小兒病毒性呼吸道感染

1、全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物合理應用兒童病毒性呼吸道感染 培訓項目,首都兒科研究所陳慧中，黃榮妍,概 述,急性呼吸道感染（ARTIs）是小兒最常見的疾病，居門診就診數(shù)、住院數(shù)和病死數(shù)的首位急性上呼吸道感染（URTIs）：包括了以急性鼻咽炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會厭炎等 ，病原學因感染部位不同---有同有異 急性下呼吸道感染（LRTIs）：是指氣管、支氣管、細支氣管和肺組織（包括肺泡和肺間質(zhì)）等部位

2、的炎癥,社區(qū)獲得性肺炎病原,病毒病原 在嬰幼兒CAP初始階段十分重要，單純病毒感染約占小兒CAP的14～35%，常見病毒：RSV、PIF、IF、ADV、鼻病毒、呼腸病毒細菌病原 在發(fā)展中國家仍為小兒CAP重要病原，但培養(yǎng)陽性率僅5～15%肺炎支原體 重要性在增加，但季節(jié)、流行年份的影響很大，占病原10～30%以上；衣原體 沙眼衣原體以6個月內(nèi)，尤其3個月內(nèi)嬰兒多見，肺炎衣原體5歲以上多見，約占病原0～15%混合感染

3、 占8～40%，年齡越小混合感染的機率越高,中華兒科雜志 2007；45（2）84,,Pathogen 5 yearsStreptococcus pneumoniae +++ +++ +++Viruses +++

4、 +++ ++Enteric bacilli +++ + + Group B streptococci +++ --

5、 -- Chlamydia trachomatis +++ + ± Staphylococcus aureus ++ + +Haemoph

6、ilus influenzae + +++ +Group A streptococci -- + + Mycoplasma pneumoniae ±

7、 ++ +++Chlamydia pneumoniae -- + ++ +++, very frequent; ++, moderately frequent, +, rare, ±, ve

8、ry rare; -, absent,,,,CAP 病 原 學,美國多病原學研究,1999年1月至2000年3月，154名住院下呼吸道感染兒童，年齡2月-17歲，病原檢出率79%： 細菌 60% 病毒 45% 肺炎支原體 14% 肺炎衣原體 9% 混合感染 23%

9、 Michelow IC, et al. Pediatrics, 2004;113(4):701-707.,蘇州地區(qū)兒童肺炎病原,2002.9-2003.5 1230例肺炎住院患兒病原檢測結(jié)果 細菌 460例（37.4%） 病毒 233例（18.9%） 細菌+病毒 75例（

10、6.1%） 肺炎支原體 126例（254%） 肺炎支原體+細菌/病毒 85例（917.1%）,流感病毒與流行性感冒,流感病毒的結(jié)構(gòu),正粘病毒科，含8個核酸的單鏈 RNA 病毒外層包膜由一脂質(zhì)雙層構(gòu)成，上面嵌有三種 血凝素（HA） 病毒蛋白 神經(jīng)氨酸酶（NA） 基質(zhì)蛋白（M2）,,流感病毒的分型,根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白的抗原

11、性的差異將病毒分為A、B、C三型,A型 容易引起大規(guī)模流行 有H和N變異，H有15個亞型，N有9個亞型 B型 可以引起局部地區(qū)流行 癥狀較A型輕，不再分亞型 C型 只引起散發(fā)病例 不再分亞型,,小兒流感的特點,5～20歲兒童和青少年是流感高發(fā)年齡，在大流行期該年齡段流感感染率可達50%左右，比成人高1.5～3倍臨床表現(xiàn)常因年齡不同而有差異： 全身癥狀：起病急驟，持續(xù)高熱、頭痛、畏寒、四肢肌肉酸

12、痛、明顯乏力等 呼吸道局部癥狀：流涕、流淚等呼吸道卡他癥狀及咽痛、咳嗽,年長兒流感 癥狀與成人相似，起病急驟，全身癥狀明顯，隨后出現(xiàn)呼吸道卡他癥狀嬰幼兒流感 癥狀不典型，患兒突發(fā)高熱伴全身中毒癥狀，輕微流涕，常伴胃腸道癥狀，部分表現(xiàn)為喉支氣管炎新生兒流感 少見，一旦發(fā)生常呈敗血癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停，常伴肺炎，病死率高小兒流感容易引起多種并發(fā)癥 中耳炎、鼻竇炎、喉炎、支氣管炎和肺炎、多發(fā)性肌炎、腦炎或 Reye綜合征

13、等,小兒流感的特點,流行性感冒臨床診斷和治療指南,流感的診斷和治療圖,一個單位、地區(qū)出現(xiàn)大量呼吸道感染患者,流行病學,臨床表現(xiàn),實驗室檢查,1.急性起病2.全身中毒癥狀明顯3.伴有輕微呼吸道癥狀,血常規(guī)1.白細胞總數(shù)不高或減少2.淋巴細胞相對增加,或,醫(yī)院門、急診上呼吸道感染患者明顯增加,疾病初期及恢復期雙份血清抗流感病毒抗體滴度升高4倍或以上,疑似診斷流感,1. 分泌物中找到病毒顆粒 2. 呼吸道上皮細胞流感病

14、 病抗原陽性,回顧性確診流感,1.早期抗病毒治療2.對癥治療3.休息,早期確診流感,排除其他疾病,,,,,,,,,,,,流感的治療,M2通道阻滯劑：阻止病毒脫殼過程。金剛烷胺（Amantadine)、金剛乙胺(Rimantadine )對A型流感預防效果85～90%，作為流感流行期間高危人群的預防用藥。輕癥流感起病48小時內(nèi)用藥可降低發(fā)熱程度，縮短病程；對B型流感病毒無效國外文獻報道人群對金剛烷胺耐藥性達33%付作用：胃

15、腸道不良反應；中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應 （頭暈、嗜睡、失眠、易激動，共濟失調(diào)等）,神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋（Oseltamivir，達菲)、扎那米韋(Zanamivir )，競爭性抑制神經(jīng)氨酸苷酶，阻止唾液酸的分裂，抑制病毒的釋放和傳播對甲型和乙型流感均有效，不良反應少，不受抗原變異的影響，耐藥性較低，是治療流感的首選藥物不良反應：惡心，與食物一起服用可以減輕 抗病毒藥物治療必須在發(fā)病后36～48h內(nèi)開始才有效果，療程5天左右,流

16、感的治療,呼吸道合胞病毒與毛細支氣管炎,概況,毛細支氣管炎(Bronchiolitis)是嬰幼兒時期常見的嚴重急性下呼吸道感染，病毒性肺炎的一種特殊類型見于2歲以下嬰幼兒，80%以上病例在1歲以內(nèi)，2～6 月齡是發(fā)病高峰年齡段，男嬰重癥較多早產(chǎn)兒、未成熟兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病是嚴重病例的高危因素首次患病后可有再發(fā)，1/3患兒日后發(fā)展為支氣管哮喘,病 因,病毒是主要病原，約占90%，RSV是毛細最常見的病原體（占59～7

17、0%），其次是PIF、ADV、IF、hMPV和呼腸病毒支原體、衣原體也可引起毛細支氣管炎細菌不是主要的原發(fā)致病原兩種病毒或混合感染致毛細支氣管炎可能性存在,呼吸道合胞病毒（RSV）,RSV屬RNA病毒，副黏病毒科、肺炎病毒屬因接種于細胞培養(yǎng)后產(chǎn)生細胞融合病變而被命名為呼吸道合胞病毒RSV有A、B兩個抗原型，各有6個和3個亞型，抗原變異主要存在于G蛋白上,RSV為非節(jié)段性的單鏈負股RNA病毒，15222個核酸，10個蛋白質(zhì)

18、 G蛋白－－病毒的吸附 表面蛋白 F蛋白－－病毒的穿入和胞膜融合 SH蛋白－－增強膜融合作用

19、 非糖基化膜蛋白 M、M2 蛋白 P、L、N NS1、NS2,,,結(jié)構(gòu)蛋白,非結(jié)構(gòu)蛋白,呼吸道合胞病毒（RSV）,流行病學,RSV通過飛沫或被感染的呼吸道分泌物傳播RSV感染呈常年散發(fā)和間歇流行 在我國北方多

20、發(fā)生于冬季和初春 南方則發(fā)生于春夏和夏秋,臨床表現(xiàn),多見于2歲以內(nèi)，尤其是6個月以下的嬰兒急性發(fā)病，突然發(fā)作性喘憋是本病的特點在上呼吸道感染2～3d后出現(xiàn)持續(xù)性干咳、陣發(fā)性喘憋。發(fā)作時煩躁不安，呼吸、心率增快，鼻翼扇動，吸氣三凹征、紫紺明顯體溫高低不一，多在38℃以下或不發(fā)熱，高熱少兩肺聽診廣泛哮鳴音，不喘時聽到中、細濕羅音或捻發(fā)音,呼吸道合胞病毒肺炎,不同程度的肺氣腫和支氣管周圍炎征象散在點片狀或條索狀實質(zhì)性浸潤影（小片

21、肺萎陷所致）,實驗室檢查,周圍血白細胞總數(shù)及分類多屬正常病原診斷：早期進行咽拭子或鼻咽分泌物脫落細胞抗原快速檢測、血清特異性IgM測定可早期明確病原鼻咽抽吸物病毒培養(yǎng)，疾病初期及恢復期雙份血清IgG抗體滴度4倍或4倍以上升高可明確病原,治 療,治療原則疾病一般呈自限性，陣發(fā)性喘憋常持續(xù)3～5 d，全病程約7～14 d治療關(guān)鍵：控制喘憋，解除呼吸困難，保持氣道通暢和濕化對癥治療：居非常重要地位，如預防和糾正酸中毒和心力衰竭,

22、病因治療,抗RSV的單克隆抗體Palivizumab，對毛細支氣管炎的預防有肯定效果，但價格昂貴、應用受限抗病毒藥物：三氮唑核苷霧化吸入干擾素(IFN-α)每次100萬U肌注，連續(xù)3~6次靜脈用免疫球蛋白每次200~400mg/kg 靜脈滴注,抗生素的應用,毛細支氣管炎主要病因為病毒感染，抗生素不能縮短病程和預防繼發(fā)細菌感染，常規(guī)不使用使用指征：病情嚴重者、病程＞7d者、早產(chǎn)兒、未成熟兒、營養(yǎng)缺乏病兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷

23、病者或已明確有細菌、肺炎支原體、衣原體感染的患兒使用抗生素療程：根據(jù)感染的病原體不同而異，一般5~10d,預 后,一般呈自限性，陣發(fā)性喘憋常持續(xù)3~5d，全病程約7~14d，病死率約為1%患兒易于病后數(shù)年間反復發(fā)生喘鳴， 病后的2年內(nèi)75%發(fā)生喘鳴 5歲時42%，8~10歲為22% 長期隨訪1/3左右患兒日后發(fā)展為支氣管哮喘,人類偏肺病毒,Human metapneumovirus hMPV,概 述,2001年荷蘭學者Van

24、 den Hoogen首先在嬰兒急性呼吸道感染的標本中分離出hMPV，此后世界許多國家和地區(qū)被檢測出，只引起人類感染 血清學研究提示hMPV感染人類至少有50年歷史，感染不同年齡的人群，主要引起兒童呼吸道感染2003年首兒所朱汝南等首次在我國急性呼吸道感染患兒標本中發(fā)現(xiàn)了hMPV基因，此后上海、重慶等地也有報道,人偏肺病毒,hMPV屬副黏液病毒科中的肺病毒亞科，與人類副黏病毒科的成員如RSV同源性很低，但與禽類的肺病毒有較高的同源性

25、（52-87%）屬于單股負鏈RNA病毒基因序列提示有兩種不同的基因型在人類流行，血清抗原分型有兩個血清型，每個血清型又有兩個亞型,人群中的感染狀況,可感染各年齡人群，易感對象是嬰幼兒（2歲以下占89.7％）、免疫抑制人群及老年人vandenHoogen等發(fā)現(xiàn)5歲以下荷蘭兒童hMPV感染100%；以色列Wolf等對40例2歲以下健康兒童hMPV感染率調(diào)查，7月齡兒 13%、13月齡兒 23%、24月齡兒 55%，2歲以內(nèi)嬰幼兒8%抗

26、體陰性朱汝南等北京地區(qū)冬春季6歲以下呼吸道感染兒童鼻咽洗液常見病毒陰性者中hMPV陽性率達30%,hMPV感染的臨床表現(xiàn),hMPV感染全年發(fā)病，流行季節(jié)冬春，主要為冬季（高峰季節(jié)11月~次年2月）潛伏期4~6d，兒童感染hMPV幾乎都呈現(xiàn)呼吸道感染癥狀，很少亞臨床感染hMPV與hRSV感染的引起的呼吸道疾病相似，包括上呼吸道不適、流感樣癥狀、喉氣管支氣管炎、重型毛細支氣管炎、肺炎，引起器官移植患者致命性下呼吸道感染hMPV感染的

27、住院患兒最常見的診斷 肺炎 27~59% 、毛細支氣管炎8~27%、 哮喘急性發(fā)作 3~18%,hMPV感染后臨床癥狀類似RSV 開始“流感樣”癥狀，咳嗽、流涕、發(fā)熱等 重者發(fā)展為肺炎、毛細，出現(xiàn)氣促、喘鳴、吸氣性凹陷、喂養(yǎng)困難、過度通氣、心動過速、低氧血癥等X線檢查：肺野局部浸潤陰影、氣管周圍炎或肺門增重,hMPV感染的臨床表現(xiàn),hMPV毛細支氣管炎,首兒所陳慧中等， 2002年11月~2003年2月對1

28、26例毛細經(jīng)呼吸道常見病原檢測陰性的54份鼻咽洗液標本進行hMPV基因檢測hMPV陽性率 占 21/54份（ 39% )， 21/126例（16.7%）其中1~6月齡兒13/21例（62%）發(fā)熱(83%)、咳嗽(75%)、咽充血(100%)，全部病例均有陣發(fā)性喘憋和聞及細濕啰音，喘憋經(jīng)Lowell臨床評分5例為重癥患兒外周血WBC<10.0×109/L（81%），胸部X線為兩肺野點片狀影和(或)肺氣腫影， 92

29、%的患兒肺部片影在入院后5~8d吸收hMPV毛細臨床特征表現(xiàn)出與hRSV-A亞型無區(qū)別，較B亞型病程略長,Chin J Pediatr 2004;42(5) 353,北京人偏肺病毒感染,Chin J Pediatr 2003;41(6) 441,上海人偏肺病毒感染,上海兒童醫(yī)院曾玫等2004.8-2005.1對259例常見呼吸道病毒檢測陰性的社區(qū)獲得性下呼吸道感染鼻咽吸取物進行了hMPV基因檢測59/259例 hMPV陽性（22.8

30、％）59/259例 hMPV感染患兒中男37例，女22例，年齡40天-11歲7月，3歲以下占69.5％病種分布：肺炎47例，支氣管炎9例，毛細2例，喉-支氣管炎1例,Chin J Microbiol Immunol 2006; 26 (6)544,腺病毒肺炎,腺病毒,腺病毒(ADV)是DNA病毒在自然界分布廣泛，有100多型別，49個型別與人類呼吸道感染有關(guān)引起肺炎的主要有3、7、11、14、21型,腺病毒肺炎臨床表現(xiàn),ADV常

31、引起支氣管和肺泡間質(zhì)炎，氣管、支氣管上皮廣泛壞死，肺實質(zhì)嚴重的炎性病變，病灶常相互融合成大病灶病毒通過飛沫傳播，潛伏期3～8天好發(fā)年齡：多見于6月～2歲小兒急性起病，稽留高熱，萎靡嗜睡，面色蒼白，劇烈咳嗽，出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺。體征出現(xiàn)晚，發(fā)熱4～5天后肺部出現(xiàn)羅音,發(fā)熱：起病1～2日發(fā)生高熱（39℃以上），3～4日后呈稽留熱，部分體溫超過40℃；輕癥7～11日退熱；重癥者多持續(xù)10～15日咳嗽：自發(fā)病起即有咳嗽，開始輕咳，

32、爾后出現(xiàn)頻繁、劇烈咳嗽、喘憋呼吸困難與發(fā)紺：多發(fā)生于3～6日，逐漸加重，重癥病例出現(xiàn)鼻扇、三凹征、喘憋及口唇發(fā)紺胸部體征：發(fā)病3～4日病變區(qū)聞及濕性羅音，日漸增多，常有肺氣腫征象。重癥病例可有胸膜反應或胸腔積液,腺病毒肺炎臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：較明顯，發(fā)病3～4日以后出現(xiàn)萎靡、嗜睡等中毒癥狀。嚴重病例晚期出現(xiàn)頸部強直、驚厥，甚至昏迷循環(huán)系統(tǒng)癥狀：面色蒼白，重者面色發(fā)灰，心率增快，可發(fā)生心力衰竭消化系統(tǒng)癥狀：半數(shù)以上有輕度腹瀉、

33、嘔吐，嚴重者常有腹脹，肝臟逐漸腫大,腺病毒肺炎臨床表現(xiàn),腺病毒肺炎X線胸部檢查,早期肺紋理增厚模糊3～5天后期出現(xiàn)大小不等的片狀或融合性病灶，雙肺下野及右上葉多見；發(fā)病6～11天病灶密度隨病情發(fā)展增高，病變增多、分布較廣，互相融合成大病灶；肺氣腫多但病灶吸收慢，多數(shù)于病8～14日后開始吸收，完全吸收需數(shù)周至數(shù)月1/6病例有胸膜反應或胸腔積液,腸道病毒與呼吸道感染,腸道病毒,腸道病毒屬小RNA病毒科，包括柯薩奇病毒(Coxasc

34、kie virus) A組1~22和24型，B組1~6型?？刹《?ECHO viruses) 1~7、9、11~27、29~33型20世紀70年代后新鑒定出的血清型以數(shù)字命名為 EV69～71型,腸道病毒引起的疾病,國外資料顯示，病毒所致的小兒ARI中，EV引起者可占10%~15%以上，是僅次于RSV、Adv和IF的常見病原，是引起小兒急性呼氣性喘息的重要病原首兒所多年對兒童的病毒病原監(jiān)測結(jié)果顯示：除了常

35、見的呼吸道病毒及人類偏肺病毒外，仍有部分患兒的病原不明確，尤以夏秋季為著，研究表明這部分患兒中有很大一部分與EV感染有關(guān),腸道病毒引起的疾病,夏季“流感”,許多血清型EV可引起非特異性發(fā)熱性疾病,以夏秋季為多，故又稱“夏季流感”患兒體溫多數(shù)為38.5～40℃，熱程3天左右，部分呈雙峰熱，伴咽痛、咳嗽、流涕、鼻塞及食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹等癥狀，嬰幼兒可出現(xiàn)高熱驚厥，年長兒伴頭痛、乏力、肌痛等咽部可見白色斑點狀滲出物可伴無菌

36、性腦膜炎,皰疹性咽峽炎,由柯薩奇A及B組病毒引起的急性傳染性咽峽炎主要呈散發(fā)或流行，傳染性強，流行快，潛伏期4天左右，夏秋季多見患兒主要為1～7歲兒童表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛，扁桃體、軟腭和懸雍垂上散在的直徑1～2mm灰白色皰疹，四周有紅暈， 皰疹破潰后形成黃色潰瘍， 一般4～6天后自愈,流行性胸痛或肌痛,主要病原為柯薩奇病毒B組，?？刹《疽部梢鹕l(fā)或暴發(fā)流行，潛伏期4d左右臨床特點：突然發(fā)熱和肌痛，疼痛局限于胸部或上腹部，

37、突然而劇烈，刺痛或刀割樣痛，陣發(fā)性發(fā)作，每次持續(xù)15～30分鐘至數(shù)小時，疼痛發(fā)作時伴呼吸淺促，大汗，面色蒼白呈休克樣常伴咽痛、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，有時可聽到胸膜摩擦音，胸部X線多無異常發(fā)熱和疼痛常持續(xù)1～2天，部分患兒可反復發(fā)作,毛細支氣管炎與肺炎,病原體為柯薩奇病毒和?？刹《敬蠖鄶?shù)患兒咳嗽較輕，常伴有喘息，?？刹《?9型可引起嬰兒持續(xù)性呼吸困難、青紫、缺氧等表現(xiàn)，并可致死亡EV在免疫抑制的患者中可引起嚴重的肺炎，呼吸衰竭或

38、多臟器功能衰竭，甚至死亡胸片呈間質(zhì)性肺炎或支氣管肺炎改變,結(jié) 論,病毒是小兒急性呼吸道感染的主要病原，可引起從口咽到肺部表現(xiàn)形式多樣的感染抗菌藥物對單純病毒感染無治療作用，既不能縮短病毒感染病程，也不能減輕病情對兒童呼吸道感染需依據(jù)發(fā)病季節(jié)、患病年齡、當?shù)丶膊×餍星闆r、實驗室檢查結(jié)果等了解病源，進行合理治療,合理使用抗生素 減小抗生素選擇性壓力 控制耐藥細菌,《急性呼吸道感染抗生素合