老年人吸入性肺炎ppt課件

1、老年人吸入性肺炎及其對策吸入性肺炎的概念吸入性肺炎（AspirationsyndromesAS）是指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物被吸入下呼吸道后所導(dǎo)致的肺部炎癥；吸入對于肺功能影響主要來自三個方面：直接肺損害（酸性物質(zhì)），微粒物質(zhì)，感染接種物。Diagnosistherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24131(12):6248在老年人中，吞咽困難的發(fā)生率正在逐年增加。在老

2、年人中，吸入是正在增加的老年肺炎的危險因子。CabreM.CurrOpinPulmMed.200915:2239流行病學(xué)資料北京等九城市通過對60歲以上的老年人進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)在所患常見病中有26%為肺炎，其中老年吸入性肺炎占CAP的5%～15%，占住院老年肺炎的15%～23%；病死率可達(dá)所有因老年肺炎而造成死亡病例的近13是神經(jīng)疾病性吞咽困難最常見的致死原因；敬老院中吸入性肺炎比例高；應(yīng)該引起社會的高度關(guān)注。MarikPE.NEnglJ

3、Med2001344:665671流行病學(xué)資料吸入性肺炎的分類吸入性局限性(化學(xué)性）肺炎AspirationPneumonitis(Mendelson’s性肺炎)吸入無菌胃腸內(nèi)容物導(dǎo)致肺臟化學(xué)性損傷吸入性(感染性)肺炎AspirationPneumonia吸入口咽部定植致病菌導(dǎo)致肺部感染其他吸入性肺損傷肺膿腫外源性類脂性肺炎慢性間質(zhì)纖維化偶發(fā)分枝桿菌(M.ftuitum)肺炎MarikPE.NEnglJMed2001344:665671

4、按發(fā)生的地點：社區(qū)獲得性吸入性肺炎醫(yī)療相關(guān)性吸入性肺炎醫(yī)院獲得性吸入性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性吸入性肺炎Differencesinthefeaturesofaspirationpneumoniaaccdingtositeofacquisition:communitycontinuingcarefacility.JAmGeriatrSoc.2006Feb54(2):296302.吸入性肺炎的分類吸入性肺炎產(chǎn)生原因老齡化的影響：老年患者是最重要的存

5、在誤吸因素的患者人群；神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：在神經(jīng)科，約有50％的患者發(fā)生誤吸，吸入性肺炎是神經(jīng)科的一種重要的感染類型。易導(dǎo)致吸入性肺炎的基礎(chǔ)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變對吸入性肺炎的影響腦?；颊叻窝装l(fā)生率較正常對照組明顯增高（19.8%vs4.9%）腦干梗塞較其他部位腦梗塞肺炎發(fā)生率明顯增高（29.2%vs7.0%），兩組之間有顯著性差異腦梗正常對照組腦干梗塞其他部位腦梗老年吸入性肺炎的危險因素1、吞咽困難：老年人吞咽及食管蠕動功能下降，50歲以

6、上人群中10%有吞咽異常，易發(fā)生誤吸。2、咳嗽反射減弱：老年人肌肉力度減弱，咳嗽及排出異物的能力下降。3、口腔自潔能力下降：口咽部定植菌量增大，另外長期鼻飼者口咽部細(xì)菌定植也明顯增多。4、易致誤吸的各種因素增加：神志或意識障礙，胃酸減少，胃內(nèi)細(xì)菌增加，胃食道返流。5、機(jī)體全身和局部防御機(jī)制下降：氣管插管或氣管切開、機(jī)械通氣、應(yīng)用激素，抗生素，免疫抑制劑或化療，呼吸道局部的防御機(jī)制及機(jī)體免疫功能下降。PetroianniACeccarel

7、liDContiVTerzanoC.Aspirationpneumonia.Pathophysiologicalaspectspreventionmanagement.PanminervaMed.2006Dec48(4):2319PaintalHSKuschnerWG.Aspirationsyndromes:10clinicalpearlseveryphysicianshouldknow.IntJClinPract.2007May61(

8、5):84652老年吸入性肺炎的危險因素消化道返流物、口咽部分泌物及積聚在氣管套管氣囊上方的膿性液體，含有大量致病菌，通過誤吸隨時可以進(jìn)入下呼吸道6、機(jī)械通氣老年吸入性肺炎的危險因素口咽部分泌物直接侵入肺部氣管與氣囊之間的間隙氣管套管6、機(jī)械通氣老年吸入性肺炎的危險因素老年吸入性肺炎的危險因素需反復(fù)的吸痰、COPD、慢性心衰、留置鼻飼管、長期臥床、多種基礎(chǔ)疾病、神經(jīng)錯亂、體重減少、吞咽困難、尿道感染、飲食的物理性質(zhì)改變、依靠喂養(yǎng)進(jìn)食、睡

9、眠時的反復(fù)躁動、多藥合用、高齡、腦血管意外、氣管切開護(hù)理。CicheroMurdoch(2006)LeonardKendall(2008)Melletal.(2007)ReichmuthMeyer(2003).吸入性肺炎當(dāng)前的誤區(qū)“不知道吸入性肺炎很常見”；無法識別吸入性感染性肺炎的病原譜；誤解必須目睹誤吸才能建立診斷；誤解誤吸一定有咳嗽、咳痰、嘔吐等明確的臨床癥狀，忽略了正常人和急性腦卒中患者中的“沉默性吸入”。后4條引自MarikP

10、E.NEnglJMed2001344:665671沉默性吸入2000例患者的影象學(xué)觀察對2000例沒有誤吸癥狀的患者進(jìn)行了影象學(xué)觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)51%的患者有誤吸。其中55%的患者沒有保護(hù)性咳嗽反射（沉默性吸入）。GaronBR.JNeurosciNurs.200941:17885沉默性吸入的危害吸入性肺炎患者中有2~25%系沉默性吸入所導(dǎo)致，患者往往表現(xiàn)為急性發(fā)病，早期診斷很困難。沉默性吸入增加了吸入性肺炎的發(fā)病率和死亡率。沉默性吸入較

11、其他原因?qū)е碌姆窝最A(yù)后更差。RamseyD.Dysphagia.2005Summer20(3):21825日本老年CAP死亡的獨立危險因素吸入低血壓低的PaO2FiO2指數(shù)高的肺炎得分率嚴(yán)重的充血性心力衰竭FujikiRetal.JInfectChemother.200713(3):15765老年吸入性肺炎的癥狀和體征呼吸系統(tǒng)其他Dyspnea呼吸困難Fever發(fā)熱Tachypnea咽炎Absenceofrigs缺乏活力Cough咳嗽D

12、elirium神志錯亂Pleuriticchestpain胸壁疼痛Confusion意識不清Wheezing喘鳴Falls沮喪Rales濕羅音Pofeeding低營養(yǎng)狀態(tài)Rhonchi干羅音Changeinfunctionalstatus功能狀態(tài)的改變Hypoxia低氧血癥Weightloss體重減輕Purulentsputum膿痰CicheroMurdoch(2006)LeonardKendall(2008)Melletal.(200

13、7)ReichmuthMeyer(2003).老年吸入性肺炎的診斷CicheroMurdoch(2006)LeonardKendall(2008)Melletal.(2007)ReichmuthMeyer(2003).病史：吞咽障礙、有吸入危險因素(癡呆)、疾病也可以隱匿發(fā)生。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、肺部水泡音、肺部爆裂音或濕羅音、喘鳴、呼吸音減弱、肺順應(yīng)性下降。胸部X片：滲出性改變，站立或半臥位吸入容易發(fā)生在肺的下葉，而平臥位吸入容易發(fā)生在肺

14、的上葉。肺部分泌物培養(yǎng)陽性率較其他肺炎要高。脈搏血氧飽和度≤92%。實驗室檢查：血象高。吸入性肺炎細(xì)菌感染的標(biāo)準(zhǔn)新出現(xiàn)的發(fā)熱或患者體溫較前明顯上升；發(fā)病后36～48h后胸片出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部滲出性病變；白細(xì)胞總數(shù)或分類的改變；出現(xiàn)膿痰；經(jīng)氣管吸出物發(fā)現(xiàn)細(xì)菌病原體。MaryAnneKodaKimbleetal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs2005吸入性肺炎的常見病原菌CAP特殊患者H

15、CAP和HAP（酗酒，糖尿病）肺炎鏈球菌金葡菌金葡菌消化球菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單孢菌消化鏈球菌埃希氏菌屬肺炎克雷伯桿菌微需氧鏈球菌厭氧菌厭氧菌產(chǎn)黑色素桿菌埃希氏菌屬大腸桿菌陰溝沙雷菌其他G菌MaryAnneKodaKimbleetal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs2005不同吸入性肺炎感染病因?qū)WCAPHAP患者數(shù)5447厭氧菌32(59％)8(18％)需氧菌5(10％)17(36％

16、)混合菌17(31％)22(47％)MaryAnneKodaKimbleetal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs2005HCAP老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查AliA.ElSolh調(diào)查：G腸桿菌占49%厭氧菌占16%、金葡菌占12%混合感染占55%；AliA.ElSolhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–16542003病原菌比例(%)國內(nèi)老年

17、人CAP病原譜研究全國32個城市36所醫(yī)院參與，對象為未接受過抗生素治療的CAP病原體分離率老年組(N=127)65%非老年組（N＝294）50％（P=0.005）肺炎克雷伯桿菌老年組8.66％，非老年組3.4％（P＝0.023）非典型病原體血清血檢測老年組肺炎支原體32.1％肺炎衣原體22.6％軍團(tuán)菌1.9％耐藥：肺鏈耐紅霉素老年組52.4％，非老年組82.1％（P=0.025）胡必杰等，待發(fā)表。老年人CAP的病原體分布（％）Nied

18、ermanMS.SeverePneumonia2005重癥CAP的病原體分布（％）（1995～2003）NiedermanMS.SeverePneumonia2005肺炎細(xì)菌性病原體的分布頻率（N＝4543）Chest2005128:3854吸入性肺炎的預(yù)防1、盡量減少導(dǎo)致誤吸的危險因素①吞咽困難者進(jìn)行鼻飼：對反復(fù)嗆咳和誤吸者改鼻空腸管或胃造瘺；②體位的保持：對吞咽異常和反流患者應(yīng)保持床頭抬高30~45度。2、經(jīng)常性的嚴(yán)格的口腔護(hù)理。3

19、、預(yù)防接種：注射肺炎球菌多糖疫苗和滅活流感疫苗，可使65歲及以上人群罹患侵入性肺炎球菌感染疾病機(jī)會下降44%～75%。老年吸入性肺炎治療難度高、并發(fā)癥多、預(yù)后差必須強(qiáng)調(diào)：√早期、有效的抗菌治療；√綜合性治療措施，特別是營養(yǎng)和各器官功能支持；√加強(qiáng)病情監(jiān)測；√防止并發(fā)癥。吸入性肺炎的治療吸入性肺炎的治療Diagnosistherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24131

20、(12):62481、一般治療：①纖維支氣管鏡行肺泡灌洗：早期、充分；②吸氧或機(jī)械通氣；③重癥肺炎時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；④水電解質(zhì)和酸堿平衡的維持；⑤保證營養(yǎng)。⑥加強(qiáng)肺部護(hù)理使氣管套囊保持適當(dāng)壓力并不要松開吸入性肺炎的治療使用帶套囊上吸引裝置的氣管插管和套管及時翻身、拍背吸痰2、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用吸入性重癥肺炎可短期、小劑量使用糖皮質(zhì)激素；Confalonaeri等隨機(jī)的將46例投入到ICU的CAP病人給予7d的氫化可的松或安慰劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖

21、皮質(zhì)激素組減少了醫(yī)院的死亡率；但是對嚴(yán)重CAP和吸入性重癥肺炎是否將氫化可的松做為常規(guī)治療方法，仍需做進(jìn)一步的研究。吸入性肺炎的治療AmJRespirCritCareMed2005171:2422483、選擇適當(dāng)?shù)目股剡x擇抗生素所需要考慮的問題：發(fā)生吸入的臨床背景；患者的病史；發(fā)生的肺炎種類：CAP、HCAP或HAP；痰涂片的革蘭氏染色結(jié)果；下呼吸道的需氧菌和厭氧菌的培養(yǎng)結(jié)果。MaryAnneKodaKimbleetal.Applie

22、dTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs2005吸入性肺炎的治療抗生素選擇與其他肺炎基本一樣但特別需要考慮的是：G桿菌厭氧菌IDSA.CID，2003；37：14051433ExpertOpin.Pharmacother，2006；7：499507吸入性肺炎的治療抗生素對G需氧菌的敏感性藥物埃希大腸克雷伯腸球菌變型桿菌沙雷菌銅綠假流感嗜血流感嗜血桿菌桿菌單孢桿菌桿菌＃氨曲南4＋4＋＋4＋4＋4＋4＋4＋頭孢

23、吡肟4＋4＋3＋4＋4＋4＋4＋4＋頭孢哌酮3＋3＋＋4＋4＋2＋4＋4＋頭孢他啶4＋4＋＋4＋4＋4＋4＋4＋厄他培南4＋4＋4＋4＋4＋＋4＋4＋亞胺培南4＋4＋4＋3＋4＋4＋4＋4＋美羅培南4＋4＋4＋3＋4＋4＋4＋4＋喹諾酮類3＋4＋3＋4＋4＋2＋4＋4＋慶大霉素4＋4＋4＋4＋4＋3＋2＋2＋妥布霉素4＋4＋4＋4＋4＋4＋2＋2＋特治星4＋4＋2＋4＋4＋4＋4＋4＋MaryAnneKodaKimbleetal.App

24、liedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs2005抗生素對厭氧菌的敏感性藥物擬桿菌消化球菌消化鏈球菌梭桿菌氨卞西林＋4＋4＋3＋克林霉素3＋4＋4＋2＋莫西沙星3＋3＋3＋2＋亞胺培南4＋4＋4＋2＋美洛培南4＋4＋4＋2＋甲硝唑4＋3＋2＋3＋青霉素＋4＋4＋4＋特美丁4＋3＋3＋3＋優(yōu)立新4＋4＋4＋4＋萬古霉素－3＋3＋3＋特治星4＋4＋3＋3＋MaryAnneKodaKimbleetal.App

25、liedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs2005抗生素對G需氧球菌的敏感性藥物金葡菌金葡菌表皮葡萄表皮葡萄鏈球菌a腸球菌b肺炎球菌（MR）球菌球菌（MR）克林霉素4＋＋4＋＋3＋＋3＋磺胺異惡唑4＋3＋2＋＋4＋＋＋達(dá)托霉素4＋4＋4＋4＋4＋4＋4＋左氧氟沙星4＋2＋4＋－4＋2＋3＋利奈唑胺4＋4＋4＋4＋4＋4＋4＋奎寧始霉素4＋4＋4＋4＋4＋4＋4＋萬古霉素4＋4＋4＋4＋4＋3＋4＋Mar

26、yAnneKodaKimbleetal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs2005ICU吸入性肺炎治療結(jié)果多中心評估探討吸入性肺炎的流行病學(xué)和抗生素應(yīng)用情況方法：多中心回顧性觀測北美27所醫(yī)院入住ICU的病人，包括入住時懷疑或證實的吸入性肺炎、在ICU中懷疑或證實的吸入性肺炎結(jié)果：12個月187病人被觀察，吸入性肺炎包括懷疑者58例(31%)局限性吸入性肺炎23例(12%)吸入性肺炎103

27、例(55%)診斷不明3例(1.6%)。AnnPharmacother.2007Apr41(4):54955.ICU吸入性肺炎治療結(jié)果多中心評估抗生素應(yīng)用情況:①懷疑吸入性肺炎：59%單藥、38%多藥、3%不治療②局限性吸入性肺炎：48%單藥、39%多藥、13%不治療③吸入性肺炎：48%單藥、52%多藥、0%不治療；④抗生素的使用率：懷疑吸入性肺炎97%、確診吸入性肺炎100%；⑤抗生素的使用時間：吸入性肺炎（9.17.5d)明顯長于局限

28、性吸入性肺炎(5.23.6d)，p=0.013。AnnPharmacother.2007Apr41(4):54955.ICU吸入性肺炎治療結(jié)果多中心評估結(jié)論：盡管較多的吸入性肺炎缺乏有效的證據(jù)，但抗生素的使用率很高；除抗生素的使用時間外，抗生素的使用率及住ICU的時間組間無差別。AnnPharmacother.2007Apr41(4):54955.指南是優(yōu)化治療的有效手段－改善抗菌藥物療效－避免不必要使用抗菌藥物－自動化抗菌藥物管理系統(tǒng)

29、應(yīng)用計算機(jī)平臺成功識別抗菌藥物不良反應(yīng)使不良反應(yīng)發(fā)生率降至最低1、ClassenDCPestotnikSLEvansRSetal:Adversedrugeventsinhospitalizedpatients.Excesslengthofstayextracostsattributablemtality.JAMA1997277:3013064.2、EvansRSClassenDCPestotnikSLetal:Improvingempi

30、ricantibioticionusingcomputerdecisionsuppt.ArchInternMed1994154:87888493優(yōu)化抗感染治療策略42ATSAmJRespirCritCareMed2005171:388416.SongJHetal.AmJInfectControl200836:S8392亞洲共識與IDSAATS治療早發(fā)HAP推薦意見比較亞洲共識與IDSAATS治療晚發(fā)HAP推薦意見比較ATSAmJResp

31、irCritCareMed2005171:388416.SongJHetal.AmJInfectControl200836:S8392亞洲共識：HAP耐藥菌的抗生素選擇SongJHetal.AmJInfectControl200836:S83921、CAP：吸入性肺炎一般患者：克林霉素、青霉素甲硝唑頭孢菌素類老年人、有嚴(yán)重疾患和需特殊護(hù)理的患者和嗜酒者β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林他唑巴坦和替卡西林克拉維酸，頭孢哌酮舒巴坦）加上萬古

32、霉素、氟喹若酮類（莫西沙星，左氧氟沙星）、克林霉素。MaryAnneKodaKimbleetal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs2005汪復(fù)等，實用抗感染治療學(xué)，2004，p475吸入性肺炎的治療2、HCAP、HAP和VAP：吸入性肺炎抗假單胞菌β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林他唑巴坦和替卡西林克拉維酸）氨曲南和抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶，頭孢哌酮舒巴坦）或抗假單胞菌碳青霉烯類（亞

33、胺培南或美羅培南）或加上抗假單胞菌喹諾酮類（環(huán)丙沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）或甲硝唑加上萬古霉素或利奈唑胺MaryAnneKodaKimbleetal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs2005汪復(fù)等，實用抗感染治療學(xué)，2004，p457吸入性肺炎的治療抗生素的治療療程：單純性吸入性肺炎：7~10d。吸入性壞死性肺炎、吸入性肺膿腫：14~21d，甚至?xí)r間更長。Dtsc

34、hMedWochenschr.2006Mar24131(12):6248吸入性肺炎的治療下呼吸道培養(yǎng)陰性可中止抗生素治療簡單的HAPVAP或HCAP采用短療程(7~8d):初始抗生素治療恰當(dāng)臨床反應(yīng)好ATSIDSAGuidelines.AmJRespirCritCareMed.2005171:388416.抗生素療程2005ATSIDSA指南如有非發(fā)酵菌感染(銅綠假單孢菌)需要更長的療程。亞洲共識：HAP抗菌治療療程存在爭議：7～21d

35、亞洲共識建議：初始經(jīng)驗治療持續(xù)7～14d如果檢出MDR（MRSA銅綠不動桿菌ESBLG菌等），治療最長持續(xù)14d根據(jù)療效考慮降階梯治療有試驗表明銅綠和不動桿菌治療時間短易復(fù)發(fā)SongJHetal.AmJInfectControl200836:S8392通?？股刂委烪APVAP的療程為7d；有下列癥狀和體征者療程可長于7d：發(fā)熱38℃白細(xì)胞增多10.0109L肺炎胸片沒有改善持續(xù)膿性分泌物在確保療效的前提下，盡可能縮短療程。恰當(dāng)抗生素療

36、程一般原則MarinHKollef.AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia:TheRoleoftheCarbapenems.RespiratyCare200449(12):15301541小結(jié)老年人吞咽和咳嗽障礙易引發(fā)誤吸造成吸入性肺炎。吸入性肺炎以混合性感染多見，其中G桿菌和厭氧菌占較高比列，耐藥菌多見，治療困難。盡量減少導(dǎo)致誤吸的危險因素及嚴(yán)格的口腔護(hù)理