敗血癥septicemiappt課件

1、敗血癥SEPTICEMIA,,概述,1.敗血癥：病原菌及其毒素侵入血流 所引起的臨床綜合征，是一種嚴重 的血流感染。 2. 菌血癥：細菌在血流中短暫出現(xiàn)的 現(xiàn)象，一般無明顯毒血癥癥狀。 3、復(fù)數(shù)菌敗血癥：在同一血培養(yǎng)或72h內(nèi)從同一個病人不同血培養(yǎng)標本檢出二個或二個以上的致病菌.。,概述,4、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），臨床上 符合以下兩條或兩條以上者： ①體溫>38

2、℃或90次/分； ③呼吸>20次/分,PaCO21.2×109/L或未成熟>10%。,概述,全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS), 包含有感染性和非感染性兩類。 感染性: 敗血癥 非感染性: 急性胰腺炎、嚴重創(chuàng)傷、燒傷.燒傷、缺O(jiān)2,概述,膿毒敗血癥(sepsis): 由感染性因素所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） Sepsis: septicemia + SIRS,概述,感染性休克：敗血癥發(fā)展至

3、休克（BP<90mmHg或較正常時血壓低40mmHg）。 多器官功能衰竭(MODS): 兩個或兩個 以上器官的功能衰竭。,概述,菌血癥 敗血癥 膿毒敗血癥 感染性休克 多器官功能衰竭(MODS),輕嚴重危及生命幾乎不可逆轉(zhuǎn),病原學(xué) ETIOLOGY,G+ (>40%): 葡萄球菌、腸球菌及鏈球菌 2. G- (35～40%): 大腸桿菌、克雷伯氏肺炎桿菌.綠膿桿菌

4、3. 厭O2菌(5～7%): 脆弱類桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌及消化鏈球菌 4. 真菌(7～10%): 白色念珠菌、曲霉菌 5. 其他(<5%): 李斯特桿菌,病原學(xué) ETIOLOGY,病原菌因年齡、性別、感染部位、 基礎(chǔ)疾病、院內(nèi)或社區(qū)、機體免疫力 不同而不同。,ETIOLOGY致病菌的變遷,時期 變化 抗生素問世前 G+占絕對優(yōu)勢（>85%） 70年代從

5、前 G+逐漸減少 70-80年代 G-占主要 自80年代以來 G+漸上升又超過G-,發(fā)病機制 PATHOGENESIS,1.細菌性因素 2.機體因素3.致病菌和機體的作用,細菌性因素,1. G+(以金葡菌為例)：能產(chǎn)生許多酶和毒素 ①血漿凝固酶: 抗吞噬，使其免于抗生素的作用。 ②脂酶: 增強細菌在脂肪組織中生存。

6、 ③透明質(zhì)酸酶: 降解細胞外基質(zhì)，有利于擴散。 ④溶血素: 破壞細胞膜，導(dǎo)致溶血。 ⑤表皮剝脫毒素: 皮膚損害。⑥腸毒素: 腸毒素F可致TSS。,細菌性因素,2. G—(以大腸桿菌為例): 釋放內(nèi)毒素① 發(fā)熱② 血管內(nèi)皮損傷③ 激活補體、激肽、纖溶和凝血四大系統(tǒng)④ 誘生TNF-a和IL-1，導(dǎo)致休克,機體因素,1). 中性粒細胞減少 2).某些藥物的應(yīng)用 (免疫抑制劑，廣譜抗生素 及細胞毒類). 3).

7、 有創(chuàng)性檢查和治療 (氣管插管, 氣管切開, 呼吸機, 靜脈導(dǎo)管, 內(nèi)鏡檢查及大手術(shù)) 4). 某些基礎(chǔ)病 (肝硬化, 尿毒癥, 糖尿病及風(fēng) 濕性疾病),致病菌和機體的作用,,病理改變 PATHOLOGY,1.重要器官的組織和細胞水腫、變性及壞死遷徙性病灶滲出性漿膜腔炎癥廣泛的血管內(nèi)皮損傷 5. 單核巨噬細胞系統(tǒng)的增生,臨床表現(xiàn) CLINICAL MANIFESTATIONS,1.共同表現(xiàn)

8、2.不同致病菌敗血癥特點,共同臨床表現(xiàn),1.毒血癥癥狀 . 2.皮膚損害 . 3.關(guān)節(jié)癥狀 . 4.肝、脾腫大 . 5.遷徙病灶 . 6.原發(fā)病灶 .,1.毒血癥癥狀,1).突起畏寒、高熱，常有寒戰(zhàn)，呈弛張熱或 稽留熱型 2).全身肌肉酸痛或臥床不起，常有消化道癥狀 3).頭痛、譫妄、昏睡甚至昏迷等神經(jīng)癥狀 . 4). 心動過速和呼吸急促. 5).重癥患者可出現(xiàn)ARDS，休克甚至中毒性腦病 6).新生兒、年老體

9、弱以及有基礎(chǔ)病者常無發(fā)熱， 甚至低體溫,2.皮膚損害 Skin lesions:,1). 出血點最常見，全身均可分布，甚至 可至足底及甲床。 2). 蕁麻疹, 猩紅熱樣皮疹及膿皰疹也可發(fā)生.,3.關(guān)節(jié)癥狀 Joint involvement,主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫痛 及關(guān)節(jié)腔積液。,4.肝、脾腫大 Hepatosplenomegaly,一般輕度腫大，并發(fā)中毒性肝炎 或肝膿腫時可較明顯。,5.遷徙病灶 Metas

10、tasis:,1). 細菌性栓子隨血流播散所致，所有 器官均可累及。 2). 以金葡菌及厭氧菌敗血癥常見,6.原發(fā)病灶 Primary infection,1).大多數(shù)敗血癥有原發(fā)灶，病原菌隨原發(fā) 部位不同而不同； 2).確定原發(fā)灶對選用抗生素具有重要意義。,不同致病菌敗血癥特點：,1. Gram positive(G+)2. Gram negative(G— ) 3. 厭O2菌 4. 真菌,1. Gra

11、m positive (革蘭陽性),1).危險因素:靜脈插管,導(dǎo)管,創(chuàng)傷,燒傷,靜脈藥癮者及瓣膜性心臟病 2).原發(fā)病灶 :皮膚感染,中耳炎,骨關(guān)節(jié)感染 3). 發(fā)病年齡 : 青壯年(20-50歲). 4).發(fā)熱 :急起高熱，稽留或弛張熱型 5).皮損 :常見 6).遷徙病灶 :常見 7).休克 :少見，晚期事件 .,2. Gram negative(革蘭陰性),1)危險因素:肝硬化，尿毒癥，糖尿病，風(fēng)濕性疾病，惡性腫瘤和

12、有創(chuàng)檢查 2)原發(fā)病灶:胃腸道、泌尿生殖道及膽道感染 3)發(fā)病年齡: 新生兒、年老體弱者 4)發(fā)熱:寒戰(zhàn)多見，間歇熱甚至體溫不升 5)皮損:少見 6)遷徙病灶:少見 7)休克:多見，早期事件,3.厭O2菌 Anaerobe,1)多為復(fù)數(shù)菌感染； 2)10～40%患者出現(xiàn)高膽紅素血癥； 3)可出現(xiàn)血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫。,4.真菌 Fungus,1). 近年來發(fā)生率增高； 2). 患者常有免疫受損； 3).

13、 一般為重疊感染且常為基礎(chǔ)疾病掩蓋； 4). 部分患者尸檢才確診。,實驗室檢查 Laboratory Findings,1.血常規(guī)2.病原學(xué)檢查3.其他檢查,1.血常規(guī)：,1).白細胞增多，一般在(10-30)×109/L， 伴有核左移，中性粒C增高且含有中毒顆粒， 2). 嗜酸性粒細胞減少或消失， 3). WBC計數(shù)正常甚至下降可見于G—敗血癥,但N仍增高。,2.病原學(xué)檢查,1).培養(yǎng)標

14、本來源:血,骨髓,腦脊液,腹水 和皮疹吸取物。 2). 培養(yǎng)方法: 普通培養(yǎng)，厭O2，高滲及 真菌培養(yǎng)。 3). 血培養(yǎng)要點：①使用抗生素以前； ②在寒戰(zhàn)、高熱時抽血； ③多次抽血，嬰幼兒＞5ml/次，

15、 成人＞10ml/ ④藥敏試驗。,3.其他檢查,1). Limulus Lysate Test (LLT):可檢測G—敗血 癥中的內(nèi)毒素，但不能鑒別為何種病原菌； 2).出現(xiàn)臟器損害時，行相關(guān)檢查；3).有化膿性關(guān)節(jié)炎時行X-Ray檢查；4).若疑有心內(nèi)膜炎時行心臟超聲。,診斷 DIAGNOSIS,1.敗血癥?:凡急性發(fā)熱患者，WBC及N明顯增高，而不局限于某一系統(tǒng)的急

16、性感染時。 2.高度懷疑敗血癥：存在原發(fā)感染，但應(yīng)用有效抗菌治療后效果欠佳時。,診斷 DIAGNOSIS,3.臨床診斷: 在原有基礎(chǔ)上出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大和遷徙性膿腫。 4.確診：有賴于血和/或骨髓培養(yǎng)陽性。,鑒別診斷 Differential Diagnosis,1. 成人Still’s病 2. 傷寒 3. 粟粒性肺結(jié)核 4. 惡性組織細胞病 5. 風(fēng)濕熱,預(yù)后PROGNOSIS,1、總的病死率：30～40% 2、隨病原種

17、類及基礎(chǔ)疾病不同而異,治療 TREATMENT,1.抗菌治療 (most important) 2.治療局部感染病灶及原發(fā)灶3.對癥和支持治療 4.其他,1.抗菌治療 Antimicrobial therapy,1.原則 1). 盡快； 2). 聯(lián)合； 3). 靜脈； 4). 長程。2. 具體選用方案1.病原未明：選用能覆蓋G+和G—細菌抗生素 2.金葡菌： a．PNC敏感（少見）：選用PNC b．PN

18、C耐藥（常見）：選用苯唑PNC c．MRSA、MRSE：萬古霉素,具體選用方案,3.鏈球菌：青霉素G仍為首選。4.腸球菌：對大多數(shù)抗生素耐藥，常規(guī)聯(lián)合用藥。 備選方案 : a．PNC或Amp+氨基糖苷類 b．萬古霉素+氨基糖苷類 c．泰能,具體選用方案,5. G—細菌：耐藥常見，常需聯(lián)用，可采用 三代頭孢加氨基糖苷類抗生素。 6. 厭氧菌：可選用甲

19、硝唑、替硝唑、克林霉 素及林可霉素。 7. 真菌：二性霉素B及氟康唑。,2.治療局部感染病灶及原發(fā)灶,1).化膿性病灶徹底切開引流； 2).去除留置的導(dǎo)管； 3).有時需去除人工關(guān)節(jié)或人工瓣膜； 4).有時需要手術(shù)治療。,3.對癥和支持治療,1). 對癥：維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒及堿中毒，補液，糾正休克。 2). 支持：注意能量供給，必要時輸注白蛋白、免疫球蛋白及新鮮冰凍血漿等。,4