采用高劑量激素治療或延長給藥時間來提高療效。× 4. 對于大劑量應用糖皮質(zhì)激素時，為預防胃黏膜損害，應預防性應用法莫替丁20mg，以減少消化道潰瘍、出血的風險?！?5. 哌拉西林他

23、唑巴坦易出現(xiàn)過敏反應，用前應做皮膚過敏試驗，陽性者禁用。同時在用藥過程中，應密切觀察患者癥狀變化，警惕遲發(fā)型過敏反應的發(fā)生?！?2024/3/21,,6. 沙美特羅替卡松干粉吸入劑有可能發(fā)生高血鉀。×7. 如COPD患者對初始治療方案反應欠佳，應及時根據(jù)經(jīng)驗調(diào)整抗菌藥物。× 8. 標準桃金娘油軟膠囊宜在餐后或清晨服用。× 9. 吸入吸入

24、劑后反復漱口，漱液吐出，不要咽下，避免發(fā)生聲音嘶啞及口腔念珠菌感染。 √ 10. 沙美特羅替卡松干粉吸入劑一天只能吸入1次，每次2吸，不能多吸。×,2024/3/21,,11. 應用沙美特羅特羅替卡松吸入劑前需詢問患者是否對乳糖過敏?！?2. 亞胺培南西司他丁鈉不易透過血-腦脊液屏障。× 13. 長期應用糖皮質(zhì)激素不良反應較多，故盡量使用最小有效劑量，達到滿意效果后，逐漸減量