慢性阻塞性肺部疾病

1、2024/2/18,1,——慢性阻塞性肺部疾病的診治進展,,2024/2/18,2,1、簡介,慢性阻塞性肺部疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）是全球性引為關(guān)注的一種慢性呼吸系疾病，是危害公眾健康的主要病種之一。COPD的命名是由美國胸科協(xié)會（American Thoracic Socicty）概括的是指由于慢性支氣管炎或肺氣腫導(dǎo)致氣流阻塞為特征的一類疾病。氣流阻塞常常

2、進行性發(fā)展，可能伴隨氣道高反應(yīng)性，也可能存在部分可逆性。,2024/2/18,3,,并非所有的慢性支氣管炎和肺氣腫均為COPD，只有當(dāng)該兩種疾病存在氣流阻塞這個共同的病理生理特征時，才可稱為COPD。支氣管哮喘氣流阻塞具有很大的可逆性，目前認(rèn)為不屬于COPD。某些慢性哮喘患者在疾病發(fā)展過程中，因氣道慢性非特異性炎癥導(dǎo)致氣道重建，也可能發(fā)展為不可逆性氣流阻塞，或當(dāng)慢性支氣管炎與哮喘重疊存在時，亦可視為COPD。COPD是一種小氣道疾

3、病。,2024/2/18,4,,包括：1）有氣流阻塞的慢性支氣管炎①；2）具有氣流阻塞的肺氣腫②；3）具有氣流阻塞的慢支合并肺氣腫③；4）氣流阻塞為不可逆的支氣管哮喘：包括 支氣管哮喘合并慢支④； 支氣管哮喘合并肺氣腫⑤； 支氣管哮喘合并慢支和肺氣腫⑥。,2024/2/18,5,,COPD是一全球性的疾病； 極高的發(fā)病率和病死率；病程遷延，反復(fù)

4、發(fā)作急性加重；最終演變成呼吸殘疾； 嚴(yán)重危害人們的健康，給社會生產(chǎn)和經(jīng)濟帶來巨大損失。,2024/2/18,6,,近年來它是引起死亡的第5大病因；估計到2020年，它將上升到第3位； 并將會成為全球第五位的疾病負(fù)擔(dān)。,2024/2/18,7,,最主要的危險因素是吸煙，估計80—90%的COPD病人有吸煙史。其它危險因素包括：被動吸煙、有害粉塵污染、感染、α1抗胰蛋白酶的缺乏、職業(yè)因素、性別、種族和

5、社會經(jīng)濟狀態(tài)等。,2024/2/18,8,表、COPD嚴(yán)重程度分級,級別 特點0：危險期 ·肺功能正常 ·慢性癥狀（咳嗽、咳痰）I：輕度COPD ·FEV1/FVC＜70% ·FE

6、V1≧80%預(yù)計值 ·伴或不伴隨慢性咳嗽 （咳嗽、咳痰）Ⅱ：中度COPD ·FEV1/FVC＜70% ·30%≦FEV1＜80%的預(yù)計值（ⅡA：50%≦FE＜80%的預(yù)計值（ⅡB：30≦FEV1＜50%的預(yù)計值 ·伴或不伴慢性癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難）Ⅲ：重度COP

7、D · FEV1/FVC＜70% ·FEV1＜30%的預(yù)計值、或FEV1＜50%的預(yù)計值加上有呼吸衰竭或有右心衰竭的臨床征象。,2024/2/18,9,,COPD和哮喘的發(fā)病機制有明顯的不同，但均存在累及氣道、肺實質(zhì)、肺血管的慢性炎癥。,2024/2/18,10,炎癥的病理特征,（1）黏膜慢性充血水腫，黏液腺增生肥大、導(dǎo)管擴張，黏液分泌增多；（

8、2）杯狀細(xì)胞增多，并出現(xiàn)在小氣道；（3）黏膜下各種炎性細(xì)胞浸潤，包括巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（主要是CD8+）、中性粒細(xì)胞以及部分嗜酸細(xì)胞；（4）氣道壁炎性損害，遠(yuǎn)端終末細(xì)支氣管肺組織破壞導(dǎo)致肺氣腫的發(fā)生。,2024/2/18,11,,慢性炎癥→氣道壁的反復(fù)損傷和修復(fù)→導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)的重塑（伴有膠原蛋白含量增加以及瘢痕組織的形成）→管腔狹窄和固定性的氣道阻塞。,2024/2/18,12,COPD的發(fā)病特征：,累及氣道、肺實質(zhì)以及肺血管的

9、慢性炎癥。,2024/2/18,13,,巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（CD8+細(xì)胞）和嗜中性粒細(xì)胞在肺的不同部位浸潤增加； 活化的炎癥細(xì)胞釋放各種炎性介質(zhì)，包括白三烯B4（LTB4）、白介素（IL8）、腫瘤壞死因子α（TNF--α）以及其他可引起肺組織損傷或維持中性粒細(xì)胞炎癥的細(xì)胞因子； 肺蛋白酶和抗蛋白酶的失衡； 氧化應(yīng)急,2024/2/18,14,,吸入有害顆粒和氣體可引起的炎癥吸煙可導(dǎo)致炎癥和直

10、接損害肺組織,2024/2/18,15,,因此，COPD可能是多種炎癥和非炎癥細(xì)胞綜合作用及多種變化過程的結(jié)果。這些相關(guān)的細(xì)胞和作用通路在不同的病人，以及疾病的不同階段是不同的。 因此，可能需要多種途徑治療COPD。,2024/2/18,16,,與支氣管哮喘相比，有關(guān)COPD的臨床前期和臨床研究非常少。 原因之一可能是COPD一直被認(rèn)為是吸煙者的疾病，而非“全球”性疾病。 然而近幾年來，對C

11、OPD疾病本身以及其潛在性治療方法的研究已有明顯的提高。,2024/2/18,17,,2、現(xiàn)行的治療方法（current therapies）,2024/2/18,18,減少危險因素（GOLD）：,戒煙是降低發(fā)生COPD的危險和阻止疾病進展的獨立的、最有效的、成本—效益最好的干預(yù)措施。減少個人對吸煙、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、以及戶外空氣污染的總接觸是預(yù)防COPD發(fā)生和發(fā)展的重要目標(biāo)。簡短的煙草依賴性治療是有效的。至少每個吸煙者每次到

12、保健中心就診時，均應(yīng)給予該項治療。,2024/2/18,19,,三種形式的勸導(dǎo)特別有效：實踐性指導(dǎo)、作為治療組成部分的社會支持和治療外的社會支持。對煙草依賴有幾種有效的藥物治療法，如需要且無禁忌癥時，應(yīng)在勸導(dǎo)的同時至少加上其中一種藥物。許多職業(yè)性呼吸系統(tǒng)疾病的進展，可通過多種旨在減少吸入顆粒和氣體的對策而得到減輕或控制。  ——GO

13、LD,2024/2/18,20,幫助戒煙5A：,Ask（詢問）Advise（忠告）Assess（評價）Assist（幫助）Arrange（安排）,2024/2/18,21,穩(wěn)定期COPD的治療（GOLD）,穩(wěn)定期COPD治療總體方案的特點： 根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度進行分級治療,2024/2/18,22,藥物治療 ——GOLD,改善和預(yù)防癥狀；減少發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度；改善健康狀態(tài)和提高活動

14、耐受力。 現(xiàn)有的治療COPD藥物 不能改變其肺功能長期下降的趨勢這種下降趨勢正是COPD的重要特征 ——藥物治療（GOLD）,2024/2/18,23,支氣管舒張劑,在COPD的癥狀治療中起主要作用為預(yù)防或減少癥狀，可以規(guī)則或按需給予支氣管舒張劑主要的支氣管舒張劑：β2受體激動劑；抗膽堿能藥物；茶堿；以及這些藥物的聯(lián)合應(yīng)用 ——藥物治療（GOL

15、D）,2024/2/18,24,β2受體激動劑：,優(yōu)點：起效快，有抗炎作用（長效＞短效）。缺點：耐受性； 反跳性支氣管收縮； 心血管副作用大； 增加支氣管對組胺的敏感趨勢 ——藥物治療（GOLD）,2024/2/18,25,M受體阻滯劑 ：,優(yōu)點：支氣管舒張作用最強； 維持時間長；

16、 安全性高，對心血管影響小。缺點：起效慢。  ——藥物治療（GOLD）,2024/2/18,26,茶堿：,優(yōu)點：與M受體阻滯劑在COPD中有協(xié)同作用。缺點：舒張支氣管作用弱。 ——藥物治療（GOLD）,2024/2/18,27,穩(wěn)定期COPD中的支氣管舒張劑應(yīng)用,支氣管舒張劑在COPD癥狀治療中起主要作用；首選吸入療法；選擇β2受體激動劑、抗膽堿能藥

17、物、茶堿或合用取決于藥物的供應(yīng)和個人對治療的反應(yīng)（癥狀和副作用）支氣管舒張劑可以按需給藥以預(yù)防或減輕癥狀；長效支氣管舒張劑使用更方便；與單獨增加一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合用藥可提高療效和降低副作用,2024/2/18,28,規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素僅用于：,有癥狀且經(jīng)肺功能測定證實對糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)的COPD患者；FEV1＜50%預(yù)計值且病情反復(fù)發(fā)作需要使用抗生素和／或口服糖皮質(zhì)激素者； ——

18、藥物治療（GOLD）應(yīng)避免長期全身性的糖皮質(zhì)激素治療因為弊大于利 ——藥物治療（GOLD）,2024/2/18,29,對于COPD患者健康教育,能改善其應(yīng)付疾病的能力和技巧；改善健康狀態(tài)；有助于實現(xiàn)某些（包括戒煙等）目標(biāo)。   ——健康教育（GOLD）,2024/2/18,30,教育形式：,醫(yī)務(wù)人員咨詢：家庭護理或擴大服務(wù)項目；

19、綜合的呼吸康復(fù)項目 ——健康教育（GOLD,2024/2/18,31,教育計劃主題：,戒煙：COPD及其病理生理的基本知識；治療方法和醫(yī)療中的一些特殊問題；自我管理技能；幫助減輕呼吸困難的策略；何時需要尋求幫助；發(fā)作時自我管理并作出決定；疾病進展方向和終末期存在的問題  ——健康教育（GOLD）,2024/2/18,32,康復(fù)治療（GOLD）,一個綜合的呼吸康

20、復(fù)治療計劃包括：運動訓(xùn)練、營養(yǎng)指導(dǎo)和教育COPD患者進行運動訓(xùn)練都是有益的；可以改善運動耐力改善呼吸困難和疲勞。,2024/2/18,33,,急性加重期的治療 ——GOLD,2024/2/18,34,,GOPD患者因呼吸系統(tǒng)癥狀加重需要進一步治療—臨床上一個重要事件。 最常見導(dǎo)致病情加重的原因是氣管—支氣管感染和空氣污染。對于急性加重期的COPD患者吸入支氣管舒張劑和全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素都是有效的治

21、療。 ——GOLD,2024/2/18,35,,存在氣道感染臨床表現(xiàn)的加重期 COPD患者使用抗生素治療 ——GOLD,2024/2/18,36,,無創(chuàng)性間歇正壓通氣（NIPPV）對于急性加重期患者 可以改善血氣指標(biāo)和PH值；降低住院死亡率；降低有創(chuàng)機械通氣和插管比例；縮短住院天數(shù)。

22、 ——GOLD,2024/2/18,37,COPD急性加重期入院指征,明顯加重的癥狀（突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下的呼吸困難）；有重度的COPD背景；出現(xiàn)新的體征（如紫紺、外周性水腫）；病情加重，且對開始的治療措施無效；嚴(yán)重的伴發(fā)??；新出現(xiàn)的心律失常；診斷不肯定；高齡；家庭支持條件不夠。 ——GOLD,2024/2/18,38,COPD急性加重

23、期轉(zhuǎn)入ICU的指征,嚴(yán)重的呼吸困難經(jīng)急診治療無效；神志模糊、嗜睡或昏迷；持續(xù)的或進行性惡化的低氧血癥（PaO2＜6.7Kpa,50mmHg）和／或嚴(yán)重的／進行性加重的高碳酸血癥（PaO2＞9.3Kpa,70mmHg）和／或嚴(yán)重的／進行性加重的呼吸性酸中毒（pH＜7.30）經(jīng)氧療和無創(chuàng)通氣不能糾正。 ——GOLD,2024/2/18,39,,對非危及生命的嚴(yán)重的COPD 急性

24、加重期的急診或住院診療  ——GOLD,2024/2/18,40,評價癥狀的嚴(yán)重程度：,血氣分析、X光胸片； 給予控制性氧療，30分鐘后復(fù)查血氣； ——GOLD診療,2024/2/18,41,支氣管舒張劑的應(yīng)用：,1) 增加劑量或給藥次數(shù)；2) 聯(lián)合使用β2激動劑和抗膽堿能藥物；3) 使用貯霧罐或氣體驅(qū)動霧化器；4) 如

25、有必要加用靜脈用茶堿類藥。 ——GOLD診療,2024/2/18,42,GOLD診療,加用：糖皮質(zhì)激素（口服或靜脈注射）； 考慮加用抗生素：當(dāng)存在細(xì)菌感染時，使用口服或偶爾靜脈用； 考慮使用無創(chuàng)人工通氣,2024/2/18,43,任何時候應(yīng)注意：,1) 監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)支持；2) 考慮皮下注射肝素；3) 確定并治療伴隨的病變（心衰、心律失常）；4) 嚴(yán)密

26、觀察病人的情況。 ——GOLD診療,2024/2/18,44,NIPPV適應(yīng)癥和禁忌癥,入選標(biāo)準(zhǔn)（至少有2條）：中重度呼吸困難伴有輔助呼吸肌動用和反常腹部呼吸運動中重度酸中毒（pH：7。30—7。35）以及高碳酸血癥（PaCO2:6.0—8.0Kpa,45—60mmHg）;呼吸頻率＞25次／分；排除標(biāo)準(zhǔn)（有任一條）；呼吸停止；心血管情況不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心機梗塞）；嗜睡、

27、精神狀態(tài)受損、不能配合的病人；有高誤吸危險，氣道分泌物多或粘稠；近期有面部或胃、食道手術(shù)史；頭面部外傷，固有的鼻咽部異常；極度肥胖。 ——GOLD診療,2024/2/18,45,有創(chuàng)機械通氣的指標(biāo),嚴(yán)重的呼吸困難伴有輔助呼吸肌動用和反常腹部呼吸運動呼吸頻率＞35次／分；危及生命的低氧血癥（PaO2＜5.3Kpa,40mmHga或PaO2／FiO2＜

28、200mmHg嚴(yán)重的酸中毒（pH＜7.25＝和高碳酸血癥（PaCO2＞8okpa,60mmHg）;呼吸停止；嗜睡，神志障礙；心血管系統(tǒng)合并癥（低血壓，休克、心衰）；其它合并癥（代謝紊亂，菌毒血癥，肺炎，肺栓塞，氣壓傷，大量胸積液）；NIPPV治療無效。 ——GOLD診療,2024/2/18,46,,新型支氣管擴張劑

29、 ——GOLD（新型藥物治療）,2024/2/18,47,GOLD（新型藥物治療）,新型抗膽堿能藥物 長效β2—受體激動劑 新方法的結(jié)合,2024/2/18,48,抗炎治療,皮質(zhì)類固醇激素化學(xué)趨化因子抑制劑（chemokine inhibitors）白三烯B4（LTB4）抑制劑粘附分子抑制劑磷酸二脂酶抑劑表面活性劑P38激酶抑制劑 ——GOLD（新型藥物治療）,2

30、024/2/18,49,抗蛋白酶,中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑組織蛋白酶抑制劑基質(zhì)金屬蛋白酶α1-抗胰蛋白酶分泌性白細(xì)胞蛋白酶抑制劑（secretory leukoprotease inhibitor,SLPI） ——GOLD(新型藥物治療),2024/2/18,50,,肺血管擴張劑內(nèi)皮素拮抗劑血管緊張素拮抗劑前列腺環(huán)素類似物一氧化氮供體 ——GOLD(新型藥物治療