呼吸治療技術

1、呼吸治療技術,呼吸與危重癥醫(yī)學科（西區(qū)）ICU楊 磊2010-9,氧療裝置的臨床應用,低流量吸氧裝置,Nasal cannulas（鼻導管）氧流量1-6L/minFiO2=21+4×氧流量 適用于輕度缺氧的患者,不同吸氧方法的效果對比,A 組單側鼻塞,大小以能塞嚴鼻孔為宜,插入到鼻前庭,約1cm 深B 組單側鼻導管,導管插入到鼻咽部,約為鼻尖到耳垂的2/ 3 長度(離鼻孔8～10cm) 無嗆咳C 組采用雙

2、孔吸氧管,插入到鼻前庭約1cm,唐志敏　黃善三　鄭麗萍，不同吸氧方法對慢性阻塞性肺疾病氧療效果的探討，護士進修雜志2002 年5 月第17 卷第5 期。,不同吸氧方法的效果對比,唐志敏　黃善三　鄭麗萍，不同吸氧方法對慢性阻塞性肺疾病氧療效果的探討，護士進修雜志2002 年5 月第17 卷第5 期。,不同吸氧方法的效果對比,唐志敏　黃善三　鄭麗萍，不同吸氧方法對慢性阻塞性肺疾病氧療效果的探討，護士進修雜志2002 年5 月第17 卷第5

3、期。,存在問題,吸氧氧濃度不精確導管移位壓瘡不能滿足高流量吸氧,供氧濃度：0.21-0.501-2L/min，F(xiàn)IO20.24-0.303-4L/min，F(xiàn)IO20.3-0.35?5L/min，F(xiàn)IO20.35%-0.50,Simple masks（簡單面罩）,適用于缺氧無CO2潴留的患者,缺氧不伴有CO2潴留,Non-rebreathing mask （非重復呼吸型儲氣囊罩） 氧流量4-10L/min

4、FiO2 0.6-1,,儲氣囊面罩,缺氧并伴有CO2潴留,VENTURI mask文丘里面罩,VENTURI結構,,空氣卷入口,,噴口,Venturi 原理,,氧氣,高速氣流,,空氣被卷入,高流量空氧混合氣體,Venturi Maskoxygen flow to the appropriate level,Venturi面罩適用于需嚴格控制的持續(xù)低濃度吸氧,氣體流量,（L/min）,FiO2,簡易呼吸器,,,簡易呼吸器的組成,單向

5、閥,安全閥,氣囊/球體,儲氣閥,氧氣連接管,儲氣袋,面罩,,,,,,,,,面罩固定手法,“EC”手法,緊急氣道管理與人工氣道建立,基本氣道工具--口咽通氣道,防止舌后墜阻塞呼吸道預防病人咬傷舌頭,使用方法,不能完全保證氣道通暢可能使氣道阻塞加重患者清醒時難以耐受不能防止誤吸不能保證正壓通氣 鼻出血粘膜損傷引起潰瘍、感染,口、鼻咽氣道工具缺點,基本氣道工具-喉罩導氣管（LMA),第一代,第二代,第三代,高級氣道工具--氣管內(nèi)

6、導管,,,,Ⅲ級只見軟腭；Ⅳ級軟腭也見不到,氣管插管---Mallampati分級,,Ⅰ級見咽峽弓、軟 腭和懸雍垂Ⅱ級見咽峽弓、軟腭，懸雍垂被舌擋住,,氣管插管---直接喉鏡（DL）評價,Ⅰ級能看到聲帶Ⅱ級僅能看到部分聲帶Ⅲ級：僅能看到會厭Ⅳ級看不到會厭,病人體位：仰臥位，小枕墊于枕下，頭后仰適當鎮(zhèn)靜預充氧知情同意醫(yī)務人員準備,用物準備喉鏡、合適型號氣管內(nèi)導管壓墊、導引內(nèi)芯10ml注射器、潤滑劑負壓吸引裝置、

7、簡易呼氣器,氣管插管方法-準備,,病人,,,,,,,插管者,配合2,配合1,搶救車,配合3,監(jiān)護儀,配合1 ---協(xié)助建立人工氣道 配合2 ---其他工作配合3 ---治療護士,氣管插管方法-人員位置,氣管插管方法,檢查準備情況清除口鼻腔分泌物喉鏡直視下放置氣管內(nèi)導管環(huán)狀軟骨壓迫法確定導管位置妥善固定再次確定氣管插管合適位置,,氣管插管方法-程序,經(jīng)口氣管插管,氣道吸引技術,氣道吸引技術—

8、用物準備,負壓吸引裝置、吸氧裝置、收集容器。簡易呼吸器、合適型號的吸痰管、無菌手套、生理鹽水、吸引連接管。吸痰管,氣道吸引技術—非人工氣道,目的吸出口鼻腔和/或上氣道內(nèi)分泌物或其它異物禁忌癥：急性頭面部或口鼻腔嚴重損傷鼻腔梗阻會厭炎或義膜性喉炎喉痙攣嚴重氣道痙攣難以耐受吸引刺激的嚴重心、肺功能衰竭,機械性損傷鼻撕裂傷咽穿通傷鼻刺激/出血氣管炎黏膜出血 缺氧/低氧血癥心律失常/心跳驟停高/低血壓呼吸停

9、止,危險性/并發(fā)癥,難以控制的咳嗽 惡心/嘔吐喉痙攣支氣管收縮/痙攣疼痛肺不張顱內(nèi)壓升高顱內(nèi)出血腦水腫加重,Nasotracheal Suctioning—2004 Revision & Update.RESPIRATORY CARE ? SEPTEMBER 2004 VOL 49 NO 9.,程序吸引前準備（患者、物品準備）氣道吸引吸引后護理,人工氣道吸引技術,方式開放式吸引密閉式吸引方法深度吸

10、引淺度吸引,吸引前準備,吸引管成人不超過氣管內(nèi)導管內(nèi)徑的50%兒童和嬰兒50%-66%，不超過70%吸引前給予成人患者30-60秒的100%吸氧濃度，嬰兒患者給予提高原吸氧濃度的10%負壓推薦兒童負壓在80–100mmHg ，成人小于150mmHg,密閉式吸引的選擇,吸引過程中維持機械通氣和氧供預防肺泡萎陷。高吸氧濃度和PEEP時。既不增加也不減低VAP的發(fā)生危險每日更換密閉式吸引管并不能減低VAP的發(fā)生風險，也不節(jié)

11、省成本,吸引程 序“旋轉提吸”，吸引時間小于15秒/次吸引過程中觀察病人SpO2、呼吸節(jié)律、心率（律）變化，分泌物的顏色、粘稠度、量為避免氣道粘膜損傷，推薦淺度吸引每次吸引時間不要超過15秒開放式吸引時，遵循無菌操作原則氣道內(nèi)生理鹽水滴注近期研究提示吸引前滴注生理鹽水可以增加VAP的發(fā)生率不建議每次吸引前例行滴注,吸引后護理,吸引操作后應給予至少1分鐘的高濃度氧，不例行給予過度通氣有明顯肺泡萎陷證據(jù)時可以嘗試肺復張

12、手法 監(jiān)測患者的不良反應,需要清除氣道內(nèi)積聚的分泌物，有以下指征之一時： 流速-容量呼吸環(huán)有鋸齒狀改變和或氣道內(nèi)明顯的大水泡音容量控制模式時氣道峰壓增加或壓力控制模式時潮氣量減少氧合和或血氣分析狀況的惡化 氣道內(nèi)明顯有分泌物患者沒有有效地自主咳嗽能力急性呼吸窘迫懷疑胃內(nèi)容物或上氣道分泌物的誤吸 需要獲取痰液標本進行化驗檢查時,按需吸引,減小肺的動態(tài)順應性和功能殘氣量肺不張缺氧、低氧血癥氣管和或支氣管粘膜損傷氣道

13、狹窄/氣管痙攣 增加下氣道細菌定植改變顱內(nèi)血流灌注和增加顱內(nèi)壓高/低血壓心律失常,吸引并發(fā)癥,生理鹽水例行滴入相關并發(fā)癥過度咳嗽氧合狀況惡化支氣管痙攣氣管內(nèi)導管內(nèi)壁細菌生物膜下移至下氣道疼痛、焦慮、呼吸困難心動過速增加顱內(nèi)壓,,效果評價監(jiān)測,Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated PatientsWith Artificial Airways 201

14、0. Respir Care 2010;55(6):758 –764.,人工氣道固定,妥善固定 保持氣管內(nèi)導管的合適位置過緊： 鼻粘膜、鼻翼、口唇出現(xiàn)紅、腫或壓迫性潰瘍過松：脫管常用的固定方法膠布固定法、繩帶固定法彈力固定帶固定支架固定法,彈力固定帶固定,4,3,2,1,支架固定法,1,4,3,2,固定方法的選擇膠布固定法繩帶固定法彈力固定帶固定支架固定法…,人工氣道氣囊管理,氣囊作用,使用哪些氣囊管理技術？

15、MOVMLTCPM感觸法氣囊管理頻次？24h6-8h12h,氣囊漏氣試驗？拔管時定時測壓？24h6-8h12h,人工氣道氣囊管理,氣囊種類低容量高壓力氣囊高容量低壓力氣囊等壓氣囊,人工氣道管理－氣管插管氣囊管理,Papiya Sengupta， Daniel I Sessler，ect. Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the

16、volume required to produce an appropriate cuff pressure. BMC Anesthesiology 2004, 4:8,氣囊管理技術氣囊壓力氣囊充氣量氣囊放氣氣囊上滯留物清除,人工氣道管理－氣管插管氣囊管理,氣囊壓力要求氣管的毛細血管壓力在20～30mmHg達22mmHg時對氣管血流具有損傷作用在37mmHg時可完全阻斷血流氣囊的壓力不可超過20～30mmHg氣囊壓力

17、測量指觸法、壓力表測量法推薦用壓力表測量氣囊壓力,Papiya Sengupta， Daniel I Sessler，ect. Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume required to produce an appropriate cuff pressure. BMC Anesthesiology 2004, 4:8Estimati

18、on of tracheostomy tube cuff pressure by pilot balloon palpation. J Laryngol Otol. 2007 Sep;121(9):869-71. Epub 2007 Jan 9,,氣囊充氣指觸法MOV、MLTCPM方法測量壓力受患者體位、導管位置、頭部位置、咳嗽、肺部順應性、氣道內(nèi)和胸腔內(nèi)壓力的影響沒有研究確認CPM方法比MOV或MLT更好。,人工氣道管理－氣管

19、插管氣囊管理,氣囊放氣,不推薦常規(guī)放氣定時檢測氣囊壓力每4-6小時保持適當?shù)膲毫λ?簡易方法氣流沖擊法聲門下滯留物的吸引纖維氣管鏡吸引,人工氣道管理－氣囊上滯留物清除,ETT氣囊與氣囊上滯留物,,Fluid leakage past tracheal tube cuffs:evaluation of the new Microcuff endotracheal Tube. Intensive Care Med (2003)

20、 29:1849–1853,,Microcuff tubemicrothin polyurethane cuff 預防氣囊上滯留物下移實驗室研究,Fluid leakage past tracheal tube cuffs:evaluation of the new Microcuff endotracheal Tube. Intensive Care Med (2003) 29:1849–1853,ETT氣囊與氣囊上滯留物,不同

21、氣囊上滯留物清除方法效果 國內(nèi)外研究：SSD，在病人機械通氣時間、住ICU時間、住院時間和死亡率發(fā)現(xiàn)沒有顯著性差異,僅一項Meta分析發(fā)明能降低機械通氣時間2d和住ICU時間3d 可預防VAP,人工氣道管理－氣囊上滯留物清除,可沖洗型氣管內(nèi)導管,人工氣道管理－氣囊上滯留物清除,正確的口腔護理可以避免或延遲VAP的發(fā)生每12小時口腔護理一次（推薦）口腔沖洗口腔擦拭,參考文獻：Abidia RF. Oral Care in th

22、e Intensive Care Unit: A Review. J Contemp Dent Pract 2007 January;(8)1:076-082.,人工氣道管理－口腔護理,氣道濕化,氣道正常溫濕化功能,↓去塵,↓加溫,↓加濕,纖毛,毛細血管,粘液腺,,丟失近1470J熱量/天250mL水份/天,氣道正常溫濕化功能,,氣道正常溫濕化功能,inspired gases are at 29–32℃and nearly 100

23、% relative humidityat the carina gases are at 32–34 ℃ and nearly 100% relative humidity.,,,濕度：空氣中所含水分的多少或潮濕程度絕對濕度（AH）：每單位容積的氣體所含水分的重量（mg/L） 37 ℃=22mg/L,相關概念：,飽和濕度：一定溫度下每單位體積內(nèi)所能容納的最大水分含量 37 ℃=44mg/L相對濕度（R

24、H）：一定溫度下氣體實際含水量與飽和濕度含水 量的比值,相關概念：,人工氣道溫濕化,人工氣道建立對氣道的影響,人工氣道建立對氣道的影響,吸入氣體的絕對濕度低于30 mg/ L 時出現(xiàn)纖毛運動障礙;導致分泌物排出減慢,分泌物淤滯將增加細菌在氣道內(nèi)繁殖的機會,感染又會造成大量黏蛋白、黏多糖分泌,增加痰液黏稠度,進一步加重痰液排出障礙如此便形成了惡性循環(huán)大量分泌

25、物積聚造成通氣/ 血流比例失調(diào),甚至堵塞氣道造成肺不張,引起或加重缺氧,合適的溫度與適度,提供溫度為32～35 ℃,絕對濕度為33 mg/ L的吸入氣即可美國國家標準研究所(ANSI) 規(guī)定對氣管插管或氣管切開的病人,所有濕化器的輸出功率至少需達到30mg/L濕度防止分泌物結痂和避免黏膜損傷的最低濕度要求,氣泡式濕化器（bubbler humidifier）適用于經(jīng)鼻導管或面罩給氧（40%）不能用于機械通氣時濕化濕化效果與

26、氧氣和水的接觸面積（篩孔數(shù)目、濕化瓶高度）、氣流速度有關,氣道溫濕化,加熱濕化器（heated humidifier，HH）以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當?shù)臏囟群统浞值臐穸?，適用于機械通氣時輸出氣體的濕度至少達到30mg/L（相當于30℃時100%的相對濕度） AARC規(guī)定加熱濕化器應該能夠傳送33±2℃的吸氣氣流，并提供至少30mg/L的水蒸氣（1992）目前認為，機械通氣時到達肺內(nèi)的氣流應為44mg/L（37

27、℃ RH 100%）,人工氣道溫濕化,,MR410MR730 MR850,,MR730,熱濕交換器（heat and moisture exchanger，HME）又稱“人工鼻”，原理是將呼出氣中的熱和水氣收集和利用以溫熱和濕化吸入的氣體主要用于人工氣道的患者，特別是持久氣管造口患者在自主呼吸時可應用HME,

28、AARC規(guī)定在下列情況時禁用HME： 病人氣道分泌物濃稠、量大、血性時 病人呼氣潮氣量小于吸氣潮氣量的70%（如巨大氣管胸 膜皮膚瘺或氣管插管的氣囊未能密閉氣管或缺乏氣囊） 病人體溫低于32℃ 自主每分鐘通氣量>10L/min 在霧化治療時，霧化器置于病人回路中，而熱濕交換器 必須從病人回路中取下COPD、呼吸肌無力患者慎用,HH與HME的比較,濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導管內(nèi)

29、無痰痂； 病人安靜，呼吸道通暢濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咯出），吸引困難， 發(fā)紺加重；聽診氣道內(nèi)干鳴音濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽診 氣管內(nèi)痰鳴音多；病人煩躁不安，發(fā)紺加重,判斷人工氣道濕化的標準,主要內(nèi)容,氧療裝置的應用緊急氣道管理與人工氣道建立氣道管