社區(qū)獲得性肺炎cap

1、社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療,大連市兒童醫(yī)院：崔振澤2008年3月6日,背景,肺炎是兒童的常見病與多發(fā)病,近年來(lái) , 由國(guó)外學(xué)者提出了社區(qū)獲得性肺炎(CAP)與院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)的概念,這種劃分不僅區(qū)分肺炎所發(fā)生的地點(diǎn),而且包含了病原學(xué) 、抗生素選擇及病情輕重程度等多項(xiàng)內(nèi)容,因此備受臨床醫(yī)生的關(guān)注,定義,社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia CAP）是指無(wú)明顯免疫抑制患兒在醫(yī)院外或住院48小時(shí)內(nèi)

2、發(fā)生的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義的肺間質(zhì))炎癥，嚴(yán)格地講應(yīng)是指未使用過(guò)抗生素、在醫(yī)院外獲得的肺炎 院內(nèi)獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia HAP)則是指住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎,CAP流行病學(xué)特征,發(fā)病情況：在北美和歐洲，5歲以下兒童中的CAP年發(fā)病率為3.4%～4%，5～14歲兒童肺炎年發(fā)病率為1.6%～2.2%。發(fā)展中國(guó)家兒童肺炎更為常見，病情更加嚴(yán)重，是兒童的最大殺手病原體構(gòu)成譜 -非典

3、型病原體所占比重不斷升高 -隨地區(qū)、年齡、季節(jié)等因素而變化,CAP診斷的臨床意義,明確了肺炎的發(fā)生地是在社區(qū)：CAP是在醫(yī)院外、發(fā)病時(shí)間短、初診在社區(qū)或基層醫(yī)療單位，未用抗生素或抗生素選擇單一或?yàn)檎V多為原發(fā)性肺炎 ：兒童CAP多為病原體直接侵入呼吸道的原發(fā)性肺炎，炎癥局限在呼吸系統(tǒng)，其他臟器很少受累,也稱輕癥肺炎或稱普通型肺炎，極少數(shù)也可以重癥肺炎就診,CAP診斷的臨床意義,輔助檢查項(xiàng)目簡(jiǎn)單 ：通常只檢查血常規(guī)、攝胸部X線片，初

4、步可判定是病毒或細(xì)菌感染，以及肺部炎變程度。對(duì)于發(fā)熱超過(guò)5～7d者應(yīng)檢測(cè)MP-IgM等以排除肺炎支原體等感染。在分析檢測(cè)結(jié)果時(shí)一定要?jiǎng)討B(tài)觀察、分析與判定，是肺炎支原體現(xiàn)癥感染、再感染或支原體感染持續(xù)狀態(tài)，并結(jié)合臨床表現(xiàn)予以診斷與治療,CAP診斷的臨床意義,兒童CAP的病原菌與抗生素選擇： 根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)有針對(duì)性選用抗生素是合理用藥的基礎(chǔ)。兒童很難行氣管插管取痰進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，采集呼吸道痰液或咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)因受較多因素影響,檢測(cè)結(jié)果只能作

5、為參考。實(shí)際上臨床醫(yī)生治療CAP患兒多數(shù)是憑臨床經(jīng)驗(yàn),參考所在地區(qū)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院常見病原菌及藥敏試驗(yàn)選用抗生素，患兒年齡更是判定CAP病原菌的主要因素,CAP 病原學(xué)經(jīng)驗(yàn)診斷,兒童CAP診斷的最大問題是區(qū)別病毒性和細(xì)菌性：結(jié)合年齡、病史、癥狀、體征、化驗(yàn)和X 線胸片分析如患兒有胸痛、咳黃痰、肺部有較多濕羅音，X 線胸片有實(shí)變影或有胸腔積液滲出，白細(xì)胞明顯增多或核左移或有敗血癥的表現(xiàn)要高度懷疑細(xì)菌感染；若嬰幼兒肺炎以喘憋為主要表現(xiàn),白細(xì)胞

6、計(jì)數(shù)不高，分類以淋巴細(xì)胞為主者，則多為病毒性肺炎。當(dāng)然，患兒的病原也可在治療期間發(fā)生變化，尤其需注意嬰幼病初往往以病毒感染為主，而在病程較長(zhǎng)時(shí)則可能合并細(xì)菌感染,CAP 病原學(xué)經(jīng)驗(yàn)診斷,年齡是兒童CAP 病原學(xué)最好的提示：病毒 是2～3歲以下嬰幼兒CAP 最常見的病原,單純病毒感染占14 % ～35%。隨著年齡增長(zhǎng)而減少,在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)更為突出細(xì)菌 是又一重要病原,其中肺炎鏈球菌貫穿了各年齡期的始終,腸桿菌屬、B 組鏈球菌、金黃

7、色葡萄球菌主要發(fā)生在6 個(gè)月尤其3 個(gè)月以內(nèi)的嬰兒,而流感嗜血桿菌好發(fā)于3 個(gè)月至5 歲年齡組肺炎支原體、肺炎衣原體 其重要性隨年齡增長(zhǎng)而增加,多見于5 歲以上兒童混合感染 文獻(xiàn)報(bào)道兒童CAP 混合感染率8 % ～40 % ,嬰幼兒混合感染多為原發(fā)病毒繼發(fā)細(xì)菌感染,而年長(zhǎng)兒多為細(xì)菌性,繼發(fā)肺炎支原體或肺炎衣原體感染,CAP的病原譜,CAP常見病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等，此外還有真菌和原蟲支原體、衣原體和某些病毒（如漢坦病

8、毒等）、細(xì)菌（如嗜肺軍團(tuán)菌等）又稱非典型肺炎病原，以區(qū)分肺炎鏈球菌等典型肺炎病原菌 　　　　 　　　研究生的數(shù)據(jù)?,～,病毒病原,常見有呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼腸病毒，還有麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、腸道病毒等。單純病毒感染可占小兒CAP病原的14％～35％，病毒病原的重要性隨年齡的增長(zhǎng)而下降，注意并警惕新發(fā)病毒、變異病毒造成CAP的可能，如

9、人類偏肺病毒（hMPV）、SARS病毒、人禽流感病毒等,細(xì)菌病原,兒童CAP血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率僅5％～15％，不合理地使用抗生素使我國(guó)小兒CAP血培養(yǎng)陽(yáng)性率更低。加上難以獲得合格的痰標(biāo)本、又不可能常規(guī)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗術(shù)或肺穿刺術(shù)，因此較難估算細(xì)菌病原所占比例。細(xì)菌病原在發(fā)展中國(guó)家更是重要，常見細(xì)菌包括肺炎鏈球菌（SP）、流感嗜血桿菌（HI）（主要是b型，其它型和不定型流感嗜血桿菌較少見）、金黃色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC），此外

10、還有腸桿菌科細(xì)菌以及百日咳桿菌等。要注意結(jié)核分枝桿菌作為小兒CAP病原菌的可能,其他非典型病原體,.肺炎支原體（MP）、肺炎衣原體（CP）、沙眼衣原體（CT）和嗜肺軍團(tuán)菌（LP）是小兒CAP的重要病原，其中前兩者多見于學(xué)齡期和青少年感染，近年有報(bào)道5歲以下兒童感染并不少見MP 是5～15歲兒童CAP常見病原，占10％～30％以上。文獻(xiàn)報(bào)道MP感染率9.6％～66.7％不等，每隔3～8年可發(fā)生一次地區(qū)性流行 CT是6個(gè)月以內(nèi)尤其3個(gè)月

11、以內(nèi)小兒CAP的常見病原之一，而CP多見于5歲以上，占病原0～20％LP是引起重癥CAP的獨(dú)立病原或混合病原之 一,影響病原檢測(cè)結(jié)果的因素,年齡與季節(jié) 檢測(cè)技術(shù)的敏感性和特異性，判定標(biāo)準(zhǔn)的非同一性地域、年代和社會(huì)經(jīng)濟(jì)研究期間同時(shí)存在某種病原的流行等,臨床特征,CAP患兒可有發(fā)熱、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等癥狀,臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示 —細(xì)菌,肺炎鏈球菌性肺炎：起病多有發(fā)熱、可有畏

12、寒、呼吸增快，甚至呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴(yán)重中毒癥狀等，要警惕超抗原反應(yīng)所致休克表現(xiàn)葡萄球菌性肺炎：發(fā)熱、中毒癥狀明顯。易在短時(shí)間內(nèi)形成肺膿腫，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性則是其特征：可同時(shí)出現(xiàn)肺浸潤(rùn)、肺膿腫、肺大泡、膿胸或膿氣胸等。同時(shí)要警惕超抗原反應(yīng)所致的休克,臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示 —細(xì)菌,流感嗜血桿菌性肺炎：以嬰幼兒為主，起病較緩，常有痙攣性咳嗽或喘鳴，全身癥狀重、中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發(fā)膿胸甚至敗血癥、腦膜炎等

13、，胸片可示粟粒狀陰影。常繼發(fā)于流行性感冒大腸桿菌性肺炎：見于新生兒或小嬰兒，多為雙側(cè)支氣管肺炎，全身癥狀極重，常并發(fā)敗血癥及休克，體溫與脈率不成比例，常有膿胸但肺膿腫少見 百日咳肺炎：可以是百日咳桿菌導(dǎo)致原發(fā)性肺炎，也可以并發(fā)或繼發(fā)其他病原肺炎,臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示 —病毒,多見于嬰幼兒喘鳴癥狀常見腋溫一般﹤38.5℃明顯胸壁吸氣性凹陷肺部多有過(guò)渡充氣體征RR正常或加快胸片示肺部過(guò)度充氣，25％患兒存在斑片狀肺不張，

14、嚴(yán)重者可出現(xiàn)大葉性肺不張,臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示 —支原體,多見于學(xué)齡期兒童多有咳嗽、發(fā)熱，部分患兒有喘鳴、關(guān)節(jié)痛、頭痛和肺部羅音胸片呈肺間質(zhì)浸潤(rùn)性、小葉性、大葉性肺實(shí)變和肺門淋巴結(jié)腫大,臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示 —沙眼衣原體,新生兒沙眼衣原體肺炎近年有增多，患兒常有非特異的斷續(xù)咳嗽，細(xì)濕羅音比喘鳴多見，胸片有浸潤(rùn)陰影。有特征意義的是50％的病例在新生兒期有眼部粘稠分泌物病史。無(wú)發(fā)熱或僅有低熱，部分患兒外周血嗜酸粒細(xì)胞升高,嚴(yán)重度

15、評(píng)估,治 療 —氧療,患兒出現(xiàn)煩躁不安提示可能缺氧，而缺氧者可無(wú)青紫吸氧指征 ：海平面、呼吸空氣條件下SaO2≤0.92，Pa2≤60mmHg給氧方法 可以選擇鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等方法。注意氣道分泌物的堵塞會(huì)影響吸氧效果。常規(guī)給氧方法仍難以糾正的低氧血癥可使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣給氧。對(duì)氧療患兒應(yīng)至少4h監(jiān)測(cè)1次體溫、脈率、呼吸頻率和SaO2,液體療法,輕度CAP患兒不需要常規(guī)靜脈補(bǔ)液，飲水和攝食可以保證液體入量因

16、呼吸困難、全身衰弱、難以喂食和吞咽者、頻繁咳嗽伴嘔吐以及可能誤吸者可經(jīng)鼻導(dǎo)管乳汁喂養(yǎng)對(duì)不能進(jìn)食者需予液體療法，總液量為基礎(chǔ)代謝正常需要量80％，監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)液體種類；5％～10％葡萄糖溶液與生理鹽水比例為4～5：1，補(bǔ)液速度應(yīng)該是24h勻速，控制在5ml/（kg.h）以下患兒同時(shí)有中度以上脫水者，補(bǔ)液總量可先按脫水分度推薦量的1/2～2/3給予，含鈉溶液同樣應(yīng)酌減,胸部物理療法,胸部拍擊和頭低位引流、定期更換體位、呼吸道濕化療法

17、等,糖皮質(zhì)激素治療,CAP患兒無(wú)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮質(zhì)激素作為“退熱劑”下列情況下可以短療程（3～5d）使用糖皮質(zhì)激素： （1）喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者 （2）中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并中毒性腦病、休克、膿毒敗血癥者，有急性肺損傷或全身炎癥反應(yīng)綜合癥者 （3）胸腔短期有大量滲出者；肺炎高熱持續(xù)不退伴過(guò)強(qiáng)炎性反應(yīng)者糖皮質(zhì)激素的劑量：潑尼松/潑尼松龍/甲潑尼松1～2mg/（kg.d）或琥珀酸

18、氫化可的松5～10mg/（kg.d）或地塞米松0.2～0.4mg/（kg.d）,抗病原微生物治療—細(xì)菌（經(jīng)驗(yàn)性治療）,兒童CAP最常用的兩大類抗生素為β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 （1）3個(gè)月以下有沙眼衣原體性肺炎可能，而5歲以上者M(jìn)P肺炎、CP肺炎比率較高，均可首選大環(huán)內(nèi)酯類，尤其是新一代大環(huán)內(nèi)酯類，抗菌譜廣，可以覆蓋大部分小兒CAP病原菌。 （2）對(duì)4個(gè)月～5歲CAP尤其重癥患兒時(shí)，必須考慮病原菌是對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類高度耐

19、藥SP，可首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素 所有CAP患兒在選擇抗生素時(shí)應(yīng)排除肺結(jié)核的可能性，高度懷疑者可給予抗結(jié)核藥物的診斷性治療。,抗病原微生物治療—細(xì)菌（針對(duì)病原 ）,肺炎鏈球菌：PSSP（青霉素敏感）首選青霉素，PISP（青霉素中度敏感）首選大劑量青霉素或阿莫西林，PRSP（青霉素高度耐藥）首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬(wàn)古霉素流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌：首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦，備選第2～3代頭孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯

20、類葡萄球菌：MSSA（甲氧西林敏感金葡菌）首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選第1～2代頭孢菌素。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）首選萬(wàn)古霉素或聯(lián)合用利福平腸桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）：不產(chǎn)ESBLs（超廣譜β內(nèi)酰胺酶）菌首選頭孢他啶、頭孢哌酮、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦等；產(chǎn)ESBLs菌首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南。產(chǎn)AmpC（染色體酶）酶者可首選頭孢吡肟。,抗病原微生物治療—細(xì)菌（針對(duì)病原 ）,

21、銅綠假單胞菌：輕度者首選頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦；危重者宜抗生素聯(lián)合治療，可選擇第3代頭孢菌素或碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮或丁胺卡那，鑒于藥物可能引起不良反應(yīng)，使用前應(yīng)告知家長(zhǎng)、征得同意并簽署知情同意書。B組鏈球菌：首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林。厭氧菌：首選青霉素聯(lián)用可林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨芐西林。單核細(xì)胞增多性李司特菌：首選按阿莫西林、氨芐西林。嗜肺軍團(tuán)菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平

22、。百日咳桿菌、肺炎支原體、衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類，8歲以上可選擇多西環(huán)素。,抗病原微生物治療—細(xì)菌,抗生素療程 ： 一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3～5天。具體因病原微生物不同而異，一般SP肺炎療程7～10d，HI肺炎、MSSA肺炎14d左右，而MRSA肺炎療程宜延長(zhǎng)至21～28d，革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14～21d，銅綠假單胞肺炎約需21～28d，MP肺炎、CP肺炎療程平均14～21d，嗜肺軍團(tuán)菌肺

23、炎21～28d?？股匦蜇炛委煼ǎ⊿AT） ：是指在感染初期階段經(jīng)胃腸道外（主要是靜脈途徑）給予2～3d抗生素，待臨床感染征象明顯改善且基本穩(wěn)定后及時(shí)改為口服抗生素。實(shí)質(zhì)是確?？垢腥警熜疤嵯驴股赜盟幫緩胶蛣┬偷募皶r(shí)轉(zhuǎn)換。,抗病原微生物治療—病毒,支持療法、對(duì)癥療法和加強(qiáng)護(hù)理等在病毒性CAP的治療中仍居重要地位，特異性病毒感染病因治療顯得滯后，有肯定療效的抗病毒藥物也較少。本節(jié)重點(diǎn)介紹流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨細(xì)胞病毒等的病因治

24、療,抗病原微生物治療—病毒,流感病毒 （1） 金剛烷胺是M2膜蛋白離子通道阻滯劑，僅對(duì)甲型流感病毒有效。劑量5mg/（kg.d），最大劑量不超過(guò)150mg/d，分2次口服，療程5～7d （2）奧斯他韋是神經(jīng)氨酸酶的抑制劑，對(duì)甲型、乙型流感病毒均有效。奧斯他韋2mg/（kg.次），口服，每天2次，連服5d。強(qiáng)調(diào)在發(fā)病后36～48h內(nèi)用藥，否則療效不佳。兒童耐受性好，最常見的副反應(yīng)是輕度惡心和嘔吐，要警惕可能引起的精神障礙等不良

25、反應(yīng)。,抗病原微生物治療—病毒,呼吸道合胞病毒 （1）三蛋唑核苷（病毒唑）：霧化吸入，以20mg/ml濃度作氧驅(qū)動(dòng)或空氣驅(qū)動(dòng)噴射霧化吸入，每天持續(xù)給藥至少12h，療程3～7d。也可濃度提高至60mg/ml，每次持續(xù)吸入2h，每天吸入3次，療程3～7d。（2）高RSV中和抗體滴度的靜脈用免疫球蛋白（ RSV-IVIG）：劑量1.5～2.0g/kg，1次靜脈滴注；也有用RSV-IVIG吸入療法，0.05g/（kg.次），吸20min

26、，間歇30～60min再吸入1次（3）RSV單克隆抗體：劑量為15mg/（kg.次），每月1次肌注，連用5個(gè)月，多始于每年11月分或12月份。,抗病原微生物治療—病毒,巨細(xì)胞病毒 更昔洛韋（GCV）即丙氧鳥苷，先作誘導(dǎo)治療，5mg/（kg.次），每12小時(shí)1次，靜脈滴注，持續(xù)2周后再維持治療：10mg/（kg.次），每周3次，持續(xù)3個(gè)月或5mg/（kg.次），每日1次，根據(jù)病情持續(xù)治療10d以上。要注意該藥的骨髓毒性

27、致粒細(xì)胞、血小板減少，當(dāng)外周血中性粒細(xì)胞≤0.5×109/L或血小板≤25×109/L時(shí)必須停藥。,抗病原微生物治療—病毒,腺病毒 目前用α干擾素、人血丙種球蛋白和聚肌胞等。α干擾素劑量100萬(wàn)U/次，每日1次，肌肉注射，連用3～5d。聚肌胞根據(jù)不同年齡選擇劑量：≤3個(gè)月0.075～0.100mg/次，～6個(gè)月0.1～0.3mg/次，～3歲0.2～0.6mg/次，～8歲0.25～0.80mg/次，≥

28、9歲0.5～1.5mg/次，隔日1次，肌肉注射。重癥則可考慮應(yīng)用人血丙種球蛋白400mg/（kg.d），連用3～5d。,預(yù)后,CAP患兒預(yù)后良好， 無(wú)肺外并發(fā)癥與多器官功能不全或多臟器功能衰竭者，病程多在10d左右,肺部炎癥吸收，體溫正常。據(jù)統(tǒng)計(jì)約90%以上患兒取得了臨床治愈結(jié)果，5%~10%患兒因不規(guī)范治療使病程遷延或加重，或因存在基礎(chǔ)疾病與高危因素而發(fā)展為重癥肺炎,需要住院監(jiān)護(hù)治療。,疫苗預(yù)防,疫苗的預(yù)防接種對(duì)減少CAP患病率效果肯