社區(qū)獲得性肺炎的診治

1、社區(qū)獲得性肺炎的診治,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科劉澤英,指包括氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。病因以感染為最常見，如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等，其他上可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。,概念,是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素： 病原體 宿主因素,病因和發(fā)病機(jī)制,（一）病因分類 1.細(xì)菌性肺炎 2.病毒性肺炎 3.支原體肺炎 4.

2、真菌性肺炎 5.其他病原體所致肺炎 6.理化因素引起的肺炎 7.過敏因素引起的肺炎,分類,1、細(xì)菌性肺炎 2、非典型病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等） 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等） 6、物理、化學(xué)及過敏性肺炎,分類---病因分類,最常見，占肺炎的80%（1）常見致病菌 需氧革蘭染

3、色陽性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等 需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等 厭氧桿菌,分類--病因分類：細(xì)菌性肺炎,（2）病原菌分布規(guī)律的變化近20年來病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化，變化的原因——環(huán)境發(fā)生改變肺炎球菌的比例下降革蘭陰性桿菌的比例增加：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等新的病原微生物肺炎的發(fā)生率逐年增加：肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等非致病菌成為機(jī)會致病菌真菌發(fā)病率

4、增加耐藥菌株不斷增加,分類--病因分類：細(xì)菌性肺炎,歐洲10國的26項前瞻性研究表明,在5961例社區(qū)獲得性肺炎住院患者中,3種主要非典型病原菌感染的發(fā)病率分別位列第2(肺炎衣原體)、第4(肺炎支原體)和第5位(嗜肺軍團(tuán)菌)。北美臨床研究顯示,在社區(qū)獲得性肺炎門診患者中,非典型病原診斷率為30%~55%,住院患者為8%~44%。我國對社區(qū)獲得性肺炎致病原的初步調(diào)查結(jié)果顯示,非典型致病原的檢出率約為30%~33.6%。,分類--

5、病因分類：非典型病原體所致肺炎,金葡菌肺炎,支原體肺炎,,侵襲性肺曲霉菌病,圖1d0,圖3d10,圖 2d3,（二）解剖分類1.大葉性肺炎（肺泡性）2.小葉性肺炎（支氣管性）3.間質(zhì)性肺炎,,大葉性肺炎,支氣管肺炎,間質(zhì)性肺炎,（三）患病地點分類1.社區(qū)獲得性肺炎（ Community acquired pneumonia，CAP ）一般為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、卡他莫拉菌、軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、金黃

6、色葡萄球菌及呼吸道病毒等。 2.醫(yī)院獲得性肺炎（ Hospital acquired pneumonia， HAP）一般為革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌及真菌等。,,CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎一般為肺炎鏈球菌（40%）、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌（其中最常見的是肺炎克雷伯桿菌）、卡他莫拉菌、軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、金黃色葡萄球菌及呼吸道病毒等。,分類--社

7、區(qū)獲得性肺炎（ CAP ）,（一）確定肺炎診斷首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來： 1、肺結(jié)核 2、肺癌 3、急性肺膿腫 4、肺血栓栓塞癥 5、非感染性肺部浸潤,診斷與鑒別診斷,（二）評估嚴(yán)重程度1、病史2、體征3、實驗室和影像學(xué)異常4、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷與

8、鑒別診斷,主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；2感染性休克需要血管收縮劑治療 。次要標(biāo)準(zhǔn)：1呼吸頻率>=30次/分；2氧合指數(shù)<=250；3多肺葉浸潤；4意識障礙/定向障礙；5氮質(zhì)血癥；6白細(xì)胞減少；7血小板減少；8低體溫；9低血壓。,重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),（三）確定病原體1、痰2、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3、防污染樣本毛刷4、支氣管肺泡灌洗5、經(jīng)皮細(xì)針抽吸6、血和胸腔積液培養(yǎng),診斷與鑒別診斷,抗感染治療是最主

9、要的環(huán)節(jié)重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗菌藥物48～72小時后應(yīng)對病情進(jìn)行評價并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對性抗生素,治 療,2007年美國感染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會(IDSA/ATS)指南建議,社區(qū)獲得性肺炎初始經(jīng)驗治療應(yīng)考慮覆蓋非典型病原體。治療非典型病原體感染的傳統(tǒng)藥物是紅霉素。但近年來,新大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素)和喹諾酮類(環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)抗生素的療效要優(yōu)于紅霉素,在非典型肺炎的治療中占主導(dǎo)地位

10、。,治 療--社區(qū)獲得性肺炎,適用于CAP患者的抗生素應(yīng)該能夠覆蓋肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌以及不典型的病原菌（如肺炎支原體、肺炎衣原體以及嗜肺軍團(tuán)菌等）。當(dāng)伴有其他高危因素（如誤吸、免疫抑制、酒精中毒、護(hù)理醫(yī)院感染、先前曾有MRSA或假單胞菌感染史等）時，則提示感染可能還涉及其他病原體，因此需要聯(lián)合使用抗生素以加大抗菌力度。,治 療--社區(qū)獲得性肺炎,口服治療或門診治療適用于無伴發(fā)疾病、且病情較輕的CAP患者。 喹諾

11、酮類藥物僅限于年齡大于18歲的患者使用。 能夠殺滅假單胞菌的抗生素除了頭孢他啶之外，還包括哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、頭孢吡肟及美羅培南等。,治 療--社區(qū)獲得性肺炎,對于所住社區(qū)具有MRSA高發(fā)率（>50%）、之前曾因MRSA感染住院或當(dāng)?shù)豈ARS發(fā)病率進(jìn)行性上升的患者，一旦具有金葡菌肺炎的臨床表現(xiàn)，推薦早期使用萬古霉素或利奈唑胺。 當(dāng)CAP可能由厭氧菌引起時，推薦使用克林霉素、厄他培南或β內(nèi)酰胺類抗生素/β

12、內(nèi)酰酶抑制劑（如氨芐西林/舒巴坦，替卡西林/克拉維酸，或哌拉西林/舒巴坦）。,治 療--社區(qū)獲得性肺炎,對于重度CAP患者，推薦聯(lián)合使用兩種抗生素；如果疑診為假單胞菌屬感染，則可聯(lián)用三種抗生素。 疑診為假單胞菌屬感染的ICU患者也可考慮聯(lián)用三種抗生素。 過去三個月內(nèi)曾在門診接受過β內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢呋辛，阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸等）或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素口服治療的CAP患者，推薦早期使用氟喹諾酮類抗生素（如莫西沙星，左氧氟沙星）

13、。,治 療--社區(qū)獲得性肺炎,輕中度CAP住院患者如果在住院前3個月內(nèi)曾在門診接受過β內(nèi)酰胺類抗生素（頭孢呋辛，阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸等）或新一代大環(huán)內(nèi)酯類口服治療，則推薦使用頭孢曲松IV聯(lián)合阿齊霉素IV作為早期治療方案。近期曾經(jīng)口服或靜脈使用過氟喹諾酮類抗生素的患者則應(yīng)使用不包括氟喹諾酮類的治療方案，如將頭孢曲松IV聯(lián)合阿奇霉素IV作為無需重癥監(jiān)護(hù)的住院患者的一線用藥。,治 療--社區(qū)獲得性肺炎,2016年CAP指南：關(guān)注特

14、殊人群——老年CAP,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4)253-279.-01,,,,,老年CAP患者的臨床表現(xiàn)：“常見不常見”？,Cilloniz C,et al. Expert Rev Respir Med. 2016 Oct 3. [Epub ahead of print]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4)253-279.-01,老年患者肺炎臨床表現(xiàn)與成年人不同老年C

15、AP患者最常見的癥狀是摔倒和意識狀態(tài)改變,老年CAP的常見病原體： —肺炎鏈球菌和非典型病原體,與青年患者相比，老年CAP患者肺炎支原體感染率有所下降，但肺炎支原體仍是主要病原體，其次為肺炎鏈球菌老年CAP患者肺炎衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌感染增加,Tao LL, Hu BJ et al.Chinese Medical Journal. 2012;125(17):2967-2972.,,,,青年CAP病原體,老年CAP病

16、原體,2004年6月至2005年8月，我國進(jìn)行的一項前瞻性監(jiān)測研究，分析成人CAP患者病原體分布和耐藥性。共納入593例CAP患者，其中185例(31.3%)為年齡大于65歲的老年患者，最終共從225例患者中分離得到242株病原體,,*P<0.01,我國2016年CARTIPS研究顯示：77.8%青霉素耐藥肺炎鏈球菌分離自老年患者,77.8%PRSP菌株獲得人群：年齡>60歲n/N=210/270,,77.8%,,研究

17、納入2013年4月至2014年4月中國14個地區(qū)總計19家教學(xué)醫(yī)院成人CARTIs患者， 共收集非重復(fù)分離菌株1046株,,腦室內(nèi)出血、既往使用三代頭孢菌素是呼吸道獲得產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌的獨立危險因素,Lee S O, et al.Infection Control & Hospital Epidemiology, 2004, 25(10):832-837.,,,產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌感染的危險因素：腦室內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下

18、出血有住院史既往使用三代頭孢菌素既往使用氨曲南,,腦室內(nèi)出血,既往使用三代頭孢菌素,,,獨立危險因素,2002年10月-2003年2月韓國一項嵌套病例對照研究，收集一家醫(yī)院入住神經(jīng)外科ICU患者呼吸道標(biāo)本，分析患者呼吸道獲得產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌感染的危險因素，并采取干預(yù)措施降低產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌感染率,三代頭孢菌素和β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑過度使用易導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs等耐藥菌產(chǎn)生,三代頭孢菌素的使用特別易于促進(jìn)超廣譜β-內(nèi)酰胺(

19、ESBLs)介導(dǎo)的細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生1,2,不合理或過度使用β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑，會導(dǎo)致產(chǎn)酶菌對β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑敏感性顯著降低，促進(jìn)耐藥菌株的產(chǎn)生3,Goffinet N et al. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis,2014,33(7):1095–1099Guo W et al. Am J Infect Control,2015,43(4):358-364杜德才等. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20

20、(6):848-851,老年CAP患者與青年CAP患者病理生理狀態(tài)不同,老年肺炎的誘發(fā)因素與患者年齡增長后的相關(guān)生理功能變化相關(guān),Fung HB, et al. Am J Geriatr Pharmacother. 2010;8(1):47-62.,一項關(guān)于老年CAP患者年齡相關(guān)的變化、易感危險因素、病因、治療策略和預(yù)防的綜述,2016年CAP指南推薦：呼吸喹諾酮類可用于老年或有基礎(chǔ)疾病患者的經(jīng)驗性抗感染治療,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.

21、中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4)253-279.-01,吸入性肺炎多由隱性誤吸引起，約占老年CAP的71%,Kikawada M et al. Drugs Aging. 2005;22(2):115-30.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4)253-279.-01,老年CAP患者較年輕患者易患吸入性肺炎1,,,,,年齡(>60歲)是吸入性肺炎的獨立危險因素,王曉華, 等. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志

22、, 2014, 24(5) 1161-1162,1165.,高齡(年齡>60歲)、合并基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、腦卒中等)、胃食管反流、和意識障礙是吸入性肺炎發(fā)生的獨立危險因素,胃食管反流,,,,,,,,反復(fù)吸痰,年齡(>60歲),吞咽困難,體位不當(dāng),患有基礎(chǔ)疾病,意識障礙,,吸入性肺炎危險因素,鼻飼飲食,,獨立危險因素,收集2009年1月-2012年12月876例老年患者臨床資料，分析吸入性肺炎發(fā)生情況，進(jìn)行相關(guān)影響因素的

23、調(diào)查,,,,我國2016年CAP指南推薦：吸入性肺炎的診斷,吸入性肺炎多基于現(xiàn)病史、病歷、生命特征及胸片進(jìn)行診斷1,2,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4)253-279.-01David M,et al.J Crit Care. 2015 Feb;30(1):40-8.,臨床實踐中，吸入性肺炎最常用的診斷方法為X線胸片2,對于門診患者，主要診斷肺下葉，特別是右肺下葉,對于臥床患者，主要診斷肺上

24、葉下段和肺下葉上段,,我國2016年CAP指南推薦：有誤吸風(fēng)險的CAP患者應(yīng)優(yōu)先選擇有抗厭氧菌活性的藥物,或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素 (II A)，待痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果回報后進(jìn)行針對性目標(biāo)治療,,,,阿莫西林/克拉維酸,碳青霉烯類,新喹諾酮,氨芐西林/舒巴坦,優(yōu)先選擇抗厭氧菌活性藥物,,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4)253-279.-01,小 結(jié),,綜合評估患者情況，平衡外因與內(nèi)因CAP感染