社區(qū)獲得性肺炎治

1、社區(qū)獲得性肺炎治療,,診斷依據(jù),咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。白細胞數(shù)量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。胸部影像學檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變。以上1-4項中任何1項加第5項，并除外肺部其他疾病后，可明確臨床診斷。,檢查項目,血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、

2、C反應蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；病原學檢查及藥敏；胸部正側(cè)位片、心電圖。根據(jù)患者情況進行：血培養(yǎng)、血氣分析、胸部CT、D-二聚體、血氧飽和度、B超、有創(chuàng)性檢查等。,病原學診斷,病原體檢測標本和方法痰細菌學檢查標本的采集規(guī)范采集盡量在抗生素治療前采集標本。囑患者先行漱口, 并指導或輔助其深咳嗽, 留取膿性痰送檢。無痰患者檢查分枝桿菌和肺抱子菌可用高滲鹽水霧化吸人導痰。真菌和分枝桿菌檢查應

3、收集次清晨痰標本送檢盡快送檢,不得超過2h。延遲送檢或待處理標本應置于4℃保存,疑為肺炎鏈球菌感染不在此列,檢測結(jié)果診斷意義的判斷,確定血或胸液培養(yǎng)到病原菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105 CFU/ml, 呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上。,檢測結(jié)果診斷意義的判斷,有意義合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長合格痰標本細菌少量生長,

4、 但與涂片鏡檢結(jié)果一致肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌無意義痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群 如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等。痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長不符合前面的任何一項,治療方案與藥物選擇,評估特定病原體的危險因素，入院后盡快（4-8小時內(nèi)）給予抗菌藥物。藥物選擇：根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）和《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學會呼

5、吸病學分會，2006年）,某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體,不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議,HBdata,2009,2009年湖北臨床分離病原體構(gòu)成比,HBdata,2009,臨床分離細菌分布,HBdata,2009,1343株ESBLs-大腸埃希菌敏感率（％）,HBdata,2009,3035株ESBLs+大腸埃希菌敏感率（％）,HBdata,2009,1122株ESBLs-肺炎克雷伯菌敏感率,HBdata,200

6、9,936株ESBLs+肺炎克雷伯菌敏感率,HBdata,2009,10183株腸桿菌科細菌敏感率,HBdata,2009,1983株鮑曼不動桿菌敏感率,HBdata,2009,2984株銅綠假單胞菌敏感率（％）,HBdata,2009,6557株非發(fā)酵菌敏感率（％）,早發(fā)性、無MDR感染危險因素和無嚴重基礎疾病HAP的初始經(jīng)驗治療,,,,,,ATS/IDSA. Guidelines for the management of adu

7、lts with HAP, VAP and HCAP. Am Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,遲發(fā)性或有MDR感染危險因素和有嚴重基礎疾病的HAP的初始經(jīng)驗治療,,,,,,,MDR病原體感染的治療,銅綠假單胞菌：推薦聯(lián)合治療不動桿菌屬 ：碳青霉烯類、含舒巴坦抗生素、和多粘菌素E敏感ESBL+的腸桿菌科：碳青霉烯類最敏感，四代頭孢菌素仍有爭論MRSA/MRSE：萬古霉素或利奈唑烷

8、,,ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with HAP, VAP and HCAP. Am Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,深部真菌感染危險因素分類及評估,所確定的各項干預閾值,出院標準,癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過72小時。影像學提示肺部病灶明顯吸收。 抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥。療程視不同病原體、