老年吸入性肺炎的診治與預(yù)防

1、老年吸入性肺炎的診治與預(yù)防,,,目錄,定義,,01,流行病學(xué),,02,臨床表現(xiàn),,04,診斷,,05,治療,,06,發(fā)病機制,,03,預(yù)防,,07,吸入性肺炎（ Aspiration Pneumonitis ，AP）主要是指口鼻咽部的分泌物和胃、食管的反流物誤吸入下呼吸道，達(dá)肺泡及終末呼吸道，而引發(fā)的肺部炎性病變。吸入是病原微生物進(jìn)入下呼吸道的最常見途徑。吸入性肺炎在老年性肺炎中占很大比例。,定義,,,,吸入下呼吸道,,,,AP,

2、胃內(nèi)容物返流,上氣道定植菌,,,吸入酸性物質(zhì)吸入動物脂肪,,吸入性(感染性)肺炎吸入性(化學(xué)性)肺炎,,,,,,,,,吸入性肺炎包括兩種情況：aspiration pneumonitis （Mendelson’s syndrome）aspiration pneumonia,定義,誤吸,Aspiration Syndromes,Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, Fourth

3、Edition,2008.,吸入性肺炎隨不同年齡的變化,流行病學(xué),年齡增加老年人因肺炎住院比例增加,一般AP在CAP中占5%～15%，護(hù)理院相關(guān)肺炎中吸入性肺炎發(fā)生率為18%在住院老年肺炎中占15% ～23%，其病死率占所有因老年肺炎死亡率病例的1/3吸入性肺炎病死率高,流行病學(xué),病死率40%~60%,老年人吸入性肺炎病死率,發(fā)病機制,,睡眠或意識障礙時可發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸老年人飯后立即睡覺易引起吸入性肺炎意識障礙的患

4、者在睡眠中有70％的可能發(fā)生誤吸正常人在睡眠中有45％的可能發(fā)生誤吸,,隱性誤吸,老年人生理衰退睡眠中或意識障礙-隱性誤吸,(1)吞咽反射 65歲以上的老年人吞咽時間比年輕人延長，老年人喉黏膜萎縮，喉的感覺減退常引起吞咽障礙，使食物易嗆入下呼吸道引起肺炎。(2)咳嗽反射 是保護(hù)性反射，此種反射隨年齡的增長逐漸低下，尤其是不同程度的癡呆老人，降低尤為明顯，P物質(zhì)在咳嗽反射中起到重要作用。(3)呼吸道的纖毛運載能力 侵入到呼吸道末

5、梢部位的微小異物主要由該系統(tǒng)排除，在老年人尤其是患慢支、哮喘等慢性肺部疾病者可使這種能力下降，易使下呼吸道被病原微生物侵入和定植。,發(fā)病機制,局部免疫防御功能減退：老年人呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和功能衰退，使呼吸道保護(hù)性反射減弱，局部免疫防御功能減退。,有吸入性肺炎史老年患者誘導(dǎo)痰P物質(zhì)濃度降低,(1) 60歲以后機體的免疫力逐漸降低，胸腺組織體積比年輕者明顯減小，免疫細(xì)胞種數(shù)和功能也下降，故老年人抗感染能力減弱。(2)老年人營養(yǎng)不良、高血

6、壓病、心功能不全、糖尿病等慢性病的發(fā)病率高，是病原微生物侵入下呼吸道后易發(fā)展成吸入性肺炎的危險因素。,發(fā)病機制,全身免疫功能下降,(1) 60歲以后機體的免疫力逐漸降低，胸腺組織體積比年輕者明顯減小，免疫細(xì)胞種數(shù)和功能也下降，故老年人抗感染能力減弱。(2)老年人營養(yǎng)不良、高血壓病、心功能不全、糖尿病等慢性病的發(fā)病率高，是病原微生物侵入下呼吸道后易發(fā)展成吸入性肺炎的危險因素。,發(fā)病機制,全身免疫功能下降,(1)正常情況下唾液中酶蛋白和S

7、IgA可以阻止細(xì)菌在黏膜表面黏附，細(xì)菌不能在黏膜表面定植。老年人生理功能老化，氣管內(nèi)的分泌型IgA減少及唾液中的酶蛋白降低，使口咽部抗菌機制被破壞，從而易引起口咽部細(xì)菌寄植增加。(2)胃食道反流：慢性胃部疾病，胃腸功能紊亂，胃液分泌減少，胃酸下降等因素可增加口咽部細(xì)菌寄植。正常情況下胃液的pH＜2，細(xì)菌很難在其中定植及存活，如果當(dāng)pH升至4以上時，細(xì)菌即可大量繁殖，并在胃壁內(nèi)定植，繼而向口腔移行。,發(fā)病機制,口咽部細(xì)菌寄植的增加：肺部

8、感染主要是由吸入口咽部病原體引起，經(jīng)血液引起肺部感染的比例很少,易患因素,,誤吸,多種基礎(chǔ)疾病,老年吸入性肺炎的易患因素,15%到23%的CAP是AP，占所有老年肺炎死亡者近1/3，敬老院中AP比例高,易患因素,腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生率高,NAKAGAWA, T ,etal. J Intern Med. 2000 ,247(2):255-259,靜止性腦梗的患者肺炎發(fā)生率較正常對照組明顯增高,肺炎發(fā)病率,肺炎發(fā)病率,深部腦梗的患者肺

9、炎發(fā)生率顯著高于淺表腦梗的患者,,約51-73%腦卒中患者有吞咽困難，是吸入性肺炎最常見的危險因素,臨床表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),,,伴隨進(jìn)食、飲水及胃內(nèi)容物反流突然出現(xiàn)的呼吸道癥狀（如咳嗽和發(fā)紺）或吞咽后出現(xiàn)聲音改變（聲音嘶啞或咽喉部的氣過水聲）;而隱性誤吸往往直到出現(xiàn)吸入性肺炎才被覺察。,誤吸,,,臨床表現(xiàn),,大多數(shù)老年肺炎缺乏典型肺炎癥狀和體征，約有50％患者體溫正常，或只有體溫略高于基礎(chǔ)體溫。有的老年肺炎患者僅有輕度的咳嗽、咯痰、呼吸

10、困難；而有時非呼吸道癥狀較為突出，如淡漠無力、意識障礙、感覺遲鈍、精神異?；驀I吐、腹瀉等。,肺炎,,,臨床表現(xiàn),,老年肺炎患者早期可聞及濕性羅音。病變多局限于肺底部，通常誤認(rèn)為COPD所致。,,,臨床表現(xiàn),老年肺炎癥狀和體征,,臨床表現(xiàn),三、影像特點,,N Engl J Med， 2001 ，344 （9）：665,影像學(xué)特點,臥位：上葉后段或下葉背段立位：下葉基底段為主的炎癥陰影,臨床表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),,,有一項有關(guān)養(yǎng)老院90例老

11、年吸入肺炎病原學(xué)研究 革蘭氏陰性腸桿菌科細(xì)菌：49% 厭氧菌：16% 金葡菌：12%,病原學(xué),,,長期住院患者或者護(hù)理機構(gòu)的患者口咽部革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌寄植增加，常見的致病革蘭陰性桿菌包括流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌和大腸桿菌等,,病原學(xué),老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查,Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167.

12、 pp 1650–1654, 2003,(醫(yī)療機構(gòu)收容所),病原學(xué),下呼吸道感染中常見的厭氧菌,,,脆弱類桿菌產(chǎn)黑類桿菌口腔類桿菌具核酸桿菌韋榮球菌消化鏈球菌,專性厭氧菌微需氧厭氧菌兼性厭氧菌,,老年肺炎無論是CAP，還是HAP厭氧菌均為吸入性肺炎常見的病原菌之一,綜合國外近年報道吸入性肺炎的厭氧菌檢出率63%-100%,診斷,,Kikuchi等 用同位素檢查法將含有同位素氯化銦的膏狀物黏附于患者的牙床上，經(jīng)一夜溶解，同位

13、素銦與唾液一起進(jìn)入肺部，其中71%有肺炎史的老年患者發(fā)生吸人。同位素方法因操作復(fù)雜只能用于臨床科研而不適宜一般臨床應(yīng)用。,吸入試驗,枸櫞酸超聲霧化吸入試驗可用來評價咳嗽反射，以不同濃度枸櫞酸作超聲吸入，每個濃度各吸入1 min，計算引起咳嗽的時間及藥物濃度，老年組引起咳嗽的濃度明顯增高，有報道對照組為(2.6±4.0)mg/ml，而有肺炎史老年人則> 360mg/ml。,咳嗽反射,診斷,,將細(xì)的導(dǎo)管經(jīng)鼻置于喉上方，注入

14、蒸餾水刺激吞咽運動，根據(jù)吞咽運動出現(xiàn)時間判斷有無吞咽障礙。在有肺炎史的老年人喉上部注入1ml蒸餾水，與對照組(沒有吸人性肺炎史的老年人)比較，出現(xiàn)吞咽動作的時間需要(5.2±0.6)秒，而對照組為(1.2±0.1)秒。,吞咽激發(fā)試驗(SPT),通過錄像帶或是數(shù)字化熒光圖像，分析口腔、咽、喉及食道上段的解剖和吞咽生理。患者端坐位，采用側(cè)位及前后位觀察?；颊咄ǔ７娩^，根據(jù)耐受性逐漸增加體積。通常在檢查中把鋇劑與不同稠度

15、的液體和食物混合。試驗中通過監(jiān)視器觀察圖像。,電視熒光透視吞咽檢查,吞咽功能,治療,吸入性肺炎 ——抗菌藥物治療原則,一般需要對陰性桿菌有效的藥物：頭孢三代、呼吸氟喹諾酮、哌拉西林/酶抑制劑。抗厭氧菌應(yīng)用有指征：牙周疾病、膿臭痰、肺膿腫。,MARIK , N Engl J Med, 2001 344(9):665-9,,治療,吸入性肺炎 ——抗菌藥物治療原

16、則,MARIK , N Engl J Med, 2001 344(9):665-9,,治療,MARIK , N Engl J Med, 2001 344(9):665-9,,有誤吸史無論CAP/HAP應(yīng)兼顧厭氧菌殺菌治療,克林霉素,碳青酶烯類,甲硝唑,哌拉西林/他唑巴坦,莫西沙星,1,殲滅厭氧菌,治療,抗生素對厭氧菌的敏感性,藥物 擬桿菌 消化球菌 消化鏈球菌 梭桿菌

17、 氨卞西林 ＋ 4＋ 4＋ 3＋ 莫西沙星 3＋ 3＋ 3＋

18、 2＋ 亞胺培南 4＋ 4＋ 4＋ 2＋ 美洛培南 4＋ 4＋ 4＋

19、 2＋ 甲硝唑 4＋ 3＋ 2＋ 3＋ 青霉素 ＋ 4＋ 4＋

20、 4＋ 萬古霉素 － 3＋ 3＋ 3＋ 特治星 4＋ 4＋ 3＋

21、 3＋,,,,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,預(yù)防,,,康復(fù)訓(xùn)練,管飼飲食患者的預(yù)防,預(yù)防,一、康復(fù)訓(xùn)練對神志清醒能配合的患者予指導(dǎo)各種吞咽功能訓(xùn)練, 如舌肌訓(xùn)練、咽收縮練習(xí)和喉上提訓(xùn)練等。二、口腔衛(wèi)生 積極的口腔護(hù)理不僅可以減少潛在致病微生物的定植，減少細(xì)菌負(fù)荷，

22、從而減少吸入肺炎的發(fā)生；堅持每日3餐后刷牙、并對舌苔、牙周病、齲齒等進(jìn)行治療，可使吸入性肺炎減少40%。,預(yù)防,三、管飼飲食在臨床醫(yī)師處理吞咽困難的患者時，應(yīng)盡可能鼓勵患者經(jīng)口進(jìn)食，同時要兼顧有效性和安全性。 對于存在嚴(yán)重吞咽困難和誤吸并有可能恢復(fù)的老年人，可以考慮進(jìn)行短期的鼻飼飲食。 沒有數(shù)據(jù)表明經(jīng)胃造瘺管飲食的患者的肺炎發(fā)病率低于鼻胃管。,預(yù)防,四、藥物辣椒素：是提取自紅辣椒的刺激性物質(zhì)，通過刺激主要位于多模式C型纖維的va

23、nilloid受體1，啟動神經(jīng)元興奮、前炎癥介質(zhì)釋放、受體的去敏感化以及神經(jīng)元毒性等。在合并危險因素的患者的食物中加入少量辣椒素，可改善吞咽反射，有助于預(yù)防吸入性肺炎。 試驗1：通過鼻導(dǎo)管向患者咽部注射1mL辣椒素溶液，發(fā)現(xiàn)辣椒素呈劑量依賴地縮短吞咽反射的潛伏期。 Lancet. 1993;341:432.試驗2：

24、每餐前服用1.5ug的辣椒素，持續(xù)4周，發(fā)現(xiàn)吞咽反射和咳嗽反射的敏感性均有改善。 J Am Geriatr Soc. 2005;53:824-828.結(jié)論和建議：辣椒素似乎是一種低風(fēng)險的刺激吞咽和咳嗽反射的方法；但沒有試驗以肺炎作為研究結(jié)果，尚需進(jìn)一步評估。,預(yù)防,四、藥物葉酸： 1項非隨機、對照試驗評價了補充葉酸對肺炎發(fā)病的效應(yīng)，其選擇了25名至少發(fā)生過兩次吸入性肺炎的患者，

25、服用葉酸5mg bid，持續(xù)8周。排除有卒中或神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病史以及免疫力受損（如患有惡性腫瘤、腎衰竭、HIV-1感染）的患者，經(jīng)過兩年的治療，吞咽反射的潛伏期明顯改善，試驗組及對照組均無肺炎發(fā)生。

26、 ] Am Geriatr Soc.2001;49:1739-1740. 結(jié)論和建議：對于葉酸缺乏的患者，補充葉酸是一種低成本、低風(fēng)險的預(yù)防措施。但還沒有在葉酸水平正常或缺乏患者中進(jìn)行的隨機對照試驗。,預(yù)防,四、藥物茶堿：1項隨機對照試驗在64名居住在護(hù)理院的患者持續(xù)28天應(yīng)用茶堿200mg/d，發(fā)現(xiàn)茶堿組28天時吞咽反射的潛伏期明顯改善。 J Am Geriatr Soc. 2

27、004;52:1787-1788. 結(jié)論和建議：茶堿的不良反應(yīng)主要是神經(jīng)和心臟毒性。目前尚缺乏臨床試驗評估其有效性、耐受性和成本效益藥物ACEI：ACEI可以使氣道局部的P物質(zhì)升高；緩激肽濃度升高；增加咳嗽反射及吞咽反射的敏感性；人種的差別與ACE基因多態(tài)性有關(guān)。結(jié)論和建議：需要闡明ACEI的預(yù)防作用在不同人種間不同的機制，并決定最優(yōu)劑量和長期療效。,預(yù)防,四、藥物其他： 鎮(zhèn)靜劑增加吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)盡可能避免應(yīng)用

28、；避免不必要的應(yīng)用抗生素，可以減少口咽和胃內(nèi)致病菌的定植，從而減少吸入性肺炎的發(fā)生。,預(yù)防,腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃，輸注速度逐漸遞增，以利于病人的耐受。如果存在胃排空減慢，可以給與促胃腸動力藥如果存在胃排空減慢持續(xù)存在，可考慮選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)如經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)( PEJ)等。有人主張以持續(xù)滴注代替間斷喂養(yǎng)，可減少胃殘余量，降低胃內(nèi)壓和食道反流,五、管飼飲食患者吸入性肺炎的預(yù)防,預(yù)防,持續(xù)聲門下吸引：1個包括5項臨床試

29、驗的meta分析肯定了持續(xù)聲門下吸引在減少VAP方面的作用。但Berra等不推薦進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引，因為持續(xù)吸引可以導(dǎo)致氣管損傷。呼吸機管路通常需每周更換一次，若有污染應(yīng)及時更換。管路中冷凝水應(yīng)及時清除，避免流向病側(cè)。避免鎮(zhèn)靜時間過長和程度過深可減少誤吸。盡早脫機可減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。,六、機械通氣患者吸入性肺炎的預(yù)防,預(yù)防,G-桿菌和金葡菌常常定植于醫(yī)務(wù)人員的手上，特別是有皮炎的時候，常常持續(xù)存在。接觸患者前后洗手、戴