呼吸內(nèi)鏡診斷治療進(jìn)展

1、仁愛 博學(xué) 嚴(yán)謹(jǐn) 卓越,河南省人民醫(yī)院 陳獻(xiàn)亮,呼吸內(nèi)鏡診斷治療進(jìn)展,支氣管鏡常規(guī)檢查超聲支氣管鏡徑向探頭超聲支氣管鏡- 經(jīng)細(xì)針活檢穿刺（EBUS-TBNA）熒光支氣管鏡 窄帶成像支氣管鏡電磁導(dǎo)航支氣管鏡共聚焦纖維內(nèi)窺鏡內(nèi)科胸腔鏡,診斷技術(shù),治療技術(shù),冷消融技術(shù) CO2冷凍治療熱消融技術(shù)（高頻電動(dòng)、APC、激光）腔內(nèi)放療（后裝放療、腔內(nèi)離子植入）支架植入支氣管熱成形術(shù)光動(dòng)力療法（PDT

2、）肺減容術(shù),支氣管鏡常規(guī)檢查,活檢(盲檢)刷撿灌洗,ALB顯示左肺下葉間嵴水腫、肥厚,AFI顯示間嵴品紅色改變,NBI顯示間嵴粘膜肥厚、隆起、表面血管異常，芝麻點(diǎn)樣改變,AFI與NBI成像技術(shù),TBNA,將CT所示淋巴結(jié)位點(diǎn)與管腔內(nèi)解剖標(biāo)志相對(duì)應(yīng),X線引導(dǎo)虛擬支氣管鏡導(dǎo)航(virtual bronchoscopy navigation，VBN)。支氣管鏡結(jié)合支氣管內(nèi)超聲(endobronchial ultrasou

3、nd，EBUS)、電磁導(dǎo)航支氣管鏡(electromagnetic navigation bronehoscopy，ENB)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢(transthoracic needle biopsy，TFNB),引導(dǎo)技術(shù),2024/2/14,,7,EBUS-TBNA是近年來呼吸介入中最重要的進(jìn)展之一，是TBNA的里程碑。對(duì)縱隔肺門的病變：安全、高效將來：外周病變的治療有一定的局限性：組織塊,支氣管內(nèi)超聲 EBUS

4、-TBNA,２０１３年９月—２０１４年６月河南省人民醫(yī)院行ＥＢＵＳ－ＴＢＮＡ檢查111例患者結(jié)果,EBUS-TBNA,70.2 ％,3.6％,70.2％,13.5 ％,11.7 ％,8.1 ％,ZHANG Wen-ping J Chin Pract Diagn　Ther　Jun.2015 Vol，29,No.6,引導(dǎo)鞘氣道內(nèi)超聲 End bronchial ultrasonography with a guide-sheat

5、h(EBUS-GS),帶鞘的超聲探頭到達(dá)肺外周病灶，并顯示病灶超聲圖像,退出探頭，送入活檢鉗和毛刷獲取標(biāo)本,EBUS-GS-TBLB,2014年4-10月，鄭大一附院行EBUS-GS-TBLB檢查30例PPL患者結(jié)果,直徑≤20mm病灶在 EBUS圖像上可視率為66.7％,診斷率 為 41.7％。直徑＞20mm 病 灶 可 視 率 為 88.9％ ，診 斷 率 為 83.3％。診斷惡性病變17例，其中肺鱗癌4例，肺腺癌11例，小細(xì)胞肺

6、癌２例，診斷符合率為77.3％；5例陰性患者經(jīng)CT引導(dǎo)下肺活檢確診。診斷良性病變3例（其中肺結(jié)核2例，肺曲霉菌1例），診斷符合率為37.5％。不同病灶與超聲探頭位置關(guān)系與診斷率相關(guān)。,WANG Hua-qin J Chin Pract Diagn Ther Sept.2015 Vol，29,No.9,根據(jù)CT圖像模擬出支氣管樹示圖,虛擬支氣管鏡成像技術(shù)(VBN),應(yīng)用虛擬支氣管鏡導(dǎo)航軟件一Directpath,虛擬支氣管鏡成

7、像技術(shù)(VBN),北大醫(yī)院王廣發(fā)教授 將2013-2014的250例肺外周病變( 8 mm≤直徑≤30 mm)患者隨機(jī)分為兩組( VBN 輔助組，非 VBN輔助組) 。在VBN 輔助組，采用超細(xì)支氣管鏡( 外徑 2． 8 mm) 經(jīng) VBN 引導(dǎo)到達(dá)靶支氣管，在非 VBN 輔助組僅有胸部 CT 片作為參考，無 VBN 輔助，進(jìn)行盲檢。結(jié)果 入組患者共計(jì) 250 例，可供分析的研究對(duì)象為 234 例患者。,中華肺部疾病雜志(電子版) 20

8、15年10月 第8卷第5期 Chin J Lung Dis(Electronic Edition)，October 2015，Vol 8 No．5,虛擬支氣管鏡成像技術(shù)(VBN),VBN 輔助組117 例和非 VBN 輔助組 117 例在診斷率方面無顯著差異( 62.4% /59.0% ，P = 0. 688) 。亞組分析顯示，其中病變位置肺野外圍 VBNA 與 NVBNA 組比較無顯著差異( P ＞ 0.05) ，中央和中間組比較

9、無顯著差異( P ＞ 0.05) ; 兩組臨床資料觀察指標(biāo)，活檢工具到達(dá)病變部位率及開始活檢時(shí)間平均值 VBNA 與 NVBNA組比較差異無顯著( P ＞ 0.05) ，總操作時(shí)間平均值和并發(fā)癥 VBNA 與 NVBNA 組比較無顯著性差異( P ＞0． 05)。 結(jié)論 VBN 輔助超細(xì)支氣管鏡并不能提高肺外周病變的診斷率,中華肺部疾病雜志(電子版) 2015年10月 第8卷第5期 Chin J Lung Dis(E

10、lectronic Edition)，October 2015，Vol 8 No．5,2/14/2024,14 | Medtronic Confidential,電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）的組成,術(shù)前計(jì)劃系統(tǒng),術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng),三聯(lián)體傳感器,電磁定位板,定位導(dǎo)向管,擴(kuò)展工作通道,主機(jī),2/14/2024,15 | Medtronic Confidential,電磁導(dǎo)航三步曲,DICOM CD,術(shù)前計(jì)劃: ?

11、 病灶分析和路線規(guī)劃,術(shù)中實(shí)時(shí)定位與導(dǎo)航,CT 掃描 : ?,,,病例分享,電磁導(dǎo)航支氣管鏡實(shí)時(shí)引導(dǎo)肺活檢對(duì)肺外周微小病變的診斷價(jià)值,對(duì)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2011年9月1日至2012年5月30日收治的胸部螺旋CT顯示為孤立性肺外周微小病變(直徑<3 cm)的患者進(jìn)行電磁導(dǎo)航支氣管鏡實(shí)時(shí)弓l導(dǎo)定位下肺活檢，同時(shí)以床旁X線定位肺活檢作為對(duì)照，比較兩種方法活檢病理結(jié)果與最后診斷的符合程度，最后診斷通過外科手術(shù)切除病灶行病理檢

12、查或隨診12個(gè)月至臨床治愈確診。記錄術(shù)中及術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥以評(píng)價(jià)其安全性,陳瑜，李時(shí)悅等，中華呼吸與結(jié)核雜志 2014，37，579-582,,電磁導(dǎo)航支氣管鏡實(shí)時(shí)引導(dǎo)肺活檢對(duì)肺外周微小病變的診斷價(jià)值,表1 ENB方法與x線透視方法診斷準(zhǔn)確率的比較,陳瑜，李時(shí)悅等，中華呼吸與結(jié)核雜志 2014，37，579-582,電磁導(dǎo)航支氣管鏡實(shí)時(shí)引導(dǎo)肺活檢對(duì)肺外周微小病變的診斷價(jià)值,表2 ENB方法診斷肺外周微小病變

13、準(zhǔn)確率的影響因素,陳瑜，李時(shí)悅等，中華呼吸與結(jié)核雜志 2014，37，579-582,電磁導(dǎo)航氣管鏡技術(shù),臨床應(yīng)用,分期：病變與淋巴結(jié)分期,診斷：至末端病灶取活檢組織,治療：微創(chuàng)治療（消融、近距離放療）,定位：染色標(biāo)記以便準(zhǔn)確手術(shù),植入：植入基準(zhǔn)標(biāo)記物以輔助治療（如SBRT）,值得注意的是，Eberhardt等 的研究表明在使用ENB診斷PPL時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用徑向掃描的支氣管內(nèi)超聲探頭(RP-EBUS)及ENB，比兩者單獨(dú)應(yīng)用更為有

14、效。單獨(dú)應(yīng)用EBUS診斷率為69%，ENB為59%，但兩者結(jié)合后診斷率提高至88%，且與病灶大小無關(guān)。,徑向掃描的支氣管內(nèi)超聲探頭(RP-EBUS)與 ENB的聯(lián)合應(yīng)用,EBERHARDT R, ANANTHAM D, ERNST A, et al.Multimodality bronchoscopic diagnosis of peripheral lunglesions: a randomized controlled tria

15、l［J］. Am J Respir CritCare Med, 2007, 176(1): 36-41.,病例分享,患者，女，59歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右上肺陰影三年余”入院?；颊?011年07月體檢發(fā)現(xiàn)右上肺占位（1.1*1.0cm)。無特殊癥狀。14-12-04我院查胸部CT 右肺上葉前段軟組織結(jié)節(jié)，（1.7*1.5cm），病灶較前明顯增大。,病例分享,病例分享,病例分享,病例分享,病理：細(xì)胞學(xué)：毛刷，引導(dǎo)鞘管：腺癌；組織學(xué)：腺癌

16、 CD56（-）、CK（+）、TTF1(+)、P40(+)外科手術(shù)病理：腺癌,2024/2/14,,27,內(nèi)科胸腔鏡,適應(yīng)癥：1不明原因的胸腔積液 ；2胸膜占位性病變； 3氣胸的診斷與治療4肺癌的分期；5胸腔積液的胸膜固定術(shù)；6彌漫性病變及肺外周病變。,常見胸膜疾病的鏡下表現(xiàn),內(nèi)科胸腔鏡,河南省人民醫(yī)院院 2010 年 5 月 - 2014 年 5 月住院的348例的胸腔積液患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查的結(jié)果,張文平等，中國內(nèi)鏡雜

17、志 2016,22（01）,45-48,表 1 內(nèi)科胸腔鏡診斷與最終臨床診斷符合率比較 例（%）,內(nèi)科胸腔鏡,河南省人民醫(yī)院院 2010 年 5 月 - 2014 年 5 月住院的348例的胸腔積液患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查的結(jié)果,表2 不同年齡組疾病構(gòu)成比,非特異性含感染性、系統(tǒng)性疾病所致及原因不明的病例,支氣管鏡常規(guī)檢查超聲支氣管鏡徑向探頭超聲支氣管鏡- 經(jīng)細(xì)針活檢穿刺（EBUS-TBNA）熒光支氣管鏡 窄帶成像支氣管

18、鏡電磁導(dǎo)航支氣管鏡共聚焦纖維內(nèi)窺鏡內(nèi)科胸腔鏡,診斷技術(shù),治療技術(shù),冷消融技術(shù) CO2冷凍治療熱消融技術(shù)（高頻電動(dòng)、APC、激光）腔內(nèi)放療（后裝放療、腔內(nèi)離子植入）支架植入支氣管熱成形術(shù)光動(dòng)力療法（PDT）肺減容術(shù),復(fù)雜良性氣道病變的治療,病因多為氣管切開、插管、手術(shù)、結(jié)核等引起多采用可彎曲支氣管鏡多采用球囊擴(kuò)張、熱消融技術(shù)+冷凍治療伴有氣管軟化、塌陷患者可考慮支架植入，除緊急情況外通常不植入金屬支架，特別是

19、裸支架聲門下狹窄、氣管切開后、難治性狹窄可植入“T”管或硅酮支架,病例分享 1,2024/2/14,,33,患者周某某，因腦出血行氣管插管，2月后出現(xiàn)呼吸困難，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次給予高頻電切治療，癥狀未緩解，來我院后給予電切、冷凍、球囊擴(kuò)張等多種治療措施，呼吸困難仍未完全緩解。,病例分享 1,2024/2/14,,34,2012年03月08日胸外科會(huì)診后行開胸氣管狹窄段切除術(shù)，術(shù)后瘢痕增生明顯，再次出現(xiàn)氣管狹窄。,2024/2/14,

20、,35,病例分享 1,2024/2/14,,36,病例分享 1,病例分享 2,病例分享2,病例分享2,病例分享2,復(fù)雜惡性氣道病變的治療,多因氣管惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、縱隔腫瘤所致建議全麻下手術(shù)、首選硬鏡內(nèi)生性腫瘤首選熱消融技術(shù)，出血不多者亦可給予凍切治療伴有外壓狹窄、浸潤狹窄者及瘺口形成者可植入覆膜支架或硅酮支架，內(nèi)生性、管壁浸潤型可行后裝放療、放射性離子植入熱消融后腫瘤基底部可給與凍融腫瘤術(shù)前均應(yīng)行增強(qiáng)CT檢查，為預(yù)防大量

21、出血，有條件者應(yīng)在治療前行瘤體動(dòng)脈栓塞,2024/2/14,,42,病例分享1,2024/2/14,,43,腔內(nèi)放療,2024/2/14,,44,鱗癌患者，因氣管下段狹窄置入鎳鈦合金支架，置入后支架下端仍有瘤體 組織增生，以氬氣刀清除后給予后裝放療,病例分享,2024/2/14,,45,后裝放療后8個(gè)月復(fù)查，見氣管下段粘膜浸潤明顯減輕，右主支氣管口無阻塞,病例分享,肺減容術(shù),適應(yīng)證,藥物治療效果不佳的COPD患者；胸部影像學(xué)檢查提示為

22、非均質(zhì)性肺氣腫患者（圖1）， 肺功能檢查提示1秒用力呼氣量（FEV1）占預(yù)測值15%~45%，肺總?cè)萘浚═LC）占預(yù)計(jì)值超過100%，殘氣量（RV）超過預(yù)計(jì)值150%。肺大皰（圖2）,圖2,肺減容術(shù),XX，男 46歲 間斷咳嗽、咳痰、氣喘20余年，再發(fā)1周,14/3/27,15/2/05,支氣管熱成型術(shù),滿足條件：,已確診的成年哮喘患者，其在近1年或更長時(shí)間內(nèi)無吸煙史，在接受支氣管擴(kuò)張劑治療前的第1秒用力呼氣量（FEV1）

23、>60%預(yù)計(jì)值，無與操作相關(guān)的藥物過敏史，無內(nèi)置起搏器或神經(jīng)刺激器等； 患者在接受指南建議的治療藥物后仍有癥狀；患者無呼吸道感染，近4周內(nèi)無嚴(yán)重的哮喘加重史，該患者目前FEV1浮動(dòng)范圍在近期所測最佳FEV1的10%以內(nèi)；患者無任何可能增加支氣管鏡操作風(fēng)險(xiǎn)的其他疾病，如未處理的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、伴有癥狀的心血管疾病、癲癇、1型糖尿病或腫瘤,支氣管熱成型術(shù),設(shè)備及操作方法,病例分享,病例分享,XX，女 46歲