社區(qū)下呼吸道感染優(yōu)化治療

1、社區(qū)下呼吸道感染的優(yōu)化治療,1. 征求意見稿,社區(qū)下呼吸道感染的優(yōu)化治療,基礎(chǔ) 學術(shù)根基 政策框架目標盡量好的臨床療效： 起效快，療程短盡量高細菌清除率： 復發(fā)少，穩(wěn)定期長盡量低的非期望作用： 不良反應(yīng)少，附加損害低盡量優(yōu)的藥物經(jīng)濟學效果：成本-效果，成本- 效益，成本-效用依據(jù) 病原體-宿主-藥物-社會參考 指南，所在地區(qū)病原體分布和藥敏實施 臨床路徑,CAP和AECOPD是需要抗菌藥物治療的最主要疾病

2、*,CAP：社區(qū)獲得性肺炎；AECOPD：慢性阻塞性肺病急性發(fā)作,全球人口死亡順位(2008),WHO.The top 10 causes of death,CAP帶來的社會負擔,1998年美國社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)濟負擔達84億美元2008年美國社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)濟負擔達170億美元,Niederman MS et al.Clin Ther .1998;20:820-37,門診患者：9億美元(10.7%),住院患者：75億美元(89.3

3、%),病房(26.3%),藥房(19.9%),檢驗室(13.2%),呼吸支持(10.6%),醫(yī)療/手術(shù)用品(9.0%),住院患者費用：75億美元，6652美元/人,總費用：84億美元，1500美元/人,注：由于個別部門成本與費用的比率不均衡，因此在某一部門中總成本的份額不等于其份額總費用。,CAP病原體構(gòu)成,Carratala J et al. Arch Intern Med .2007; 167:1393-9,,大部分為未檢出病原體以

4、肺炎鏈球菌，軍團菌屬常見；少數(shù)吸入性因素以G- 菌及金黃色葡萄球菌常見 (n=601),社區(qū)獲得性肺炎組合(集束化)治療,,病情嚴重程度評估非常重要: 選擇合理治療、減少治療資源浪費、節(jié)約醫(yī)療費用…,http://pause-online.org.uk/,(1)需在護理第一個4小時評估氧合狀態(tài)。如有需要，給予氧氣補充，以維持飽和度≥ 92％，同時24小時監(jiān)測最低氧飽和度，必要時行血氣分析,(2)獲得并記錄CURB65評分,(3)輕度C

5、AP家庭口服抗生素治療,(4)病情嚴重可給予靜脈注射抗生素,,至少4小時內(nèi)完成,以下每項1分意識障礙Confusion腎功能不全Uremia (BUN>7mmol/dl, 20mg/dl)呼吸頻速Respiratory rate (>30次/分)低血壓low Blood pressure ( SBP 65歲 ),0-1(輕度),,社區(qū)治療,,給予口服抗生素治療,0-1(+合并癥)或2(中度),入院,口服或靜脈注射

6、抗生素(臨床確診),入院,,,3-5(重度),靜脈注射抗生素,,,(5) 所有患者抗生素應(yīng)在4小時內(nèi)給予首劑抗生素，具體參考當?shù)刂改?臨床常用評估患者病情的評分標準,1.Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. 2.Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-10163.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382,

7、聯(lián)合使用PSI與CUBR-65評價標準的優(yōu)勢社區(qū)醫(yī)院或門急診醫(yī)生可采用CUBR-65評價標準快速評估CAP患者病情有條件的情況下，可參考PSI評價標準評估患者疾病嚴重情況及時采取有效的處理措施,診斷分層與病情評分分級概念不同，雖然有某些重疊，但不等同診斷分層側(cè)重病原體分布，從而指導治療選擇，而病情評分分級主要在于預測和估計預后，輔助臨床決定治療場所,CAP評分系統(tǒng)與診斷分層(型，組),應(yīng)用PSI評價標準可降低入院率,法國一項前瞻性

8、、觀察性、對照、隊列研究，評估8個使用和8個未使用PSI評價標準的急診科925例患者的入院率總體來說，使用PSI評價標準: 42.8%(92/215)的低危患者接受門診治療；未使用PSI評價標準: 23.9%(56/234)的低危患者接受門診治療治療差異主要體現(xiàn)在PSI I 和 II級患者中(如圖),門診治療患者百分比,Renaud B et al. Clin Infect Dis.2007; 44:41-9,治療場所選擇：應(yīng)用CU

9、RB-65評分系統(tǒng),患者評分0-1分，死亡率2死亡風險更高(>19%)作為重癥CAP患者接受入院治療,0 或 1,2,3 +,符合以下任一因素:C-意識障礙*U-尿素氮 >7 mmol/lR-呼吸頻速 ≥30/minB-血壓 (SBP <90 mmHg or DBP ≤60 mm Hg)年齡 ≥65 years,組 1死亡率低 (1.5%)(n=324, 死亡=5),組2死亡率居中 (9.2%)

10、(n=184, 死亡=17),組 3死亡率高 (22%)(n=210, 死亡=47),家庭治療,考慮住院治療可以選擇短期住院、醫(yī)院門診隨訪,以重癥肺炎入院治療，特別是CURB-65 評分 = 4 或5時應(yīng)考慮入住ICU,CURB-65 評分系,場所選擇,*對人、地點、時間的認知障礙.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82,,CAP患者,病房非ICU,最近有使用抗菌素,最近未使用抗菌素,單用呼吸

11、喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯＋ß-內(nèi)酰胺類,,單用呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯＋ß-內(nèi)酰胺類,,門診,,,,,,,既往體健且最近未使用抗生素,,有基礎(chǔ)疾病或最近使用過抗生素,大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺鏈感染率較高地區(qū),,,大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素,,,,,單用呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯＋ß-內(nèi)酰胺類,*藥物選擇基于抗生素的特性 (莫西沙星,左氧氟沙星750mg),2007年IDSA/ATS成人CAP指南抗菌藥物推薦,Mandell LA e

12、t al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S27–72,城市,農(nóng)村,1990-2008年城市和農(nóng)村COPD 死亡率趨勢,Fang X et al. Chest 2011;139:920-929,COPD 目前居城市死亡原因的第四位，農(nóng)村死亡原因的第三位 (MOH 數(shù)據(jù))COPD患者住院率自1998年的1.0% (城市 vs農(nóng)村:1.4%vs 0.8%) 增加到 2008年的 1.6% (城市

13、 vs農(nóng)村:1.5%vs1.6%),死亡率(%),住院率(%),1990,1995,2000,2005,2010 年,180,0,20,40,60,80,100,120,140,160,,城市農(nóng)村整體,,,年,1998,2003,2008,,,80%感染因素所致細菌感染40- 60%病毒感染30% 非典型病原體5-10%,20%非感染因素所致環(huán)境因素服藥依從性差,80%,20%,感染極易導致COPD患者急性加重,Hous

14、set B et al. Inter J Antimicrobial Agents. 2007;29(suppl 1):s11-s16,,AECB患者疾病嚴重程度不同病原體存在差異：定量培養(yǎng)數(shù)據(jù),1.Fagon et al. Am Rev Respir Dis.1990;142:1004-82.Monsó E et al. Am J Respir Crit Care Med.1995;152:1316-20,重癥患者(插管治

15、療)1使用防污染毛刷(PSB)，27/54 患者培養(yǎng)出>100 病原體,輕癥患者(門診患者)2加重期間使用PSB ，15/29 患者培養(yǎng)出?1000 病原體 (7 ?10,000),流感嗜血桿菌,肺炎球菌,卡他莫拉菌,副流感嗜血桿菌,其他,38%,14%,16%,25%,7%,17%,59%,12%,12%,流感嗜血桿菌,副流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌,銅綠假單胞菌,,AECOPD中的抗菌治療,,,可能病原體如之前所述+克雷伯

16、菌屬 其他 G-菌??-內(nèi)酰胺耐藥可能性,CRJ .2007;14;(Suppl B),復雜性FEV1 4 AECB/年缺血性心臟病家庭使用氧氣治療長期口服類固醇在過去3個月中使用抗菌藥物治療,,指南：學術(shù)性，操作性不強臨床路線：管理，具有操作性,規(guī)范化治療和管理,大環(huán)內(nèi)酯類ß-內(nèi)酰胺類ß-內(nèi)酰胺類單藥或聯(lián)合新大環(huán)內(nèi)酯類呼吸氟喹諾酮類 ??????,聚焦藥物： 指南推薦方案涵括

17、幾乎所有藥物,眾多研究表明：與單用β內(nèi)酰胺藥物相比較，氟喹諾酮類或β內(nèi)酰胺＋大環(huán)內(nèi)酯降低CAP病死率,大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎鏈球菌概述,大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎鏈球菌在全球范圍內(nèi)呈上升的流行趨勢，且與青霉素耐藥相關(guān)治療大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎鏈球菌應(yīng)考慮如下兩方面因素對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥水平(R)新一代大環(huán)內(nèi)酯類藥物在感染灶的濃度(ELF，AM)目前沒有數(shù)據(jù)支持耐藥率低的新一代大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療紅霉素耐藥肺炎鏈球菌(ERSP)是有效的。事實上

18、，不但對動物，而且越來越多的數(shù)據(jù)證明大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療ERSP感染(肺炎，AOM)都以失敗而告終。一項病例對照研究表明，體外不管耐藥率在哪個水平都預示著治療將失敗，其他近期研究亦支持此觀點,AOM：急性中耳炎,耐藥菌株的增多提示著我們應(yīng)重新評估目前CAP的推薦治療方案,PG Course,ERS Annual Congress.Munich.2006,10種β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物對青霉素耐藥肺炎鏈球菌的T>MIC(MIC>1m

19、g/L),Adapted from MR Jacobs.2002,左氧氟沙星治療肺炎鏈球菌感染失敗情況,NR:為報道*：CAP15次發(fā)作，其中有1/4再感染和5/6的復發(fā)由左氧氟沙星耐藥菌株感染引起,體外出現(xiàn)氟喹諾酮類耐藥肺炎鏈球菌(治療期或之后),來源于CAP患者痰標本肺炎鏈球菌微生物特征,MIC(μg/mL),,核苷酸替換情況,PFGE：脈沖電泳凝膠,比較不同氟喹諾酮類對肺炎鏈球菌藥代學特點,#所有結(jié)果基于如下藥物劑量：環(huán)丙沙星

20、，750mg po BID；左氧氟沙星，500mg po QD；加替沙星，400mg po QD；莫西沙星，400mg po QD。此數(shù)據(jù)代表游離藥物在腎功能正常的健康志愿者的數(shù)值。不同藥物蛋白質(zhì)結(jié)合率：環(huán)丙沙星：30%，左氧氟沙星：30%，加替沙星：20%，莫西沙星：50%,藥效,防突變濃度(MPC),MPC：指抗菌藥物防止細菌選擇第一步耐藥突變的最低濃度起初研究結(jié)果顯示， MPC值隨不同菌株及抗菌藥物而變化氟喹諾酮類抗菌藥物的M

21、PC值是MIC的4-10倍以往研究表明， 8-10倍MIC的峰濃度可以防止出現(xiàn)耐藥突變,Blondeau. ICAAC 1999.abstract 363,氟喹諾酮類藥物對gyrA、parC突變菌株的活性,Li X et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002 ;46(2):522-4,對于gyrA、parC突變菌株，左氧氟沙星MPC更高，這可能反映了在達到MPC值情況下左氧氟沙星殺滅突變菌株能力減

22、弱,治療成人CAP期間或之后出現(xiàn)氟喹諾酮類耐藥肺炎鏈球菌,肺炎球菌莢膜多糖-蛋白為氟喹諾酮類藥物在體內(nèi)突變菌株耐藥奠定基礎(chǔ)發(fā)生在治療期間或治療后：免疫功能低下；可能存在較大風險(缺乏減少細菌定值的免疫反應(yīng)，病原體聚集)有肺疾病患者之前健康患者在過去4個月使用氟喹諾酮類(左氧氟沙星)治療的患者應(yīng)盡量避免單獨使用氟喹諾酮類藥物當明確為肺炎球菌，且左氧氟沙星對其MICs≥1μg/ml感染的嚴重患者應(yīng)避免使用左氧氟沙星，應(yīng)聯(lián)合用藥治

23、療感染,Anderson KB et al. Clin Infect Dis. 2003;37(3):376-81Austrian R. J Antimicrob Chemother. 1986 ;18 :35-45De la Campa A et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003 ;47(4):1419-22 Davidson R et al. N Engl J Med. 2002 Ma

24、r 7;346(10):747-50,氟喹諾酮類耐藥肺炎球菌感染對耐藥性的影響,一般而言，氟喹諾酮類藥物的耐藥性較低。然而，在某些地方有上升趨勢多數(shù)情況下，第一步突變(單parC突變菌株)是未知的左氧氟沙星治療“敏感”或耐藥菌株感染所致的CAP具有好的臨床反應(yīng)率，治療RTIs偶爾失敗治療期間產(chǎn)生耐藥菌株老年患者和不正確的藥物劑量是產(chǎn)生耐藥的主要原因新一代氟喹諾酮類具有好的臨床結(jié)果和經(jīng)濟學特點。如果避談耐藥性，那么如何選擇最有效

25、的氟喹諾酮類藥物是至關(guān)重要的,氧氟沙星和左旋氧氟沙星,,氧氟沙星(消旋體)左旋氧氟沙星(左旋異構(gòu)體),烷基增加對G+菌作用,莫西沙星,大分子/降低外排/增強對G+菌作用,甲氧基/增強對厭氧菌作用,莫西沙星優(yōu)化分子結(jié)構(gòu)-優(yōu)化有效性,莫西沙星優(yōu)化的抗菌作用機制,抗G+菌：拓撲異構(gòu)酶II/IV 抗G-菌：DNA促旋酶,Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645

26、-668,傳統(tǒng)氟喹諾酮作用位點,,莫西沙星具有雙靶點抗菌作用,左氧氟沙星以parC為首要靶點，篩選出parC突變菌株莫西沙星以gyrA為首要靶點，同時作用于gyrA和parC parC突變株對拜復樂MIC99影響不大,王睿等.臨床抗感染藥物治療學.人民衛(wèi)生出版社.2006年第一版,parC是接種于左氧氟沙星瓊脂中，突變窗篩選出。,莫西沙星對耐左氧氟沙星的parC突變菌株仍然有效,,延緩耐藥的機制,為了解決細菌耐藥的難題，Delica

27、 K等提出了防突變濃度(MPC)和突變選擇窗(MSW)等概念1MPC和MSW為研究耐藥機制開辟了新領(lǐng)域?qū)εR床應(yīng)用抗菌藥物提出新的要求,王睿等.臨床抗感染藥物治療學.人民衛(wèi)生出版社。2006年第一版.3-9Dong et al. Antimicrob Agents and Chemother 1999;43:1-3劉又寧等.國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊.2003 ;23(6):312-316,MSW越小可減少耐藥突變株產(chǎn)生3,耐藥突變株的

28、選擇性富集2,氟喹諾酮類耐藥肺炎鏈球菌與左氧氟沙星使用相關(guān)性,Canadian Bacterial Surveillance Network.March 2010,近十年莫西沙星對于肺炎鏈球菌的敏感性基本保持不變,1999-2008年，比利時的一項研究：1999年肺炎鏈球菌菌株數(shù)n=156；2008年肺炎鏈球菌菌株數(shù)n=448,Vanhoof et al.19th ECCMID.2009.Helsinki,Finland,比利時莫西沙星

29、對于肺炎鏈球菌的敏感性,,0.015625,0.03125,0.0625,0.015625,0.03125,0.0625,706株肺炎鏈球菌對常用抗菌藥物耐藥率,青霉素折點標準 : S≦.064, R≧2,,莫西沙星的MIC與左氧存在明顯差異，分別為0.125、1 mg/L,我國肺炎鏈球菌耐藥現(xiàn)象嚴重，對大環(huán)內(nèi)酯呈高水平耐藥，對二代頭孢耐藥率也很高，對莫西沙星保持很好的體外活性,耐藥率(%),王輝 等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2012,1.

30、張秀珍等.中國感染與化療雜志.2007 ;7(3) :164-1682. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003; 22:203–2213.Stout JE et al.Internal J Antimicrob Agents. 2005; 25:302-307,敏感率(%),,莫西沙星對肺炎鏈球菌保持著強大的抗菌活性,莫西沙星對非典型病原體保持著強大的抗菌活性,,莫西沙星對肺

31、炎鏈球菌/非典型病原體保持著強大的抗菌活性,覆蓋非典型病原體治療優(yōu)于非覆蓋,時間(天),住院時間,獲得臨床穩(wěn)定用時間,P < 0.001,P < 0.01,不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者住院時間及獲得臨床穩(wěn)定時間,百分比(%),CAP相關(guān)死亡率,總體死亡率,P < 0.01,P = 0.05,不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者死亡率,,,覆蓋,未覆蓋,Arnold FW et al. AJRCCM. 2007; 175

32、:1086-93,Target研究:研究設(shè)計,CAP患者,,,,,,,,,,,,,,治療前,后期隨訪+21-28 d,治愈+5-7/10-14 d,后續(xù)靜脈/口服治療,,,分層,隨機分布,重度,輕-中度,莫西沙星 400 mg，療程7-14 天*,對照組，療程7-14 天*,,,,,,,,,,,,,*最小劑量靜脈治療: 3天,,Finch R et al.Antimicrob. Agents Chemother. 2002; 46:17

33、46-1754,莫西沙星 400 mg，療程7-14 天*,對照組，療程7-14 天*,,研究結(jié)果：莫西沙星組較阿莫西林/克拉維酸 +/- 克拉霉素研究更優(yōu),,,,,,,臨床治愈,細菌學成功,治療后5-7天,治療后21-28天,治療后5-7天,治療后21-28天,對照組,莫西沙星組,,,,,,,,,,,,-30,-20,-10,0,10,20,30,%,%,,,,95% CI,Finch R et al.Antimicrob. Agen

34、ts Chemother. 2002; 46:1746-1754,莫西沙星單藥與β-內(nèi)酰胺單藥或聯(lián)合治療對住院CAP患者臨床預后影響,一項觀察性研究 ，比較莫西沙星單藥與β-內(nèi)酰胺單藥或聯(lián)合治療對住院CAP患者的治療效果數(shù)據(jù)來源于CAPNETZ數(shù)據(jù)庫 ，共納入4091例患者(平均年齡：64.4 ±17.8)，其中365例接受莫西沙星單藥治療，1703例接受β-內(nèi)酰胺類為基礎(chǔ)的治療方案 觀察兩組治療后6個月內(nèi)的總存活率，肺

35、炎相關(guān)死亡率,S. Ewig et al.Journal of Infection .2011;62:218-225,與β-內(nèi)酰胺單藥治療相比，莫西沙星單藥治療能夠顯著降低CAP患者死亡風險,排除了包括年齡，性別，吸煙史，CRB-?65評分，合并癥，住所和既往抗菌藥物治療等混雜因素后，莫西沙星單藥治療仍然是一個能夠降低死亡風險的因素，使死亡率降低了43%(p=0.023),一項觀察性研究 ，比較莫西沙星單藥與β-內(nèi)酰胺單藥或聯(lián)合治療對

36、住院CAP患者的治療效果，共納入4091例患者,其中365例接受莫西沙星單藥治療，1703例接受β-內(nèi)酰胺類為基礎(chǔ)的治療方案,觀察兩組治療后6個月內(nèi)的總存活率，肺炎相關(guān)死亡率,S. Ewig et al.Journal of Infection .2011;62:218-225,死亡危險指數(shù),0,1,2,3,4,0,1,2,3,β-內(nèi)酰胺單藥治療,莫西沙星單藥治療,CRB-65評分,與β-內(nèi)酰胺聯(lián)合治療相比，莫西沙星單藥治療能夠顯著降

37、低CAP患者死亡風險,莫西沙星單藥治療效果不劣于β-內(nèi)酰胺聯(lián)合治療(β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合左氧氟沙星),S. Ewig et al.Journal of Infection .2011;62:218-225,一項觀察性研究 ，比較莫西沙星單藥與β-內(nèi)酰胺單藥或聯(lián)合治療對住院CAP患者的治療效果，共納入4091例患者,其中365例接受莫西沙星單藥治療，1703例接受β-內(nèi)酰胺類為基礎(chǔ)的治療方案,觀察兩組治療后6個月內(nèi)

38、的總存活率，肺炎相關(guān)死亡率,死亡危險指數(shù),0,1,2,3,4,0,1,2,3,CRB-65評分,β-內(nèi)酰胺+左氧氟沙星β-內(nèi)酰胺+大環(huán)內(nèi)酯類莫西沙星單藥治療,Pulse#6,Pulse#2,Pulse#6,Pulse#2,穩(wěn)定期,莫西沙星 400 mg OD ? 5 days,,隨機化,,主要終點,安慰劑 OD ? 5 days,,8 周,,8 周,,8 周,,8 周,EOT,8 周,,,,,,,,,,,,FU#1,

39、FU#3,48周治療期,24周隨訪期,帥選,COPDGold II–IV stage,< 1 周,Sethi S et al. Respir Res 2010;11(8):10,PULSE研究: 研究設(shè)計,,,,,,,,EOT,FU#1,FU#3,,,,Sethi S et al. Respir Res 2010;11(8):10,莫西沙星脈沖療法減少急性發(fā)作頻率,優(yōu)勢比(95% CI),臨床療效更優(yōu),臨床療效更差,PP

40、EOT 人群ITT 人群,AECB 主要定義,AECB 次要定義,0.57,0.65,0.56,0.61,0.99p=0.046(p=0.037),1.01p=0.059(p=0.068),0.97p=0.028(p=0.020),0.95p=0.017(p=0.018),,,,,,,0.75,0.81,0.73,0.77,主要定義: 所有證實的AECB或未證實的肺炎或LRTI(排除已證實的肺炎)，全部需要接受治療(急

41、性再發(fā)后7天內(nèi)住院治療，急性再發(fā)7天內(nèi)使用吸入類固醇和/或抗生素)，兩次急性再發(fā)間隔至少2周次要定義:所有證實的AECB(排除證實/未證實的肺炎& 任何其他下呼吸道感染),患者有粘液/膿性痰,患者無粘液/膿性痰,*試驗后分析,Sethi S et al. Respir Res 2010;11(8):10,莫西沙星脈沖療法*使有粘液/膿性痰的患者受益,PP EOT 人群ITT 人群,0.36,0.56,0.66,p=0.006

42、(p=0.005),p=0.148(p=0.173),(p=0.083),,,,,0.55,0.78,0.83,,0.84,1.09,1.40,臨床療效更優(yōu),臨床療效更差,優(yōu)勢比(95% CI),莫西沙星可顯著延長患者發(fā)作間期達15天,莫西沙星-延長疾病緩解期(MOSAIC研究),至再次出現(xiàn)AECOPD的平均天數(shù),一項多國、多中心、前瞻性、隨機、雙盲對照研究，比較莫西沙星與多種國際常規(guī)抗菌藥物治療方案(頭孢呋辛酯、克拉霉素、阿莫西林

43、)，治療AECOPD的短期療效以及對于長期預后的影響,Robert et al. CHEST.2004; 125 (3):953-964,莫西沙星,對照藥物,藥物經(jīng)濟學:研究方法,定義：藥物經(jīng)濟學通過研究具體藥物在防病治病過程中的成本、效益或效果、效用，考察某種疾病的治療方案和經(jīng)濟效應(yīng)．為臨床合理用藥和制訂最佳防治措施提供科學依據(jù)方法：成本一效果分析，尋找在達到某一治療效果時費用最低的治療方案，它適用于安全性和有效性不同的治療方案之

44、間的比較成本一效益分析：費用和效益均以貨幣單位作為度量值的經(jīng)濟學分析方法治療的直接費用(藥費、就診費等)和因疾病而產(chǎn)生的間接費用(因病不能工作而失去的工資、請保姆的開銷等)效益則包括通過治療使病人早日康復所節(jié)省的費用及因此而增加的勞動收入等成本一效用分析：多用于評估能延長病人生命但又有嚴重不良反應(yīng)的治療措施增量成本一效果分析：最小成本分析，指在結(jié)果完全相等的情況下．比較不同的治療方案在成本上的差異,胡善聯(lián).藥物經(jīng)濟學.2009

45、,與莫西沙星相關(guān)的藥物經(jīng)濟學研究,CAP莫西沙星組優(yōu)于或與對照組相當，但減少患者住院時間，費用節(jié)省15-159美元1AECB莫西沙星組患者的生產(chǎn)力(缺勤率低)明顯高于左氧氟沙星治療組，相當于每位接受莫西沙星治療的患者每年間接節(jié)省了726美元的費用2莫西沙星組患者癥狀緩解速度優(yōu)于阿莫西林/克拉維酸和克拉霉素，降低就診次數(shù)，節(jié)約治療費用1莫西沙星組與頭孢曲松組相比，患者住院率的降低，使得每位患者每次發(fā)作的治療費用節(jié)省227-448

46、歐元3急性竇炎莫西沙星組療效優(yōu)于左氧氟沙星，平均治療費用節(jié)省40美元1,Steven Simoens et al. Expert Opin. Pharmacother. 2008; 9(10):1735-1744 Li-McLeod J et al.Manag Care Interface. 2001; 14(2):52-9 Grassi C et al. J.Chemother.2002;14(6):597–608,莫西沙星治

47、療CAP可縮短住院時間，降低治療費用，節(jié)約醫(yī)療資源,Steven Simoens et al. Expert Opin. Pharmacother. 2008; 9(10):1735-1744,LLOR C et al.J Clin Pract. 2004; 58(10) 937–944,莫西沙星治療AECB/AECOPD患者可降低就診次數(shù)，節(jié)約治療費用,美國1995–2002年成人抗菌藥物處方量,氟喹諾酮類頭孢菌素類青霉素大環(huán)內(nèi)

48、酯類多種抗菌藥物磺胺類和甲氧芐氨嘧啶四環(huán)素類,成人隨訪數(shù)(百萬),0,5,10,15,20,25,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002 年,莫西沙星迄今已有近1.49億患者使用，臨床驗證安全可靠,臨床醫(yī)生對所有呼吸道感染患者，使用莫西沙星治療的臨床療效和耐受性的評價結(jié)果,莫西沙星上市后臨床研究(針對中國人群),匯總現(xiàn)有研究結(jié)果顯示：莫西沙星與對照組不良事件發(fā)生率相當,Liu LY

49、et al. Int J Clin Pract. 2007;61(9):1509-15,小 結(jié),經(jīng)驗性治療選擇最強效藥物能減少耐藥當不考慮GNB時所選藥抗菌譜應(yīng)針對社區(qū)呼吸道感染的常見病原菌，耐藥菌株和非典型病原體，而很少影響正常菌群抗生素選擇應(yīng)根據(jù)當?shù)啬退幥闆rPK/PD是選擇藥物的重要參數(shù)，以使藥物迅速殺菌，優(yōu)化治療結(jié)果合理的抗菌治療應(yīng)防止耐藥率的增加或新出現(xiàn)耐藥,優(yōu)選莫西沙星，最符合上述要求：1.對于社區(qū)感染主要病原體(包