小兒急性呼吸道感染

1、全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用小兒急性呼吸道感染 培訓(xùn)項(xiàng)目,陸權(quán)上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,概 述,上呼吸道：鼻、咽、喉、會(huì)厭以及鄰近的鼻竇、 中耳等組織下呼吸道：氣管、支氣管（葉、段、亞段、小支氣管、細(xì)支氣管）、肺泡管和肺泡上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會(huì)厭炎等，不同病變部位病原學(xué)差別很大要倡導(dǎo)作病變部位的定位診斷，而不宜籠統(tǒng)診斷上呼吸道感染,普通感冒,病原 原發(fā)病原的90%

2、以上是病毒，鼻病毒、冠狀病毒占60%。尚有肺炎支原體、衣原體、A組鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及葡萄球菌等臨床診斷 病情輕重程度相差大,一般為自限性,通常3d~7d~10d 治療 （1）重視一般護(hù)理、支持療法和對(duì)癥治療 （2）無常規(guī)使用抗生素指征,急性扁桃體咽炎,病原 病毒病原類同普通感冒，細(xì)菌病原主要是GAS，較少見的有GCS、GGS、卡他莫拉菌和白喉棒狀桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體臨床診斷

3、扁桃體腫大、滲出，軟腭和咽后壁見小潰瘍，多伴有發(fā)熱、咽痛 病毒性 扁桃體咽炎咽外癥狀明顯 GAS性 >2~3歲，全身癥狀明顯，高熱、咽痛、扁桃體膿性滲出物 MP/CP性 常常合并氣管支氣管炎,急性扁桃體咽炎,治療 病毒性扁桃體咽炎 無使用抗生素指征 細(xì)菌性扁桃體咽炎 首選青霉素，也可選擇阿莫西林或第一代頭孢類抗生素。青霉素過敏者、病原明確為支原體或衣原體者選用大環(huán)內(nèi)

4、酯類，常用的有紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。無并發(fā)癥的細(xì)菌性扁桃體咽炎抗生素療程5d～7d,中耳炎,病原 常見細(xì)菌病原有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌(通常為不定型) 、卡他莫拉菌，較少見的細(xì)菌有葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。病毒和支原體也可能是中耳炎的病原臨床診斷 OME 中耳有滲液、持續(xù)6周以上，但無急性感染的癥狀和體征 AOM 中耳滲出伴有急性全身或局部癥狀 RAOM 指6個(gè)月內(nèi)有≥3

5、次或1年中有≥4 次的典型AOM 發(fā)作,中耳炎治療,OME 65 %以上 可以自行緩解，初始治療不使用抗生素 AOM 給予足量有效抗生素，首選青霉素或阿莫西林或 SMZCO，備選的有阿莫西林+克拉維酸或頭孢羥氨芐或頭孢克洛、頭孢丙烯。病原明確為支原體或衣原體者者選用大環(huán)內(nèi)酯類，常用的有紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素 RAOM 有預(yù)防使用抗生素的指征，可以選用SMZco 或阿莫西林,鼻竇炎,感染或非感染因素(

6、變態(tài)反應(yīng)性) 病原 細(xì)菌、病毒 臨床診斷 急性細(xì)菌性鼻竇炎癥狀和體征 持續(xù)≥10d～14d而無改善者發(fā)熱≥39 ℃、鼻分泌物持續(xù)呈粘液膿性、面部腫脹、鼻竇部壓痛、頭痛和上頜磨牙區(qū)叩痛等，篩竇炎可引起眶周水腫和蜂窩織炎,鼻竇炎治療,保證鼻竇分泌物引流通暢 單純病毒性鼻竇炎無使用抗生素的指征，細(xì)菌性鼻竇炎首選青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等 療程 癥狀、體征改善后7 d 一般為10d～14

7、d,喉炎,病原 大部分由病毒所致病毒可以同時(shí)侵犯上、下呼吸道 原發(fā)性細(xì)菌感染性喉炎不多見，常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、白喉棒狀桿菌、大腸桿菌 臨床診斷 起病快，有聲嘶、喉鳴、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難,喉 炎,喉梗阻的分度 Ⅰ度喉梗阻 活動(dòng)后出現(xiàn)吸氣性喉鳴和呼吸困難，心率正常，安靜時(shí)如常人Ⅱ度喉梗阻 安靜時(shí)也出現(xiàn)喉鳴和吸氣性呼吸困難，呼吸音減低，心率增快

8、Ⅲ度喉梗阻 除Ⅱ度喉梗阻癥狀外，有缺氧致陣發(fā)性煩躁、紫紺、大汗等，呼吸音明顯減低，心音低鈍、心率極快達(dá)140次/min以上Ⅳ度喉梗阻 患兒呈衰竭狀，已無力呼吸、面色蒼白，呼吸音消失，心音微弱，心率或快或慢、心律不齊,喉炎治療,可以使用糖皮質(zhì)素3d~5d Ⅲ度喉梗阻保守治療無效者或Ⅳ度喉梗阻者均應(yīng)立即作氣管切開術(shù)單純病毒性喉炎無應(yīng)用抗生素的指征。細(xì)菌性喉炎應(yīng)及早選用足量有效抗生素，首選青霉素G、苯唑青霉素、阿莫西林、第

9、1代頭孢菌素考慮為耐藥菌，可以選用阿莫西林+克拉維酸或第2代、第3代頭孢菌素抗生素療程一般 5d～7d,急性會(huì)厭炎,聲門上喉炎 ，進(jìn)展迅速細(xì)菌是主要病原，尤其是 Hib，其次有肺炎鏈球菌、GAS和金黃色葡萄球菌臨床診斷 急性起病，高熱氣急、吞咽困難。數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)嚴(yán)重喉梗阻、極度呼吸困難、吸氣性喘鳴、鼻翼扇動(dòng)、三凹征、拒食、煩躁、甚可致窒息和休克等，但多無聲音嘶啞、少有咳嗽，患兒常取前傾坐位或頭后仰。咽部檢查見

10、有唾液潴留或流涎是病危征兆，會(huì)厭紅腫,急性會(huì)厭炎治療,有條件者收住ICU?？伸o點(diǎn)糖皮質(zhì)激素，不用鎮(zhèn)靜藥物，及時(shí)吸氧，嚴(yán)密觀察，喉梗阻嚴(yán)重者宜及早氣管插管或氣管切開抗病原微生物治療 Hib 對(duì)氨芐青霉素的耐藥性逐年上升，因本病兇險(xiǎn)、進(jìn)展較快，故可首選頭孢曲松或頭孢噻肟，療程通常為5d～7d,下呼吸道感染,急性氣管支氣管炎 毛細(xì)支氣管炎 肺炎,急性氣管支氣管炎,感染性和非感染性 被動(dòng)吸煙、空氣污染、特應(yīng)性體

11、質(zhì)致氣道高反應(yīng)性 多種急性傳染病的一種臨床表現(xiàn)感染性氣管支氣管炎的初始病原以病毒為主，細(xì)菌不是主要致病原 肺炎支原體、肺炎衣原體也是重要的病原有基礎(chǔ)疾病患兒、小嬰兒和病程≥7 d 的患兒，細(xì)菌病原可能性增加百日咳桿菌仍是重要病原之一,急性氣管支氣管炎,臨床診斷 主癥是咳嗽，表現(xiàn)為干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部羅音的多變性是本病的特征抗病原微生物治療 容易濫用抗生素病程< 7d 者很少有使用抗生素指征

12、細(xì)菌性氣管支氣管炎首選青霉素類抗生素 明確為百日咳桿菌或肺炎支原體、衣原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類,毛細(xì)支氣管炎,2 歲以下嬰幼兒，2～6 個(gè)月齡是發(fā)病高峰本病是上下呼吸道同時(shí)受累的疾病典型癥狀有頻繁陣咳和發(fā)作性喘憋病毒約占病原的90 %，RSV居首位 肺炎支原體、衣原體也可引發(fā)本病細(xì)菌不是主要的原發(fā)致病原本病首次患病后可以再發(fā)，1/ 3 左右患兒日后可能發(fā)展成支氣管哮喘,毛細(xì)支氣管炎,臨床診斷 常在上呼吸道感染后2d

13、~3d發(fā)病，表現(xiàn)持續(xù)性干咳和發(fā)作性喘憋，呼吸道癥狀重而全身中毒癥狀輕 胸部X線片 多提示支氣管炎、支氣管周圍炎和梗阻性肺氣腫、肺不張 鑒別診斷 需與嬰幼兒期哮喘、百日咳、氣道內(nèi)異物和粟粒型肺結(jié)核等鑒別,毛細(xì)支氣管炎,一般治療和對(duì)癥治療 抗病原微生物治療 三氮唑核苷霧化吸入 RSV-IVIG 無常規(guī)使用抗生素的指征 病程≥7 d高危兒或已明確細(xì)菌感染者有使用抗生素指征,肺 炎,社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

14、院內(nèi)獲得性肺炎(HAP/NP)CAP是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎,包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎 發(fā)展中國(guó)家肺炎中位發(fā)病率0.28（ 0.21-0.71 ）次/（兒童.年），相當(dāng)于1.507億/年新發(fā)CAP，其中7-13%（1100-2000萬）為重癥肺炎而需住院CAP大量病例在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),肺炎病原學(xué)---- CAP,病毒 占有重要地位，尤其在嬰幼兒CAP起始階段，單純病毒感

15、染可占病原的14%～35％，常見有 RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼腸病毒，還有麻疹病毒、CMV、EB病毒、皰疹病毒、腸道病毒 病毒病原的重要性隨年齡增長(zhǎng)而下降注意并警惕新發(fā)病毒、變異病毒造成CAP的可能 細(xì)菌 發(fā)展中國(guó)家重要，常見細(xì)菌包括肺炎鏈球菌、Hib、金黃色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外還有腸桿菌科細(xì)菌以及百日咳桿菌,肺炎病原學(xué)---- CAP,肺炎支原體是5~15歲兒童CAP常見病原，約占10～30

16、%以上，每隔3-8年可發(fā)生1 次地區(qū)性流行沙眼衣原體是6個(gè)月以內(nèi)尤其3個(gè)月以內(nèi)小兒CAP的常見病原之一肺炎衣原體多見于5歲以上，約占病原0~20%嗜肺軍團(tuán)菌是引起重癥CAP獨(dú)立病原或混合病原兒童CAP混合感染率約8～40％，年齡越小，混合感染的機(jī)率越高,肺炎病原學(xué)---- HAP,CAP常見病原微生物也可引起HAP革蘭陰性菌顯得重要---混合感染---細(xì)菌耐藥性ESBLs革蘭陰性菌桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、產(chǎn)Amp C 酶

17、桿菌、產(chǎn)金屬酶桿菌、MRSA、MRCNS、MDRP 嗜肺軍團(tuán)菌、厭氧菌、真菌（小兒以白色念珠菌居多），皰疹病毒等,肺炎臨床診斷,發(fā)熱 如有高熱（腋溫≥38.5℃）伴胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵、發(fā)熱等所致者）應(yīng)視為病情嚴(yán)重吸氣性凹陷和/或呼吸頻率（RR）增快呼吸增快對(duì)放射學(xué)已診斷肺炎的患兒有最高的敏感性（74%）與特異性(67%）1歲以下肺炎 RR>70次/分與低氧血癥的相關(guān)敏感性63%、特異性89%,

18、肺炎臨床診斷,肺部濕啰音和管狀呼吸音 對(duì)于3歲以上的小兒有較高敏感性（75%）呼吸困難 對(duì)肺炎的提示性比呼吸增快更強(qiáng)中心性紫紺 多提示重癥肺炎、有低氧血癥喘鳴 對(duì)判定嬰幼兒肺炎的嚴(yán)重度沒有幫助 約30%支原體肺炎可出現(xiàn)喘鳴癥狀 學(xué)齡前兒童存在喘鳴，原發(fā)性細(xì)菌性肺炎的可 能性不大,肺炎胸部X線片,對(duì)輕度無合并癥的急性下呼吸道感染患兒不必常規(guī)拍攝胸X線片 根據(jù)臨床征象考慮CAP的患兒應(yīng)予

19、以攝胸X線片存在呼吸困難的發(fā)熱嬰兒必須拍攝胸X線片胸部X線片征象對(duì)肺炎病原學(xué)的提示性差有肺葉不張或有肺部圓形病灶或療效欠佳、癥狀持續(xù)者應(yīng)隨訪胸X線片,肺炎實(shí)驗(yàn)室診斷---- 病原學(xué),住院患兒應(yīng)嘗試作多病原聯(lián)合檢測(cè)對(duì)所有疑為細(xì)菌性肺炎的患兒應(yīng)送檢血培養(yǎng)鼻咽分泌物培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)并不能確立就是肺炎致病菌，應(yīng)盡可能采集合格痰標(biāo)本對(duì)所有18月齡以下嬰兒均應(yīng)取鼻咽抽吸物進(jìn)行病毒抗原快速檢測(cè)或/和病毒分離胸腔滲液時(shí)，應(yīng)抽取送檢涂片和培養(yǎng)

20、部分診斷不明者尤HAP和難治性肺炎患兒可行BAL或肺穿刺術(shù)送細(xì)菌培養(yǎng)用直接涂片法可能檢出胞內(nèi)菌，而定量細(xì)菌培養(yǎng)有助于選擇和更換抗生素,肺炎實(shí)驗(yàn)室診斷,可常規(guī)檢測(cè)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和相對(duì)百分?jǐn)?shù)以及CRP，也可檢測(cè) ESR、PCT等，但使用這些指標(biāo)明確區(qū)分細(xì)菌與非細(xì)菌病原的敏感性和特異性均低，關(guān)鍵是難以得出一個(gè)判斷的折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)重癥和有脫水征的患兒應(yīng)檢測(cè)血清電解質(zhì)，以評(píng)估水電解質(zhì)失衡狀態(tài)。肺炎患兒可能存在抗利尿激素異常分泌

21、致稀釋性低鈉血癥,肺炎治療,輕度CAP 可以在門診/家中治療，由社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理，要注意定期隨訪，治療48h無效者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診治療一般治療 對(duì)癥治療退熱、化痰止咳呼吸空氣條件下，SaO2≤92%，或有中心性青紫者應(yīng)予吸氧，可以選擇鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等方法定期更換體位有益，但無證據(jù)支持胸部物理治療的有效性不推薦常規(guī)呼吸道濕化療法,肺炎抗病原微生物經(jīng)驗(yàn)治療-- CAP,輕度CAP 可在門診治療，可以口服抗

22、生素治療，不強(qiáng)調(diào)抗生素聯(lián)合使用，過多考慮病原菌耐藥是不必要的1～3月齡 要警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌，可以首選大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等>5歲～18歲 主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原學(xué)地位突出，可以首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，8歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素。若起病急、伴膿痰，應(yīng)疑及SP感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服，劑量80～90mg/(kg·d),肺炎抗病原微生物經(jīng)驗(yàn)治

23、療-- CAP,4月齡～5歲 除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首選口服阿莫西林，劑量加大至80～90mg/(kg·d)，也可選擇阿莫西林/克拉維酸（7:1劑型）、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯等。如懷疑早期SA肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。我國(guó)SP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素高度耐藥，克拉霉素、阿奇霉素作為替代選擇,肺炎抗病原微生物經(jīng)驗(yàn)治療-- CAP,重度CAP 住院治療，初始經(jīng)驗(yàn)治療選擇胃腸道 外抗

24、生素療法，多選擇靜脈途徑給藥 方案1 阿莫西林/克拉維酸（5:1）或 氨芐西林/舒巴坦（2:1）方案2 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；方案3 懷疑SA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西 林，萬古霉素不作首選方案4 考慮合并有MP或CP肺炎，可以聯(lián)合使用頭孢曲松/頭孢噻肟＋大環(huán)內(nèi)酯類,肺炎抗病原微生物經(jīng)驗(yàn)治療-- HAP,輕度HAP 重度CAP

25、方案1/方案2/方案3/方案4之一 輕度HAP伴有特殊危險(xiǎn)因素之一者 方案5 方案1/2/3/4+ 克林霉素或甲硝唑 適用考慮合并厭氧菌感染方案6 替卡西林+克拉維酸或 哌拉西林+ 三唑巴坦，適用考慮假單胞菌 輕度HAP并存多種危險(xiǎn)因素者 可參照重度HAP方案,肺炎抗病原微生物經(jīng)驗(yàn)治療-- HAP,重度HAP 產(chǎn)ESBLs菌株 碳青霉烯

26、類，包括亞胺培南、美洛培南、帕尼培南 產(chǎn)Amp C酶細(xì)菌 選擇頭孢吡肟或碳青霉烯類 不動(dòng)桿菌 選擇碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦 嗜麥芽窄食單胞菌 選擇替卡西林/克拉維酸 銅綠假單胞菌 碳青霉烯類或頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或哌拉西林/三唑巴坦，聯(lián)合抗假單胞菌的氟喹諾酮（以左氧氟沙星為好）或氨基糖苷類（丁胺卡那、慶大霉素）,肺炎抗生素療程、療效評(píng)估,抗生素一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀

27、部分改善后3d～5d 充分考慮機(jī)體的免疫功能，完整評(píng)估組織修復(fù)能力初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評(píng)估，重點(diǎn)觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣急等癥狀的改善，而升高的外周血白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白的下降常常滯后，胸X線片肺部病灶的吸收更需時(shí)日初始治療72h 癥狀無改善或一度改善又惡化均應(yīng)視為無效，審慎調(diào)整抗菌藥物,兒科幾種常見病毒性肺炎的病因治療,流感病毒肺炎金剛烷胺和金剛乙胺 M2膜蛋白離子通道阻滯劑，僅對(duì)甲型流感病毒

28、有效。金剛烷胺劑量5mg/（kg·d），最大劑量不超過150mg/日，分2次口服，療程5~7d奧斯他韋（oseltamivir） 神經(jīng)氨酸酶的抑制劑，對(duì)甲型、乙型流感病毒均有效。兒童口服2 mg/（kg·次），每天2次，連服5d。強(qiáng)調(diào)在發(fā)病后36~48小時(shí)內(nèi)用藥，否則療效不佳,兒科幾種常見病毒性肺炎的病因治療,呼吸道合胞病毒肺炎三氮唑核苷（ribavirin，病毒唑） 20mg/ml濃

29、度作氧或空氣驅(qū)動(dòng)噴射霧化吸入，每天持續(xù)給藥至少12小時(shí)，療程3d～7d 60mg/ml，每次持續(xù)吸入2小時(shí)，每天吸入3次，療程3～7d 無足夠循證資料表明該藥鼻腔滴入或肌肉注射或靜脈滴注是有效的RSV-IVIG 劑量1.5～2.0g/kg，1次靜脈滴注,兒科幾種常見病毒性肺炎的病因治療,呼吸道合胞病毒肺炎R(shí)SV單克隆抗體（palivizumab） 是抗RSV的人源單克隆IgG抗體，可以特異性

30、 抑制RSV病毒F蛋白A抗原位點(diǎn)上的抗原決定 簇，阻止病毒融入細(xì)胞和合胞體的形成 美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）推薦對(duì)高危嬰幼兒可給予palivizumab預(yù)防治療，劑量15mg/(kg ? 次)，1次/月肌注，連用5個(gè)月，多始于每年11月份或12月份,兒科幾種常見病毒性肺炎的病因治療,巨細(xì)胞病毒肺炎 更昔洛韋 先誘導(dǎo)治療，5mg/(kg ? 次)，每12小時(shí)1次， 靜脈滴注，持續(xù)2周后

31、維持治療：10mg/(kg ? 次)，一周3次，持續(xù)3個(gè)月或 5mg/(kg ? 次)，每日1次，根據(jù)病情持續(xù)治療10日以上,兒科幾種常見病毒性肺炎的病因治療,腺病毒肺炎α干擾素 100萬u/次，每日1次，肌肉注射，連用3d～5d聚肌胞根據(jù)不同年齡選擇劑量 ≤3個(gè)月 0.075~0.1mg/次，～6個(gè)月 0.1~0.3mg/次， ～3歲 0.2~0.6mg/次，～8歲 0.25~0.8mg/次，

32、≥9歲0.5~1.5mg/次，隔日1次，肌肉注射重癥則可考慮應(yīng)用人血丙種球蛋白400mg/ (kg ? d)，連用3d～5d,小兒抗菌藥物應(yīng)用警示 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,氨基糖苷類 有明顯耳、腎毒性，小兒應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其它毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類藥物，并在治過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥萬古霉素