社區(qū)獲得性肺炎cap診治進展

1、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)診治進展,CAP流行病學特征,發(fā)病情況（美國）每年有2?3百萬人患CAP500，000 CAP患者需住院治療45，000人左右因此導致死亡，居主要致死病因的第六位病原體構(gòu)成譜非典型致病原所占比重不斷升高隨地區(qū)、人群、季節(jié)等因素而變化,Bartlett JG,et al.Clin Infect Dis 1998,26:811-838,346名CAP患者的病原學構(gòu)成(以色列),Liebe SD,et al

2、. Thorox 1996,51:179-184,,,,,,,肺炎鏈球菌,肺炎支原體,肺炎衣原體,軍團菌屬,檢出率（%）,43%,29.2%,17.9%,16.2%,109位CAP患者中病原體分布,Ruis SA,et al.Am J Med 1999:106:385-390,,,,17,30,22,35,13,17,,,常規(guī)方法＋細針活檢（n=90）,常規(guī)方法檢測（n=54）,病原體檢出率（％）,,肺炎鏈球菌,肺炎衣原體,肺炎支原體,

3、歐洲的臨床研究顯示，在CAP住院患者中非典型病原菌的發(fā)病率分別是第2、4、5位。,Mark Woodhead, CAP Guidelines-An Lntermational Comparison, Chest 1998; 113:183s-187s,北美的臨床研究顯示，在CAP門診患者中非典型病原菌的診斷率最高達55% (1995年),Adapted from File et al. Infect Dis Clin North Am.

4、 1998;12:569-592.,住院成人患者的CAP病因,肺炎鏈球菌,肺炎支原體,肺炎衣原體,軍團菌,流感嗜血桿菌,伯氏考克柯斯體,其它,病毒,Porath A, et al. The epidemiology of CAP among hospitalized adults. J Infect 1997:34(1):41-48,Bartlett JG,et al.Clin Infect Dis 1998,26:811-838 A

5、m J Respir Crit Care Med Vol 163. P 1730-1754,2001,非典型病原體感染在CAP中占重要地位,,不典型致病原在CAP中占3?40%肺炎支原體感染在CAP中占2-30%肺炎衣原體感染在CAP中占6-22%軍團菌屬感染在歐美CAP中占2-15%,非典型病原體的重要性在不斷增加,非典型病原體已成為引起CAP前幾位的病原體有報道在CAP中非典型病原體的發(fā)病率要高于細菌感染,CAP1999

6、年Moola等報道肺炎支原體感染占25%肺炎鏈球菌占22%1993年Antela等報道肺炎支原體為最常見的病原菌占33%細菌性肺炎只占31%，其中肺炎鏈球菌占17%,非典型病原體的重要性在不斷增加,非典型致病原可能取代肺炎鏈球菌成為CAP最重要的病原體,1990年~1993年斯堪的那維亞的一項多中心研究顯示：50%的患者單獨或混合有不典型致病原感染除外混合感染后,Norrby SR,et al.J

7、 Antimicrob Chemother 1997,39:499-508,—肺炎支原體占17%—肺炎衣原體占14%—軍團菌屬占3%—肺炎鏈球菌僅占9%,可能影響病原體調(diào)查結(jié)果的因素,抗菌藥物的應(yīng)用基礎(chǔ)疾病/危險因素診斷標準季節(jié)年齡地區(qū),混合感染,CAP的混合感染率高達15% -38%左右，尤其是肺炎鏈球菌合并肺炎衣原體感染Lim等報道1998-1999英國CAP的混合感染率為28%,Kauppinen M

8、T,et al. JID,1995;172:1330-1335.,—在肺炎鏈球菌感染患者中，約有47%患者存在多重感染，其中 1/3合并肺炎衣原體感染；—在肺炎衣原體感染患者中，74%患者為混合感染，其中80%合并 肺炎鏈球菌感染。,社區(qū)獲得性肺炎病原體流行病學調(diào)查,北京（2001/11-2002/6）,研究背景與目的,近年來，隨著對非典型病原體的認識，其在下呼吸道感染中的地位逐漸被人們所重視。在我國，由于檢測方法的限

9、制，這方面很少有大樣本的報告。為提高對非典型病原體的認識，對社區(qū)獲得性肺炎的病原體進行流行病學調(diào)查。,參與單位,解放軍總醫(yī)院北京大學第三醫(yī)院北京友誼醫(yī)院海軍總醫(yī)院,臨床資料,收集2001年11月至2002年6月解放軍總醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、海軍總醫(yī)院社區(qū)獲得性肺炎患者共103例。 年齡18?86歲，平均年齡42.56?20.32歲，男性61例，女性42例。 合并心、肺、肝部疾病或糖尿病者為26例，患者均無呼吸

10、道反復感染史。,臨床資料,取患者急性期及恢復期靜脈血及急性期尿標本、痰標本（無痰者留取咽拭子）進行檢測。,檢測方法,目前三種非典型病原體的推薦檢測方法：肺炎支原體顆粒凝集法（PA）檢測血清抗體嗜肺軍團菌間接熒光抗體法（IFA）檢測血清抗體肺炎衣原體微量免疫熒光法（MIF）檢測血清抗體,結(jié) 果,103例CAP患者, 共有50例患者檢測到病原體，檢出率為48.5%，其中6例患者存在混合感染。,,,,,,,,,,,,,,,,,

11、,,,,,北京地區(qū)CAP病原學流行病學調(diào)查研究,11.7,8.7,6.8,22.3,2.9,1.9,0,5,10,15,20,25,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,肺炎克雷伯菌,肺炎支原體,嗜肺軍團菌,肺炎衣原體,病原體檢出率（%）,50例有病原學診斷患者的病原體分布情況,23例肺炎支原體患者的年齡分布,23例肺炎支原體患者發(fā)病月份分布,雖然應(yīng)用了多種檢測手段，103例患者中仍有一半左右的患者未找到病原體。大多數(shù)入選患者就診前應(yīng)用過抗生素治療

12、可能是其主要原因 。103例患者中共有27例患者（去除1例混合感染）診斷為非典型病原體感染，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的26.2%，與細菌感染率相似。肺炎支原體感染為23例，占非典型病原體的85.2%，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的22.3%，其感染率已超過肺炎鏈球菌。肺炎支原體感染尤以11月、12月發(fā)病率為高，且以40歲以下多見，與國外報道相符。103名CAP患者中6例存在混合感染（5.8%），5例為肺炎支原體混合其他病原體所致，4例為肺炎鏈球菌混合其他病

13、原體感染。,討論,各國成人社區(qū)獲得性肺炎治療指南,ATS成人CAP治療指南中阿奇霉素的應(yīng)用,所有CAP病人都可能感染肺炎衣原體、肺炎支原體和軍團菌，其感染形式可以是單獨感染，也可能是混合感染的病原體之一 ；細菌和非典型病原體合并感染的病情比單純細菌感染更嚴重，混合感染對臨床病程有影響 ，如果治療方案中包括一種大環(huán)內(nèi)酯類藥物 ，臨床病程會更簡單 。,痰培養(yǎng)方法鑒定出的病原菌中最多見的是肺炎球菌（占所有CAP的9–20%）；血清學檢測的

14、最常見病原菌是肺炎支原體（占所有CAP發(fā)病次數(shù)的13-37%） 。,美國胸科學會的成人CAP治療指南,門診病人，無心肺疾病史，無變化因素——新一代大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素門診病人，有心肺疾病史和/或其他變化因素（DRSP或革蘭陰性菌的危險因素）——β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類住院病人，未進入ICU，具備下列特征： 心肺疾病和/或其他影響因素——靜脈β-內(nèi)酰胺類+靜脈或口服大環(huán)內(nèi)酯類無心肺疾病，無其他變化因素——單用靜脈阿奇霉素ICU病

15、人，具備下列特征：無銅綠假單胞菌危險因素——靜脈用β-內(nèi)酰胺類+靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）有銅綠假單胞菌危險因素——部分靜脈用抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+靜脈用氨基糖苷類+靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）,阿奇霉素為治療門診CAP一線用藥,美國耐藥肺炎鏈球菌治療工作小組推薦,歐洲各國成人CAP治療指南,輕度患者大環(huán)內(nèi)酯類為一線用藥,重度患者聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯、β-內(nèi)酰胺類,青壯年、無基礎(chǔ)疾病門診患者大環(huán)內(nèi)酯類可為一線用藥,老年人或有基礎(chǔ)疾

16、病，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類,需住院患者聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用新大環(huán)內(nèi)酯類,重癥患者聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類,中國成人CAP治療指南,氮-甲基基團,15元環(huán)阿奇霉素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N,C,H,3,,14元環(huán)紅霉素克拉霉素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16元環(huán)螺旋霉素交沙霉素麥迪霉素,羅紅霉素,大環(huán)內(nèi)酯類的化學結(jié)構(gòu),抗菌譜特點,新大環(huán)內(nèi)酯類的抗菌譜比紅霉素等的抗菌

17、譜廣紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯對呼吸道常見病原菌流感桿菌等的抗菌作用差阿奇霉素對流感桿菌、卡他莫拉菌、空腸彎曲菌的抗菌活性最強阿奇霉素對淋球菌的抗菌活性最強克拉霉素和羅紅霉素對嗜肺軍團菌的活性較好阿奇霉素、克拉霉素和羅紅霉素對肺炎鏈球菌、百日咳桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等非典型病原體的體外活性相似,阿奇霉素藥代動力學特點,口服吸收率37%單劑口服500mg后的血峰濃度0.4mg/L體內(nèi)分布容積大，鼻竇分泌物、扁桃體、肺、前列腺等組

18、織濃度達到同期血濃度的10-100倍中性粒細胞等細胞內(nèi)濃度為細胞外的79倍藥物從組織中消除緩慢，消除半減期為2-3天可以延長給藥間隔，縮短療程，提高病人對口服藥治療的依從性組織細胞內(nèi)濃度高特別有利于治療細胞內(nèi)病原體感染,選擇性轉(zhuǎn)運機制，確保感染組織中高濃度,阿奇霉素在組織中的濃度高，持續(xù)時間長，被吞噬細胞大量濃集，具有向感染部位定向釋放藥物的特點，因此可以直接向感染組織運送額外抗生素。,The American Journal

19、of Medicine Volume 91(suppl 3A),吞噬細胞轉(zhuǎn)運機制，確保感染組織中高濃度,單劑口服500mg 阿奇霉素肺組織中的濃度高而持久,組織濃度高而持久，確保療效,The American Journal of Medicine Volume 91(suppl 3A),組織濃度高而持久，確保療效,肺炎、蜂窩組織炎等組織感染需要抗生素在血管外感染部位達到治療濃度，持續(xù)高于MIC值的抗生素組織濃度在決定臨床療

20、效方面的意義遠比血清峰濃度重要,The American Journal of Medicine Volume 91(suppl 3A) Chest 1999;116:535-538,阿奇霉素的釋放可因感染的存在而增加,,,,,,,0,20,40,60,80,100,,,,,,,1.5小時后阿奇霉素釋放的百分比,無感染,金黃色葡萄球菌感染,23%,82%,The American Journal of Medicine Vo

21、lume 91(suppl 3A),,組織中高濃度，確保體內(nèi)療效,雖然肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類的體外耐藥率較高，但較少有大環(huán)內(nèi)酯類臨床治療CAP的失敗報告有報道體外耐大環(huán)內(nèi)酯類的肺炎鏈球菌，用阿奇霉素治療，其中75%有效,S. Niederman, Medical Clinics of North America,結(jié)論,非典型病原體尤其是肺炎支原體感染在社區(qū)獲得性肺炎中占據(jù)重要地位各國CAP治療指南推薦大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）為治療門診