激素在cap社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用

1、激素在CAP治療中的應(yīng)用,溫州市中心醫(yī)院 呼吸科戴新建,CAP的炎癥,激素的作用,目錄,目錄,激素在肺炎中的應(yīng)用,非感染性肺炎,化學(xué)性肺炎放射性肺炎過敏性肺炎吸入性肺炎,感染性肺炎,SARS等病毒性肺炎卡氏肺孢子菌肺炎粟粒性肺結(jié)核其他CAP？,CAP的患病率,,CAP的死亡率,死因順位的第4 位，構(gòu)成比為6.6%約20%的CAP患者須住院住院的肺炎死亡率達(dá)10%～25%其中住ICU的肺炎死亡率更高（>60%）,

2、CAP的死亡原因,對(duì)于感染的過度免疫炎癥反應(yīng)膿毒癥休克急性呼吸窘迫綜合征多器官衰竭機(jī)體反應(yīng)性低下老年酗酒糖尿病心力衰竭肝硬化,住院早期死亡,遷延不愈,死亡,,CAP的治療,選擇恰當(dāng)?shù)目咕乇M管新的機(jī)械通氣支持方式、抗生素的出現(xiàn)，死亡率卻沒有明顯降低適當(dāng)?shù)拿庖咧委熢鰪?qiáng)免疫------胸腺肽、免疫球蛋白等抑制炎癥,都是降低死亡率的關(guān)鍵,目錄,CAP的本質(zhì),病原體炎癥,CAP時(shí)宿主的炎癥反應(yīng)機(jī)制,促炎細(xì)胞因子應(yīng)答：

3、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），白介素（IL）-1βIL-6抗炎細(xì)胞因子應(yīng)答：IL-10可溶性TNF-α受體IL-1受體拮抗蛋白，,防止出現(xiàn)炎癥反應(yīng)失控。,CAP時(shí)宿主的炎癥 文獻(xiàn)（1）,,重癥肺炎時(shí)血清和BALF的促炎因子,,Table 3 . Cytokine levels (mean +/- SEM) from patients with and without pneumonia in serum and BAL

4、 fluid on day 1,重癥肺炎時(shí)血清和BALF的促炎因子,,CAP時(shí)宿主的炎癥 文獻(xiàn)（2）,重癥肺炎炎癥因子變化,,有菌血癥者更高,,IL-6,IL-10,,,,,,,,,,,,,菌血癥,死亡者更高,,IL-6,IL-10,,,,,,,,,,,,,死亡者,目錄,激素的作用機(jī)制,進(jìn)入胞質(zhì)內(nèi)與糖皮質(zhì)激素受體-熱休克蛋白（GR-Hsp）結(jié)合并與Hsp分離，激素與其受體的復(fù)合物進(jìn)入細(xì)胞核產(chǎn)生抗炎作用關(guān)閉編碼促炎細(xì)胞因子的基因，

5、開啟編碼抗炎細(xì)胞因子的基因，,激素的效應(yīng),,下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸,,DIC,細(xì)胞因子,危重癥患者,CIRCI,危重疾病相關(guān)性腎上腺皮質(zhì)功能不全(CIRCI),診斷標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)血清考的松≤10ug/ml或在注射促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)250 ug后血清考的松增高≤9ug/ml,血清細(xì)胞因子與CIRCI,,CIRCI者細(xì)胞因子更高,The overall incidence of CIRCI was 43.9% (36

6、out of 82 patients)符合CIRCI組IL-6 IL-10 TNF-α等炎癥因子較其他組升高（基礎(chǔ)皮質(zhì)醇正?；蚧A(chǔ)皮質(zhì)醇升高但變化降低者）,目錄,,,,激素的療效（1）,激素的療效（1）,46例重癥CAP氫化可的松200-mg ivgtt st，繼之 10 mg/hour for 7 days低劑量7天療程可顯著減少重癥CAP患者機(jī)械通氣時(shí)間住院時(shí)間死亡率,激素的療效（1）,CRP,,氧合指數(shù),,激素組安

7、慰劑組,激素的療效（1）,,激素的療效（2）,激素的療效（2）,56例，X線進(jìn)展性或呼吸衰竭。甲強(qiáng)龍 200-mg ivgtt st，繼之 20mg q6h 3d20mg q12h 3d20mg qd 3d,,,,炎癥因子,激素的療效（2）,,激素的療效（2）,氧合指數(shù),CRP,,,治療組,對(duì)照組,激素的療效（2）,,激素的療效（3）,304例CAP Dexamethasone5 mg for

8、 4 days,激素的療效（3）,C-reactive protein interleukin-6,激素的療效（3）,,治療組,,激素的療效（3）,激素療效不突出的原因（1）,樣本量小病例選擇激素量較小,激素療效不突出的原因（2）,沒有選擇出危重疾病相關(guān)性腎上腺皮質(zhì)功能不全(CIRCI)患者COPD等近期接受GC治療的患者，存在相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)功能全的可能性相應(yīng)增大機(jī)械通