呼吸治療全套p

1、呼吸治療,急診科 馬 遂,難點,呼吸并發(fā)癥高發(fā)病率老年人ICU危重癥急診臨床傳染病呼吸并發(fā)癥難治引發(fā)全身衰竭引發(fā)全身感染高死亡率,臟器特點,管道復(fù)雜（23級）、面積巨大（100m2）直接對外全身靜脈血的濾器-代謝功能上呼吸道有菌上開口與消化道相同容易受傷，不容易治療,呼吸治療任務(wù),維持氣體交換PaO2PaCO2呼吸道治療分泌物及時排除氣道通暢肺要張：V/Q適配肺水適度,氣體交換-目標,PaO2

2、D O2 = CaO2 x COCaO2 = Hb x SaO2 x 1.34 + PaO2 x 0.003SaO2 90% PaO2 60-65mmHgPaCO2pH>7.2PaCO2 35-55mmHg,維持氣體交換-手段,氧療法↑FiO2：常規(guī)氧療法↑氣道內(nèi)平均壓CPAPIPPB呼吸機：無創(chuàng)/有創(chuàng)液體通氣ECMO,促CO2排出增加肺泡通氣呼吸鍛煉IPPB呼吸機：有創(chuàng)/無創(chuàng)ECLA裝置

3、減少CO2生成營養(yǎng),呼吸道治療-手段,濕化CPT藥物局部：霧化、滴入全身：口服、胃腸外氣道內(nèi)吸引清洗Bronchial Hygiene Therapy,氧療法實施,PaO2 7.25，pH重要性比 PaCO2高首選單腔或雙腔鼻導(dǎo)管監(jiān)測和維持適當SaO2≧90%（PaO2 60-65 mmHg），用最低氧流量持續(xù)吸，不要間斷，除非SaO2,鼻導(dǎo)管,老式導(dǎo)尿管鼻塞雙口吸氧導(dǎo)管,普通面罩,不密閉普通面罩孔隙大小不

4、等無氧噴口,Venturi 面罩,供氧出口有噴口和空氣混合調(diào)節(jié)閥可準確控制FiO2 在0.24-0.403-4 倍每分通氣量呼氣空隙較大,帶儲氣囊的面罩,氧低流量即可得高FiO2FiO2取決于儲氣囊大小O2 流量病人呼吸形式短時間用，如航空,CPAP SV+PEEP,三種技術(shù)Demand valve 有PEEP閥的呼吸機Reservoir bag 1.5-2 L、高C 80–100ml/cmH2OHig

5、h flow > 60 L/min，PEEP閥即使吸氣相仍開放兩種面罩：口鼻 / 鼻FiO2可隨意調(diào)21 – 100%產(chǎn)生PEEP的裝置：彈簧閥/呼吸機閥/水柱密閉扣緊：胃管？對ALI/ARDS好對急性左心衰也好，但要配合止痛鎮(zhèn)靜對COPD急發(fā)臨床價值有限,無創(chuàng)CPAP,,無創(chuàng)CPAP臨床應(yīng)用,通常只要 5 cm H2o of PEEP顯著臨床改善常在1小時后出現(xiàn)ET 只在 10% 以下的病人中需要通常耐受好,

6、氧帳,7 – 10L/M 60 – 80%解決出氣通風,氣管內(nèi)吸氧 TRANS-TRACHEAL OXYGEN,可能改善病人對氧療法的反應(yīng)減少解剖死腔100ml±增加隆突至肺泡的氧梯度可以增加噴射與震蕩功效改善對運動負荷的耐受減少住院需求COPD/OSAS也可用,機械輔助呼吸,IPPB無創(chuàng)呼吸機：BiPAP有創(chuàng)呼吸機：多種呼吸機模式提高mPAP和改進肺泡通氣配合FiO2改進氣體交換,IPPB,I

7、ntermittent Positive Pressure Breathing，也無創(chuàng)IPP Ventilation？簡易麻醉機+密閉面罩手工捏皮球，同步輔助短時間， 30’ Q4-8H,無創(chuàng)通氣(NIIPPV) Noninvasive intermittent positive pressure ventilation,DEM必備手段首選于呼吸衰竭對普通氧療法反應(yīng)差，RR > 25、但還不是很重(pH 7.30-7

8、.35、PaCO2 45-60)、分泌物也不很多或能自行排出不適用于（有任一條）：RR 7.25,有的地方也稱BiPAP,概念：PS+CPAP，不是APRV實施：無創(chuàng)呼吸機+密閉面罩高壓支持吸氣、低壓支持氧合對醫(yī)務(wù)人員要求高隨時調(diào)整對病人要求高通常不作鎮(zhèn)靜，要求病人配合機器已在心源性肺水腫和COPD廣泛應(yīng)用，作為無創(chuàng)CPAP補充,有創(chuàng)通氣指征,嚴重呼吸困難，伴輔助呼吸肌或反常腹式呼吸RR > 35 BPM或60和

9、呼酸pH <7.25嗜睡、意識障礙低BP、休克、心衰其它并發(fā)癥（代謝紊亂、嚴重感染、PE、大量胸腔積液、氣壓傷等）NIPPV無效,,,,,,,,,,,保護SVDiaphragm Position during Tidal Breathing,Awake spontaneous,Paralyzed,,,,吸入氣在肺內(nèi)分布不同,有創(chuàng)通氣目標,SaO2將 PaCO2 在24 – 48 HRS內(nèi)逐漸降到 50MM Hg 而維持

10、PaO2 在 60 休息，最好 < 4天PSV+SIMV+PEEP可解決95%淺麻醉—必要,呼吸道治療-手段,濕化CPT藥物局部：霧化、滴入全身：口服、胃腸外氣道內(nèi)吸引清洗Bronchial Hygiene Therapy,濕化,保護呼吸道黏膜稀釋分泌物,AIR50 % HUMIDIFIED20 º C <10 mg / L,ALVEOLI100 % HUMIDIFIED37 º

11、; C44 mg / L,,Nose,濕化技術(shù),濕化罐入口溫度35-36℃95-100%飽和吸氧的水瓶不行熱水面盆 – 上呼吸道霧化器超聲、噴射冷的人工鼻 熱濕交換器,顆粒大小與到達部位,霧化器,將水和液體藥物霧化顆粒size 2 - 5 ?m氣管插管好于口器，面罩最差注意教病人技術(shù)即使顆粒合適、方法正確約 80% 落在口咽部10% 留在霧化器和管道壁上10% 進入肺內(nèi),超聲霧化,超聲原理可達 6 m

12、l / 1 分鐘顆粒 ~ 2 ?m可能引起水攝入過多主用于藥物吸入,噴射原理,,Nebulizer Location,,Nebulizer Outlet,,人工鼻,交換效率，可留下 70 %呼吸阻力↑細菌污染?,呼吸道清理,分泌物滯留會導(dǎo)致肺不張肺炎V/Q 不配低氧血癥,呼吸道清理技術(shù),經(jīng)口吸引清理口腔、咽部，配合口腔護理和沖洗清理和吸引鼻腔經(jīng)鼻盲插，直接吸引主氣管經(jīng)直達喉鏡，直視下吸引主氣管有人工氣道時，

13、同樣原理沒有人工氣道時清理需注意深部有人工氣道時清理需注意淺部,纖維氣管鏡直視吸引,最后一招肺不張采深部痰到肺段開口連沖帶吸,氣管鏡吸痰,不利創(chuàng)傷肺泡萎陷↑迷走張力注意預(yù)氧合氣管鏡與吸痰管口徑時間必須再過充,胸部物理治療 新專業(yè),咳嗽輔助Cough assist吸氣輔助Incentive Spirometry胸肺物理治療Chest PhysiotherapyPercussionVibration：機械

14、震蕩器Shaking體位引流Postural drainage,吸氣練習器Incentive spirometry,Percussion,Vibration,呼吸治療中的藥物,支氣管擴張藥減輕黏膜水腫的藥物液化分泌物的藥物,氣管內(nèi)給藥的裝置,霧化器Nebulizer計量吸入器 MDI（Metered Dose Inhaler）干粉吸入器 DPI（Dry Powder Inhaler）吸入間隔裝置 Spacer,兩種不同技

15、術(shù)霧化器的比較,噴射JET無加溫顆粒較小裝置簡單便宜噪音大,超聲ULTRASONIC同時加熱顆粒較大裝置貴噪音小,MDI 及與Spacer合用,優(yōu)點方便，藥物已經(jīng)配好比nebulizer準備時間短比nebulizer價格便宜無污染噴出顆粒速度快30m/s缺點有溶劑,機械通氣條件下應(yīng)用MDI,無創(chuàng)MV不能用,經(jīng)ETT霧化影響效果的因素,氣管插管與氣管切開管不同ETT材料粗細口徑靜電霧化器種類及與呼吸

16、機連接位置操作者經(jīng)驗呼吸機設(shè)定條件，如VT、F、吸氣時間、吸氣末屏氣時間等呼吸機管道條件，干燥好,氣管內(nèi)給藥方式的選擇,嬰幼兒< 4 years 霧化器Nebulizer兒童慢性4 y/oMDI/Spacer7 y/oMDI成人慢性MDICOPD急發(fā)Nebulizer呼吸機Nebulizer/MDI,Aerosol treatment,Repeat.,Repeat.,20 min.,

17、20 min.,20 min.,PEFR,>70%,40 - 70 %,25 - 40 %,<25 %,IV STEROIDS,IV STEROIDS,INTUBATEIV STEROIDS,ADMIT TOHOSPITAL,ADMIT TO ICU,60 min.,PEFR,DISCHARGE,,,,,,,,,,,,,REPEAT AEROSOL,,,,,,>70%,,,< 70 %,,,支氣管擴張

18、藥,循證醫(yī)學(xué)證明吸入和/或全身性使用支氣管擴張藥對COPD急發(fā)明確有效(Evidence A)支氣管擴張藥在COPD是主要對癥治療藥物種類的選擇取決與病人反應(yīng)（治療效果和副作用）給藥途徑主選氣管內(nèi)，其次iv與口服支氣管擴張藥主張并用，與單用一種支氣管擴張藥相比，聯(lián)合用更好,常用支氣管擴張藥,Beta 2 腎上腺素能受體興奮劑,β受體興奮- 支氣管平滑肌細胞中C-AMP增加 –舒張肥大細胞中C-AMP增加- 減少Ag:Ab反應(yīng)的

19、介質(zhì)釋放制劑：持續(xù)霧化Aerosol 或 MDI、口服、iv短效Sabutamol（沙丁胺醇/舒喘靈/喘樂寧/Albuterol/Ventolin）Terbutalin （特布他林/博利康尼/喘康速）間羥異丙腎上腺素Metaproterenol起效3’，高峰10’，作用時間4小時左右，長期用功效減退長效Fometerol （福莫特羅）起效快salmeterol （沙美特羅）起效較慢作用時間 >12 hours

20、副作用: 心動過速, 顫抖, 低鉀，高血糖,β2 受體興奮劑氣道內(nèi)應(yīng)用,臨床濕化與霧化吸入支氣管擴張藥,所有COPD急發(fā)應(yīng)常規(guī)支氣管擴張藥霧化和水蒸汽濕化 3-4/日 30’/次抗膽堿藥：溴化異丙托品/IPRATROPIUM愛全樂 (0.025% 20ml)， 0.1-0.5mg/次 （0.4-2ml）β2-興奮劑Fenoterol 非諾特羅0.5%20ml, 0.1ml TidSabutamol 沙丁胺醇全樂寧 5mg/

21、ml*20ml，1-2ml/次 Tid與溴化異丙托品合成可必特2.5ml/支, 2.5ml/次 Tid含溴化異丙托品0.5mg,沙丁胺醇3mg/支激素：Salmeterol 沙美特羅50/100/250ug/支，50ug/次MDI 定量噴霧劑: 愛全樂、必可酮(倍氯美松)、喘康速(Terbutaline)、可必特、喘樂寧(Sabutamol)DPI 干粉吸入：Formoterol(β),可用于霧化器吸入的其它藥,糖皮質(zhì)激素:

22、budesonide（普米克）抗生素：Gentamicin抗霉菌及卡氏肺囊蟲: pentamidine祛痰藥: acetyl cysteine乙酰半胱胺酸,腎上腺皮質(zhì)激素,↓小氣道的炎癥 & 水腫發(fā)揮作用不是當時即刻的，約須6-8 hs甚至更長霧化吸入或IV,皮質(zhì)激素 霧化吸入,氣管內(nèi)糖皮質(zhì)激素的吸入,改善肺功減少全身激素使用抑制抗原抗體反應(yīng)的支氣管痙攣配合其它藥物作用，推薦與Beta-2興奮劑藥理作用互補

23、激素增強beta-2受體基因表達，增強藥物敏感性beta-2 興奮劑也使糖激素受體更敏感,靜脈皮質(zhì)激素,氫化可的松 2mg /kg St. and 2mg/kg Q4h甲基強的松龍 80-125 mg St. and 80 mg Q6h,腎上腺皮質(zhì)激素IV沖擊,甲強龍Methylprednisone0.5mg/kg iv Q6H 連3天琥珀酸氫考2-4mg/kg iv Q4-6H 連3天噴霧吸入,茶堿類,磷酸二酯

24、酶（Phosphodiesterase） 抑制劑氨茶堿老藥，口服或IV治療血濃度: 10mg/L中毒濃度 > 20 mg/L效果差，尤其急診安全性差，副作用多急診不推薦,氨茶堿IV用法,負荷,氨茶堿IV,維持劑量,抗膽堿藥,異丙托銨，異丙阿托品 Ipratropium抑制迷走反射，減輕氣管黏膜水腫擬交感（Sympathomimetics）的輔助藥,異丙阿托品,異丙托溴銨IPRATROPIUM BROMIDE,

25、霧化 - 0.5 mg/次MDI - 18 ?g/puff (2 puffs) Q4h可與 ? stimulants混用如有作用，約用后 20分鐘起效效果有限,臨床IV應(yīng)用支氣管擴張藥,氨茶堿500mg bolus <20mg/min, then 2-6mg/kg/hr 2-6mg/kg/10-15’，監(jiān)測血濃度其它較少采用，多經(jīng)氣管內(nèi)霧化吸入或口服β2-興奮劑Sabutamol 5μg/分開始，3-20 μg/

26、分維持Isoprenaline異丙腎/ Mexyphamine 甲氧苯丙胺/麻黃素已少用抗膽堿藥溴化異丙托品/IPRATROPIUM無IV,祛痰藥氣管內(nèi)及IV應(yīng)用,沐舒坦（鹽酸氨溴索Ambroxol HCl）15mg/2ml 1-2支 iv 慢>5’ 3/日痰易凈（乙酰半胱氨酸N-acetylcysteine）1g/瓶粉劑，注射用水稀釋至20ml（5%），霧化吸入或氣管內(nèi)滴入 1-2ml/次 3-4/日靡蛋白酶（α

27、-Chymotrypsin）稀釋成0.5mg/ml，霧化吸3-5ml/次或氣管內(nèi)滴入3-4/日霧化可達細支氣管，滴入僅在大氣道如霧化應(yīng)與其它霧化藥分別進行,粘膜動力治療MUCOKINETIC THERAPY,霧化吸入 Bland aerosols半胱氨酸 N-acetyl cysteine (NAC)沐舒坦（ambroxol hydrochloride氨溴索）,非藥物霧化吸入BLAND AEROSOLS,使粘稠分泌物稀釋易

28、于排出鹽水 – 高滲、低滲、等滲蒸餾水Distilled water高滲 - 激發(fā)咳嗽和支氣管盥洗Bronchorrhoea,半胱氨酸局部用N - ACETYL CYSTEINE,10 % and 20 % 溶液霧化或直接滴入氣管味道不好 – 惡心 & 嘔吐局部刺激 – 咳嗽 & 支氣管痙攣,其它藥物,呼吸興奮藥：無證據(jù)證明有用血管擴張藥：心衰時使用鎮(zhèn)咳藥：禁忌麻醉鎮(zhèn)靜藥：無MV時避免免疫調(diào)節(jié)藥：不

29、推薦使用,其它呼吸治療,NO（Nitric Oxide）吸入營養(yǎng)部分液體通氣–氟碳化合物PerflurocarbonECMO/ECLA （Extra Pulmonary Respiratory techniques）,NO吸入改善V/Q,營養(yǎng),低碳水化合物，高熱卡，腸內(nèi)Mixture of Eicosapentaenoic acid (EPA) + Gamma linolenic acid (GLA) + Antioxidant