敗血癥與腦膜炎正香

1、,新生兒敗血癥與化膿性腦膜炎 湖南省兒童醫(yī)院新生兒科,新生兒敗血癥,概念 敗血癥是致病體(廣義的敗血癥包括細菌、病毒、支原體、衣原體、霉菌等病原體)侵入血液并在其中生長繁殖，產(chǎn)生毒素，出現(xiàn)全身癥狀) 今天主要介紹由于細菌進入血液中，并在其中生長繁殖，產(chǎn)生毒素，造成全身性細菌感染，血培養(yǎng)可培養(yǎng)出致病菌,概 念,目前仍是新生兒期嚴重的感染性疾病發(fā)病率較高，占活產(chǎn)嬰兒的1％－10％。

2、出生體重越輕，發(fā)病率越高，極低出生體重兒可高達164‰，長期住院者更高，可達300‰,二 病 因,1 新生兒免疫功能缺陷 IgG是唯一能通過胎盤的免疫球蛋白， 足月兒剛出生時，可高于母體，但胎齡小于34周的未成熟兒IgG 濃度較低IgM、IgA、SIgA均不能通過胎盤另外新生兒血中補體C3、C5濃度也低(只有成人的50％)，又加上新生兒皮膚粘膜薄、嫩，屏障功能不成熟易破損等都可導(dǎo)致新生兒感染，且不易局限。剛出生

3、新生兒臍帶殘端尚未愈合，易成為細菌入侵的門戶,２ 細菌入侵途徑 胎內(nèi)感染 因母有感染性疾病，羊膜早破，血行感染，也可經(jīng)皮膚粘膜、胃腸道、呼吸道入侵 產(chǎn)時感染 因產(chǎn)程延長，羊膜早破，經(jīng)皮膚粘膜、呼吸道入侵 產(chǎn)后感染 生活及護理環(huán)境密切有關(guān)，可經(jīng)皮膚粘膜、臍部、呼吸道、消化道侵入,３ 病原菌 新生兒敗血癥的發(fā)生率在最近幾十年無明顯改變，但病原菌有很大改變30-40年代 主要為A群B組溶

4、血性鏈球菌50-60 年代 以大腸埃希氏菌取而代之1957-1962 年 世界有很多新生兒室爆發(fā)了耐青霉素的金葡菌敗血癥,表葡菌敗血癥目前在美國很多新生兒重癥監(jiān)護室已成為最常見的院內(nèi)感染 在國內(nèi)，新生兒敗血癥的病原菌與國外報道并不一致。多年來，一直是葡萄球菌最多，其次為大腸埃希氏菌等腸道細菌，機會菌感染有所增加，鏈球菌很少見,危 險 因 素,1 早產(chǎn)及低出生體重

5、 新生兒敗血癥發(fā)生的險性隨出生體重降低而增加 2 胎膜早破(超過18小時) 3 母親圍生期發(fā)熱≥38oC或感染 4 羊水異常 胎糞污染或羊水惡臭混濁,危 險 因 素,5 出生時復(fù)蘇(氣管扦管、心肺復(fù)蘇) 6 多胎妊娠 7 有創(chuàng)傷性監(jiān)護或治療 8 免疫缺陷或無脾 9 其他 男嬰感染發(fā)生率4倍于女嬰，推

6、測可能與宿主易感性的性連鎖遺傳基 礎(chǔ)有關(guān),三 臨 床 表 現(xiàn) 無特異癥狀，早期常表現(xiàn)精神食納欠佳哭聲較弱，體溫不穩(wěn)定，病情發(fā)展很快很快進入不吃、不哭、不動、面色不好、嗜睡精神萎體壯兒常有發(fā)熱、體弱，早產(chǎn)兒常有體溫不升 臨床上如出現(xiàn)以下表現(xiàn)，常提示敗血癥可能,1 黃疸 可為敗血癥的唯一表現(xiàn)生理性黃疸消退延遲或一周后始出現(xiàn)黃疸黃疸迅速加重或退而復(fù)現(xiàn)與無法解釋的黃疸均應(yīng)懷疑本病,2

7、 肝脾腫大 出現(xiàn)較晚3 出血傾向 可有皮膚瘀斑點，甚至DIC、 貧血迅速加重提示有出血或溶血,4 休克表現(xiàn)面色蒼白、皮膚花紋、脈搏細速肌張力低下，尿少或尿閉，毛細血管充盈時間延長血壓下降 > 3000g 者 < 6KPa(45mmHg) < 2000g 者 < 4KPa(30mmHg),５ 其他

8、可出現(xiàn)腹脹、腸鳴音消失等中毒性腸麻痹、膿尿、腦膜炎等此外，可有吸增塊、呼吸暫停、發(fā)紺嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹、水腫、硬腫、心律失常等,四 實 驗 室 檢 查,1 血培養(yǎng) 應(yīng)在用抗菌素前抽血，為免標本污染最好送兩個部位兩份血培養(yǎng)，抽血時嚴格無菌操作對已用抗生素治療的病人，采用高滲培養(yǎng)基作 L 型細菌培養(yǎng)， 疑有厭氧菌感染病人作厭氧菌培養(yǎng),２ 周圍血象 白細胞計數(shù)波動范圍較大，與出生日齡有關(guān)出生72小時內(nèi)

9、，白細胞總數(shù)〉25×109 /L 出生三天后，白細胞總數(shù)>20×109/L任何時候白細胞總數(shù) < 5×109 /L，都提示細菌感染,３ C－反應(yīng)蛋白：≥15ug/ml，或微量法 ++～+++ 提示感染４ 臍部或其他化膿灶分泌物的培養(yǎng) 涂片檢查 ５ 白細胞層涂片檢查,五 診斷 根據(jù)病史、出生史、臨床表現(xiàn) 體格檢查，進行綜合分析

10、 作出 臨床診斷，確診靠血培養(yǎng),五 診斷,分 類 1 早發(fā)型2 晚發(fā)型3 院內(nèi)獲得,新生兒敗血癥診斷標準１ 臨床診斷標準 具有敗血癥的臨床表現(xiàn) ① 血白細胞總數(shù) 25×109 / L 出生3天后血白細胞總數(shù) > 20×109 / L ②桿狀核細胞≥16％中性粒細胞總數(shù),１ 臨床診斷標準,③

11、 C-RP 明顯升高 (很有價值) ④ 血沉加快 (早期常升高不明顯，晚期升高較明顯) ⑤ 血小板降低＜10×109 /L 以上5條具備其中2條或2條以上 即可臨床診斷新生兒敗血癥,２ 確診敗血癥標準 具有一定的臨床表現(xiàn)，兩份血培養(yǎng)為 同一細菌，或一次血培養(yǎng)陽性，但從尿液 、腦脊液、漿膜腔液或非暴露部位病灶處分離或

12、涂片找到同一細菌 ② 具有一定的臨床表現(xiàn) 白細胞層涂片檢查找到細菌,２ 確診敗血癥標準,③ 具有一定的臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)一次陽性，病原菌為條件致病菌（如表皮葡萄球菌） 有臍血管或外周靜脈插管史者也可確診,六 治 療,1 抗菌療法 原則聯(lián)用、足量、靜脈給藥、殺菌性抗生素、兼顧革蘭氏陽性球菌及陰性桿菌當病原菌不明時，按經(jīng)驗用藥,1 抗菌療法,原則血培養(yǎng)

13、結(jié)果出來后按藥物敏感試驗調(diào)整為最敏感的抗生素療程一般14天，膿毒敗血癥需用藥4 ~6周 日齡＜7天 抗生素每天2次 日齡＞7天 抗生素每天3次,病情危重而病原菌不明時選擇兩聯(lián)抗生素 頭孢三代 50mg/kg/次 青霉素 類 25-50mg/kg/次,２ 支持對癥治療糾酸：用1.4％小蘇打，根據(jù)血氣或 CO2CP決定擴容：用20％白蛋白1

14、g/ kg(有休克時)維持血壓：多巴胺 保暖、糾正缺氧、防治核黃疸,３ 其 他 治 療,⑴ 靜注免疫球蛋白 提高體內(nèi)IgG水平， 尤適用于早產(chǎn)兒 每次400- 600mg / kg。 ⑵ 輸中性粒細胞適用于中性粒細胞減少，尤其是骨髓中中性粒細胞貯存庫衰竭患兒，1×109 粒細胞/kg/次,4 預(yù)防 ⑴ 認真開展圍產(chǎn)期保健，嚴格無菌

15、分娩 ⑵ 避免皮膚、粘膜破損，保持臍部清潔 干燥 ，避免污染 ⑶ 各種治療用品及暖箱等應(yīng)進行嚴格消毒 ⑷ 接觸患兒前應(yīng)認真洗手,4 預(yù)防,⑸ 產(chǎn)科嬰兒室、新生兒病房、NICU應(yīng)定期嚴格消毒 ⑹ 對確認孕母有感染者，新生兒分娩后采取預(yù)防措施，包括抗生素等,七 療效及預(yù)后 1 臨床癥狀、體征消失，體重增加 吃奶良好，血培養(yǎng)2次或以上陰性為

16、痊愈 2 合并肺膿瘍者除第一條外，胸片正常后應(yīng)隨 訪反復(fù)呼吸道感染情況 合并腦膜炎者應(yīng)2次以上腦脊液正常 并隨訪神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,七 療效及預(yù)后,預(yù)后與感染的輕重、發(fā)病日齡、出生體重病原菌的種類、治療早晚、有無并發(fā)癥及并存癥的嚴重程度有關(guān) 病情重、日齡小、出生體重低、治療不及時金葡菌、大腸桿菌或其他耐藥菌感染、有嚴重并發(fā)癥或并存癥者預(yù)后差,新生兒化膿性腦膜炎,一 定義 新生兒

17、化膿性腦膜炎系指出生后 4 周內(nèi)化膿菌引起的腦膜炎發(fā)病率占活產(chǎn)兒的0.2-1‰ 早產(chǎn)兒可達 3‰其病原菌不同于其他年齡組， 臨床表現(xiàn)不典型,二 病原菌 多與敗血癥同時存在，為敗血癥的一部分但臨床上并不完全如此，有些腦膜炎患兒可無敗血癥而由病原菌直接侵入腦膜或只僅有短暫的菌血癥。病原菌各地報道不一致,三 感染途徑⑴ 產(chǎn)前感染 較少見⑵ 產(chǎn)時感染 多有胎膜早破 產(chǎn)程延長

18、，難產(chǎn)史 ⑶ 產(chǎn)后感染 經(jīng)呼吸道、臍部 消化道等侵入,四 臨床表現(xiàn),⑴ 一般表現(xiàn)：精神、面色欠佳，哭聲弱，吸吮減少，體溫異常⑵ 敗血癥的臨床表現(xiàn)：黃疸、肝大、瘀點、腹脹、休克等,⑶ 特殊表現(xiàn) 神志異常：嗜睡(50-90％)，易激惹 驚跳， 可突然尖叫，感覺過敏 ② 眼部異常：雙眼無神，雙目發(fā)呆 凝視。眼球上翻或向下呈落日狀

19、 眼球震顫、斜視、瞳孔對光反射遲鈍或大小不等,⑶ 特殊表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高：前囟飽滿、緊張 隆起已是晚期表現(xiàn)，失水時前囟平也提示顱內(nèi)壓高，顱縫可進行性增寬④ 驚厥：(30-50％),五 診 斷,診 斷 ⑴ 病史 ⑵ 臨床表現(xiàn),五 診 斷,⑶ 腦脊液檢查常規(guī) ① 壓力升高，常大于30-80mmH2O ② 外觀：不清亮、混濁、

20、涂片找到細菌 ③ 白細胞數(shù) >20×106/L, 多核 > 60％ ④ 潘迪氏試驗++～+++，蛋白定量>1.5g/L 葡萄糖定量 < 1.1～2..2mmol/l(20-40mg/dl) 培養(yǎng) 涂片鏡檢細菌數(shù)多者，CSF培養(yǎng)陽性率高,五 診 斷⑷ 血培養(yǎng) 陽性率45-85％⑸ 頭顱B超或CT檢查

21、有協(xié)助作用,⑹ 有下列情況提示并發(fā)癥（硬腦膜下積液、腦室炎、腦膿腫等）存在 ① 治療過程中腦脊液檢查好轉(zhuǎn)，而體溫 不退反而上升，臨床癥狀不消失； ② 病情好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)高熱、抽搐、嘔吐； ③ 前囟飽滿或隆起； ④ 硬膜下穿刺有黃色液體，細胞數(shù)增加， 有時培養(yǎng)或涂片可以陽性。,六 治 療,⑴ 抗菌治療：盡早、大劑量、殺菌劑、易

22、 透過血腦屏障、 靜脈給藥 ①療程：一般2~ 3周，對治療難度較大、 療效欠佳者可 3~4周。 ②按腦脊液、血培養(yǎng)藥敏選用有效抗生素。,③ 病原菌未明確時的嚴重病例首選 頭孢三代（頭孢噻肟鈉或羅氏芬） 與 青霉素類聯(lián)合用藥,④ 抗生素停用指征 抗生素療程已達到，患兒一般情 況好，體溫正常穩(wěn)定，體重增長好，腦脊液常規(guī)連 續(xù)三次正常，腦脊

23、液培養(yǎng)陰性。,⑤ 抗生素治療開始或更改后 2-3天應(yīng)復(fù)查腦脊液，以觀 療效，指導(dǎo)治療。,⑵ 其 他 治 療 ① 支持療法不可忽視，對改善預(yù)后很有幫助。 血漿、靜脈用丙種球蛋白。,② 腎上腺皮質(zhì)激素：有爭論嬰幼兒化腦已普遍使用。在新生兒一般主張在中毒癥狀重、高熱、腦水腫、中毒性休克等情況下使用。腎上腺皮質(zhì)激素有降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫、減少炎癥滲出、防止粘連與阻塞等諸多有利作用。但也有降低細胞免疫

24、功能、導(dǎo)致其它病原體易感性增加、使抗生素進入腦脊液減少、導(dǎo)致感染加重等副作用。,③ 對癥： 止痙：苯巴比妥15~20mg/kg(負荷量)， 維持量 5mg/kg/日，分q12h給予。 脫水：20％甘露醇 0.25/kg/次 ④有硬腦膜下積液者可反復(fù)穿刺放液治療。,七 療效及預(yù)后,1 腦脊液常規(guī)及其培養(yǎng)2次以上正常，臨床癥狀、體征消失，B超及CT檢查正常為痊愈； 2

25、 本病預(yù)后與病原菌的種類、發(fā)病日齡、出生體重、機體抵抗力、病情嚴重程度、治療早晚及有無并發(fā)癥而異。大腸桿菌、葡萄球菌感染、出生2周內(nèi)發(fā)病、出生體重＜2500克者病情重，診治晚者預(yù)后差。,3 本病病死率高達46％~ 60％，存活者后遺癥發(fā)生率占31％~56％。存活者中50％有程度輕重不等的后遺癥，包括生長發(fā)育障礙、腦積水、癲癇、智能落后、癱瘓、失聽、失明等。,4 定期隨訪智力與體格發(fā)育情況，發(fā)現(xiàn) 智