一例社區(qū)獲得性肺炎的用藥監(jiān)護(hù)及藥學(xué)思考

1、一例社區(qū)獲得性肺炎的用藥監(jiān)護(hù)及藥學(xué)思考,李某某，女，55歲身高160cm，體重65kg，BMI 25.39kg/m2血壓152/62mmHg，體溫39.5℃脈搏94次/分，呼吸20次/分既往史：急性腎小球腎炎45年（自訴已治愈） 甲狀腺囊腫切除術(shù)后39年 雙側(cè)扁桃體切除術(shù)后37年過敏史：對磺胺類藥物過敏，有局部皮疹。,患者基本情況,7天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)40℃，伴寒戰(zhàn)、無咳嗽、咳痰、胸

2、悶等不適。 3天前就診于天壇醫(yī)院急診，胸片檢查提示：右下肺感染，左下肺感染不除外，診斷為“肺部感染”，給予頭孢唑肟抗感染治療，賴氨匹林解熱鎮(zhèn)痛，經(jīng)3天治療后，癥狀未見明顯改善，收入院。,現(xiàn)病史,1、肺部感染2、扁桃體切除術(shù)后3、甲狀腺囊腫切除術(shù)后,入院診斷,初始治療方案,社區(qū)獲得性肺炎診斷依據(jù),1、發(fā)熱：體溫39.5℃2、血常規(guī)：白細(xì)胞11.57*109/L3、胸片檢查提示：右下肺感染，左下肺感染不除外 患

3、者具有以上3個體征，參考《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，患者社區(qū)獲得性肺炎診斷明確。,,社區(qū)獲得性肺炎的藥物選擇,初始治療方案分析,患者曾于門診使用頭孢唑肟抗感染治療3天，但是效果不明顯，體溫和血象未見明顯下降，可能是感染未得到有效控制，參考社區(qū)獲得性肺炎常見的致病菌和藥物選擇，經(jīng)驗選用β內(nèi)酰胺/ β內(nèi)酰胺酶抑制劑基本合理。同時也要考慮覆蓋非典型病原體，按照指南推薦選擇大環(huán)內(nèi)酯類更為合適。,用藥監(jiān)護(hù)1、注意觀察患者在應(yīng)用治療藥物的過

4、程中有無出現(xiàn)如胃腸道反應(yīng)、精神癥狀、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高等。2、莫西沙星注射液每400mg滴注時間應(yīng)大于60分鐘。,治療第3天,患者訴聽力異常（聽別人說話猶如飛機(jī)飛過），并有幻覺，考慮為莫西沙星產(chǎn)生的精神癥狀，建議停用。 患者衣原體、支原體抗體陽性，更換為阿奇霉素抗感染治療。 患者入院前ALT 30.1u/L,入院后ALT 52u/L，可能與應(yīng)用莫西沙星有關(guān)，目前已停用，但患者加用阿奇霉素，建議用藥3天后

5、復(fù)查肝功。,治療第8天,患者肝功能檢查提示肝功能受損，加用多烯磷脂酰膽堿進(jìn)行保肝。患者體溫正常5天，飲食基本恢復(fù)。用藥監(jiān)護(hù) 1、患者肝功能檢查提示異常，可能與應(yīng)用阿奇霉素有關(guān)。參考2010版成人肺炎支原體肺炎診治專家共識（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組）中提出的抗感染治療的療程通常需要10-14 d,結(jié)合患者的癥狀，建議及時停用。,治療第13天,停用阿奇霉素。用藥監(jiān)護(hù) 1、患者用藥未訴不適。 2、患者停用阿奇

6、霉素，建議再次復(fù)查肝功能，及時停用多烯磷脂酰膽堿。,治療第15天,治療第17天,復(fù)查肺部CT提示肺部炎癥較前明顯吸收，停用抗菌藥物辦理出院。出院帶藥：無出院診斷：1、社區(qū)獲得性肺炎2、血尿3、蛋白尿4、肝功能異常5、扁桃體切除術(shù)后6、甲狀腺囊腫切除術(shù)后,總結(jié),1、患者為社區(qū)獲得性肺炎，因院外使用頭孢唑肟治療3天后，體溫和血象未見明顯下降，入院后初始治療給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉聯(lián)合莫西沙星抗感染治療，因使用莫西沙星出現(xiàn)精神

7、癥狀，更換為阿奇霉素抗感染治療。在治療過程中，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高加用多烯磷脂酰膽堿保肝，經(jīng)過一段時間治療后，患者好轉(zhuǎn)出院。2、初始治療方案選擇，參考指南該病人應(yīng)選擇β內(nèi)酰胺/ β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，但醫(yī)師選用莫西沙星，選用不合理。,3、社區(qū)獲得性肺炎的治療多是經(jīng)驗性治療，但目前在臨床上對于覆蓋非典型病原體的治療上，和指南上的選藥不一致，原因是國外文獻(xiàn)報道在日本?法國及德國,肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率分別達(dá)到了30