吸入性肺炎的診斷及治療

1、吸入性肺炎的診治,西安交大醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 孫秀珍,吸入性肺炎的概念,吸入性肺炎（AP,aspiration pneumonitis）系吸入酸性物質(zhì)、動(dòng)物脂肪如食物、胃容物以及其他刺激性液體和揮發(fā)性的碳?xì)浠衔锖?，引起的化學(xué)性AP。誤吸口咽部的定植菌可引起感染性AP。嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征。,吸入性(化學(xué)性)肺炎Aspiration Pneumonitis (Mendelson’s syndrome)吸入無菌胃腸

2、內(nèi)容物導(dǎo)致肺臟化學(xué)性損傷吸入性(感染性)肺炎Aspiration Pneumonia吸入口咽部定植菌導(dǎo)致肺部感染,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,吸入性肺炎(AP)的流行病學(xué),● 15%到23%的CAP是AP● 誤吸口咽部定植菌是AP最主要的發(fā)病機(jī)制● AP是神經(jīng)疾病性吞咽困難最常見的致死原因● AP病死率是所有因老年肺炎造成死亡病例的1/3● AP老年人發(fā)病率高

3、 AP值得引起老齡化社會(huì)的關(guān)注,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,◆意外吸入： 液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi)容物、煤油、汽油、干洗劑、傢具上光劑等被吸入到呼吸道?！?誤吸： 70％有意識(shí)障礙的患者和老年人在睡眠時(shí)發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸 45％的正常人在睡眠中有可能發(fā)生誤吸,吸入性肺炎起因,氣管、食道和胃,食團(tuán)— 軟腭咽部—軟腭上升—封閉鼻咽通路

4、—聲帶內(nèi)收—喉頭升高—封閉咽與支氣管通路—食管上括約肌舒張—食團(tuán)被擠入食管食管蠕動(dòng)—食物入胃,吞咽困難咳嗽反射減弱胃食管反流口腔定植菌的負(fù)荷量大機(jī)體防御機(jī)制低下氣管插管拔出后,危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素——吞咽困難,10％的50歲以上的人主訴吞咽困難老年人口咽/食管功能紊亂口咽部骨骼肌強(qiáng)度和咀嚼功能下降舌頭對(duì)實(shí)物團(tuán)塊的控制作用減弱吞咽起始的感覺閾值增加上食管括約?。║OS）壓力減弱,危險(xiǎn)因素——吞咽困難,? 引起吞

5、咽困難最常見的原因是腦血管意外 意識(shí)障礙 假性延髓麻痹 ? 抗膽堿能藥物會(huì)引起口干，是藥物性吞咽困難的常見原因? 抗精神病藥物影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)?酪氨酸受體復(fù)合物或拮抗左旋多巴的作用，降低患者清醒狀態(tài)，使咳嗽及吞咽反射減弱,危險(xiǎn)因素——咳嗽反射減弱,?咳嗽反射隨年齡增長而逐漸下降?有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠時(shí)咳嗽反射減弱?不論白天還是晚上，吸入性肺炎患者發(fā)生咳嗽反射的刺激閾值高于同齡對(duì)照組,1. Wang HD,

6、 Nakagawa T, Sekizawa K, et al. Cough reflex in the night. Chest 1998; 114 (5): 1496-7.,危險(xiǎn)因素——口咽定植菌的負(fù)荷量大,唾液分泌和吞咽運(yùn)動(dòng)對(duì)維持口咽正常菌群很重要（GNB＜5%）胃腔內(nèi)細(xì)菌可能是口咽部定植致病菌的重要來源,危險(xiǎn)因素——口咽定植菌的負(fù)荷量大,口腔或牙齒疾病，特別是感染性疾病會(huì)增加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危險(xiǎn)性。嚴(yán)重合并癥、

7、日常生活活動(dòng)下降、營養(yǎng)不良、鼻飼也會(huì)影響口咽細(xì)菌的定植（G-桿菌、金葡菌、真菌）等。,草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌屬奈瑟球菌屬卡他莫拉菌嗜血桿菌屬乳酸桿菌屬棒狀桿菌屬專性厭氧菌念珠菌屬,Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishman’s Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884,,常見上呼吸

8、道定植菌,危險(xiǎn)因素——機(jī)體防御機(jī)制下降,隨著年齡的增長，外周血淋巴細(xì)胞和CD3+ T細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞和體液免疫功能的下降老年人呼吸道纖毛運(yùn)輸能力減弱，致使侵入下呼吸道末端的病原微生物排除困難,吸入性肺炎的發(fā)病機(jī)制,胃容物吸入后，由于胃酸的刺激，產(chǎn)生急性肺部炎癥，嚴(yán)重程度與胃液中鹽酸濃度、吸入量以及在肺內(nèi)的分布情況有關(guān)。吸入胃酸的pH≤2.5時(shí)，吸入量25ml即能引起嚴(yán)重的肺組織損傷。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，吸入pH《1.5

9、的液體3ml/kg體重時(shí)可致死。吸入液分布范圍越廣泛，損害越嚴(yán)重。,吸入性肺炎的病理變化,◆ 支氣管管壁強(qiáng)烈痙攣，支氣管上皮的急性炎癥和支氣管周圍炎性浸潤?！?肺泡上皮細(xì)胞破壞、變性?！?肺泡毛細(xì)血管膜的破壞，間質(zhì)性肺水腫。數(shù)日后肺泡內(nèi)水腫和出血逐漸吸收，并被透明膜所代替。形成肺纖維化。,吸入性肺炎的臨床表現(xiàn),癥狀 ＆吸入后 迅速發(fā)病，臨床表現(xiàn)與誘發(fā)病因有關(guān)，如由于氣管-食管瘺引起的吸入性肺炎，于進(jìn)食后有痙攣性咳嗽、氣急。 ＆神

10、志不清者，吸入時(shí)常無明顯癥狀，1～2小時(shí)后突然發(fā)生呼吸困難，迅速出現(xiàn)紫紺和低血壓，咳出漿液性泡沫狀痰，可帶血。,吸入性肺炎的臨床表現(xiàn),體征 兩肺可聞及濕羅音，可伴干鳴音，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸窘迫綜合征。,影像學(xué)表現(xiàn),§ 吸入1～2小時(shí)出現(xiàn)兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影，常見于中下肺野，右肺多見。§發(fā)生肺水腫出現(xiàn)片狀、云絮狀陰影融合成大片狀，從兩肺門向外擴(kuò)散，以兩肺中內(nèi)帶為明顯，與心源性急性肺水腫的X線表現(xiàn)相似

11、，但心臟大小和外形正常，無肺靜脈高壓征象。,腦血管意外后吸入性肺炎,硬皮病合并肺纖維化,64歲男性患者,蜂房,食管擴(kuò)張,外因性類脂質(zhì)肺炎,Bandla HP, et al. Pediatrics 1999;103(2):e19,持續(xù)癲癇致吸入性肺炎,吸入性肺炎當(dāng)前的誤區(qū),● “不知道吸入性肺炎很常見”● 不能鑒別吸入性化學(xué)性肺炎和吸入性細(xì)菌性肺炎● 傾向于認(rèn)為所有誤吸的肺部并發(fā)癥都是感染性的● 誤解必須目睹誤吸才能建立診斷,后4條

12、引自 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,疑有吞咽困難的臨床征象,Marik PE, et al. CHEST, 2003, 124:328-336,流涎或食物從口中淌下吞咽起始延遲吞咽之前、過程中或之后發(fā)生咳嗽或嗆咳執(zhí)行吞咽動(dòng)作后甲狀軟骨/咽部提升水平減少或不提升,疑有吞咽困難的臨床征象,一口食物需多次吞咽食物或液體從鼻中泄漏口腔隱藏食物進(jìn)食頻率緩慢吞咽疼痛口腔/咽喉感覺減弱

13、,醫(yī)療機(jī)構(gòu)收容所老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查,病原菌比例(%),Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1650–1654, 2003,抗生素對(duì)550株臨床厭氧菌的體外敏感性％,Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:1012–1016,抗生素對(duì)350株臨床兼性厭氧菌的體外敏感性％,Ed

14、miston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:1012–1016,吸入性(化學(xué)性)肺炎的治療,?皮質(zhì)激素 可減輕肺侵潤延長住院時(shí)間易于并發(fā)革蘭陰性菌感染不推薦用?上呼吸道吸入物抽吸（支氣管鏡或氣管插管）,? 立即給予高濃度氧吸入?呼氣末正壓呼吸治療“急性呼吸窘迫綜合征”?糾正血容量不足用白蛋白或低分子右旋糖酐等。?避免左心室負(fù)擔(dān)過重和膠體液滲漏入肺間質(zhì)，用

15、利尿劑。?抗生素只用于控制繼發(fā)性感染，而不主張用于預(yù)防細(xì)菌性感染，因不能減少繼發(fā)細(xì)菌感染的發(fā)生，且易產(chǎn)生耐藥菌株。,誤吸的預(yù)防和治療,短期鼻飼口腔清潔藥物治療增加咳嗽和吞咽的感覺：ACEI抑制P物質(zhì)降解避免鎮(zhèn)靜劑大量誤吸導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難肺葉灌洗全肺灌洗,吸入性感染性肺炎的治療,嚴(yán)重病例：抗厭氧和需氧菌的廣譜方案按社區(qū)和院內(nèi)感染指南治療PG和克林霉素耐厭氧比例增加新喹諾酮(莫西沙星）、哌拉西林敏感性較高，可考慮用B

16、IPAP和CPAP對(duì)神經(jīng)病變導(dǎo)致上氣道塌陷性吸入性肺炎有效,男，62歲，農(nóng)民，倒在稻田中。次日起，高熱、咳黃痰，三日后入我院。入院時(shí)體溫39度，WBC：21000/uL,診斷：吸入性肺炎 治療：莫西沙星0.4QD IV,治療次日體溫開始下降，三日后降至正常。WBC三日后降至13000/uL,治療前 治療后第8天,治療前