呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療

1、蔡 艷西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療,主要內(nèi)容,一、呼吸系統(tǒng)藥物簡(jiǎn)介,,,對(duì)癥治療,細(xì)菌？病毒？真菌？結(jié)核？,鎮(zhèn)咳藥,咳嗽的原因？多種原因（感染、煙霧刺激、藥物）引起是一種保護(hù)性反射，將氣管內(nèi)異物排出什么時(shí)候需要鎮(zhèn)咳藥？輕度咳嗽有益于排痰，無需鎮(zhèn)咳痰多時(shí)鎮(zhèn)咳使膿痰滯留有害無益無痰或痰少、咳嗽頻繁、劇烈時(shí)使用,,,中樞性鎮(zhèn)咳藥,,,外周性鎮(zhèn)咳藥,,鎮(zhèn)咳藥分類中樞性鎮(zhèn)咳藥：抑制咳嗽

2、中樞右美沙芬（氨麻苯美，復(fù)方感冒藥鎮(zhèn)咳成分）噴托維林福爾可定（復(fù)方福爾可定口服溶液）可待因(復(fù)方磷酸可待因口服溶液）,,外周性鎮(zhèn)咳藥：抑制咳嗽反射弧中的感受器等苯丙哌林,,右美沙芬作用特點(diǎn)：中樞性鎮(zhèn)咳藥，作用與可待因相當(dāng)或稍強(qiáng)治療劑量不抑制呼吸；長期應(yīng)用無成癮性適應(yīng)癥：急慢性呼吸系統(tǒng)疾病引起的干咳。,,不良反應(yīng)：中樞：頭暈、頭痛、嗜睡消化系統(tǒng)：噯氣、食欲不振、便秘、惡心其他：皮膚過敏等,,禁忌：妊娠、哺乳期婦女

3、有精神病史者正在服用單胺氧化酶抑制劑（苯乙肼、嗎氯貝胺、異煙肼、司來吉蘭）或停藥不滿兩周時(shí),,注意事項(xiàng)：哮喘、痰多患者、肝腎功能不全患者慎用不宜與乙醇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物并用不得與單胺氧化酶抑制劑及抗抑郁藥同時(shí)使用服藥期間不得駕駛、從事高空作業(yè)等。,,可待因作用特點(diǎn)：代謝為嗎啡起效，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)而迅速兼有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用抑制支氣管腺體分泌，使痰液粘稠適應(yīng)癥：頻繁、劇烈干咳（尤其適用于伴胸膜疼痛者）,,不良反應(yīng)：腺體

4、分泌減少（口干、鼻干、喉干）心悸、多汗呼吸抑制；依賴性禁忌：過敏者,,注意事項(xiàng)：哮喘、急腹癥、膽結(jié)石、原因不明的腹瀉、顱腦外傷或顱內(nèi)病變、前列腺肥大等患者慎用；重復(fù)給藥產(chǎn)生耐受性，長期使用致依賴性可通過胎盤使胎兒成癮，分娩期應(yīng)用可引起新生兒呼吸抑制；,,可自乳汁排出，哺乳期婦女慎用；與抗膽堿藥合用時(shí)可加重便秘或尿潴留的不良反應(yīng)；同時(shí)給予單胺氧化酶抑制劑，可能導(dǎo)致不可預(yù)見的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)。,,福爾可定作用特點(diǎn)：中樞

5、性鎮(zhèn)咳藥；作用與右美沙芬相似兼有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用成癮性較磷酸可待因弱適應(yīng)癥：劇烈干咳和中度疼痛。不良反應(yīng)：胃腸不適、胃痙攣、便秘、惡心、嘔吐口干、嗜睡、頭暈等,,禁忌：嚴(yán)重高血壓、冠心病患者正在服用單胺氧化酶抑制劑的患者注意事項(xiàng)：可致依賴性；1歲以下兒童避免使用；不宜用于痰多粘稠患者；可增強(qiáng)酒精等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥的作用,,苯丙哌林作用特點(diǎn)：外周性鎮(zhèn)咳藥；降低肺牽張受體沖動(dòng)并降低咳嗽中樞興奮性適應(yīng)癥：各種

6、刺激性干咳。不良反應(yīng)：口腔麻木、全身疲乏、眩暈、腹部不適、皮疹等,,禁忌：過敏者。注意事項(xiàng)：服藥期間如出現(xiàn)皮疹，應(yīng)停藥；無祛痰作用，不宜用于痰多粘稠患者；孕婦慎用。,,鎮(zhèn)咳藥-小結(jié)以單一成分或作為感冒藥、鎮(zhèn)咳藥物成分分為中樞性鎮(zhèn)咳藥和外周性鎮(zhèn)咳藥使用后不可從事高空作業(yè)、駕駛汽車等操作,,可待因長期應(yīng)用產(chǎn)生依賴性，大劑量可發(fā)生呼吸抑制；痰液較多者以祛痰為主，不宜單用鎮(zhèn)咳藥可增加呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，避免用于哮喘患者,祛痰藥

7、,常用祛痰藥氨溴索、溴己新乙酰半胱胺酸羧甲司坦、厄多司坦,,作用機(jī)制裂解痰中DNA和蛋白成分，降低痰液粘稠度增加纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)痰液排出促進(jìn)氣管分泌，稀釋痰液,,常用藥物,,祛痰藥-小結(jié)祛痰藥相對(duì)安全性好，不良反應(yīng)輕微使用祛痰藥后應(yīng)暫緩使用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳藥，避免稀釋的痰液堵塞氣道使用使應(yīng)注意病因，如抗感染治療支氣管哮喘等引起的咳嗽因聯(lián)用平喘藥,平喘藥,平喘藥的分類,β2受體激動(dòng)劑分類及臨床應(yīng)用,,,不良反應(yīng)肌肉震顫、手抖

8、心率加快、心悸頭痛惡心、嘔吐口干低血鉀、高血糖支氣管痙攣等,,注意事項(xiàng)高血壓、心血管功能不全、心律失常、糖尿病、甲亢、孕婦及哺乳期婦女慎用；與黃嘌呤衍生物、類固醇、利尿劑合用及缺氧都可能加重低血鉀，高?；颊邞?yīng)監(jiān)測(cè)血鉀；伴有糖尿病的患者使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖；久用易產(chǎn)生耐受性，療效降低。,,白三烯受體阻斷劑代表藥物：孟魯司特作用特點(diǎn)：起效慢，作用較弱臨床應(yīng)用：輕度、持續(xù)哮喘的治療和預(yù)防,,不良反應(yīng)：嗜酸性粒細(xì)胞增多、皮

9、疹、腹痛等。一般反應(yīng)輕微，無需停藥注意事項(xiàng)：不宜用于哮喘急性發(fā)作；可與減少糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑合用以減少后者劑量。,,磷酸二酯酶抑制劑代表藥物：茶堿、氨茶堿、二羥丙茶堿、多索茶堿作用特點(diǎn)：直接松弛支氣管平滑肌，兼有利尿、抗炎作用治療窗窄,或合用以減少糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑的劑量。,,臨床應(yīng)用：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等緩解喘息癥狀；心源性肺水腫所致的喘息。,,不良反應(yīng)：常見過度興奮、煩躁、心律失常加重、呼吸

10、急促、震顫和眩暈等少見出現(xiàn)過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為接觸性皮炎、濕疹,,部分患者由于胃腸道刺激，可見血性嘔吐物或黑便劑量大、血漿藥物濃度較高時(shí)可見發(fā)熱、驚厥、心動(dòng)過速、嚴(yán)重心律失常、陣發(fā)性痙攣等，嚴(yán)重者甚至呼吸、心跳驟停而致死,,禁忌癥：對(duì)茶堿不能耐受者嚴(yán)重心功能不全、急性心肌梗死伴有低血壓者活動(dòng)性消化道潰瘍患者未經(jīng)控制的驚厥性疾病患者妊娠、哺乳期婦女、新生兒、老年人慎用,,注意事項(xiàng)：控、緩釋制劑不適用于急性支氣管痙攣發(fā)作患者應(yīng)

11、定期監(jiān)測(cè)血清藥物濃度，有效血漿濃度(5～20μg/ml)，大于20μg/ml極易出現(xiàn)毒性反應(yīng)可致心律失常，使原有的心律失常惡化，使用期間應(yīng)監(jiān)測(cè)心率和節(jié)律。,,苯巴比妥、苯妥英、利福平可加快茶堿的肝清除率，茶堿劑量需要適當(dāng)增加。美西律、地爾硫卓、維拉帕米、西咪替丁、紅霉素、依諾沙星可降低茶堿清除率，增高其血藥濃度。,,M受體阻斷劑代表藥物：異丙托溴銨、噻托溴銨作用特點(diǎn)：舒張支氣管的作用比β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢長期應(yīng)用不易

12、產(chǎn)生耐藥性對(duì)老年患者的療效不低于年輕患者，適宜用于有吸煙史的老年哮喘患者。,或合用以減少糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑的劑量。,臨床應(yīng)用,,,不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)（包括皮疹、蕁麻疹和血管性水腫）?？谇桓稍锱c苦味。吸入刺激也可導(dǎo)致支氣管痙攣，還可出現(xiàn)視物模糊、青光眼。,,禁忌癥：阿托品或其衍生物過敏的患者禁用。青光眼傾向、有前列腺肥大或膀胱頸梗阻者、妊娠期、哺乳期婦女慎用。,,注意事項(xiàng)：防止霧化液和藥粉接觸患者的眼睛。否則易引起眼

13、睛疼痛或不適、視物模糊、結(jié)膜充血和角膜水腫并視物有光暈或有色成像等閉角性青光眼的征象。注意監(jiān)護(hù)抗膽堿藥的不良反應(yīng)，如口干、便秘、瞳孔散大、視物模糊、眼瞼炎、眼壓升高、排尿困難、心悸。,,吸入性糖皮質(zhì)激素代表藥物：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松作用特點(diǎn)：吸入性糖皮質(zhì)激素局部抗炎作用強(qiáng)不能立即起效，需配合支氣管擴(kuò)張藥物全身不良反應(yīng)少嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)需先使用全身用（靜脈或口服）糖皮質(zhì)激素，后轉(zhuǎn)為吸入治療,或合用以減少糖皮質(zhì)激素和β2

14、受體激動(dòng)劑的劑量。,,吸入性糖皮質(zhì)激素的每日劑量高低與互換關(guān)系,,不良反應(yīng)：口咽部念珠菌病聲嘶腎上腺抑制生長發(fā)育遲緩骨密度降低皮疹、蕁麻疹、支氣管痙攣,,禁忌癥：妊娠期、哺乳期婦女、嬰幼兒、兒童慎用患有活動(dòng)性肺結(jié)核者及肺部真菌、病毒感染者,,注意事項(xiàng)長期接受吸入激素治療的兒童應(yīng)定期測(cè)量身高；患者骨密度可能會(huì)降低，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松腎上腺口服制劑改用吸入給藥時(shí)，不宜突然停用口服激素不用于緩解急性哮喘癥狀和重度哮喘患者每次

15、用藥后應(yīng)漱口掌握吸入技術(shù),,平喘藥-小結(jié)包括不同作用機(jī)制的藥物：β2受體激動(dòng)劑、M受體阻斷劑、白三烯受體阻斷劑、茶堿類、糖皮質(zhì)激素等提倡聯(lián)合應(yīng)用吸入給藥局部濃度高，全身不良反應(yīng)小掌握吸入技術(shù)非常重要,其他類,偽麻黃堿作用特點(diǎn)：擬腎上腺素藥，收縮鼻粘膜血管減輕鼻塞、流涕癥狀適應(yīng)癥：減輕或緩解感冒引起的流涕、鼻塞癥狀（復(fù)方感冒藥成分）。不良反應(yīng)：興奮、失眠、頭痛等,,禁忌：嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病有精神病史者嚴(yán)重高血壓患

16、者正在服用單胺氧化酶抑制劑（苯乙肼、嗎氯貝胺、異煙肼、司來吉蘭）或停藥不滿兩周時(shí),,注意事項(xiàng)：甲亢、糖尿病、缺血性心臟病、眼壓高、高血壓、前列腺肥大等患者慎用；孕婦及哺乳期婦女慎用；老年患者慎用。,二、支氣管哮喘的藥物治療,,哮喘的定義,多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)：氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等

17、癥狀常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解,,,治療目標(biāo),急性發(fā)作治療：盡快解除氣流受限，緩解癥狀，改善缺氧。,,長期維持治療：維持癥狀控制；維持正常的活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)；盡可能維持肺功能接近正常；防止哮喘急性發(fā)作；避免哮喘死亡；防止哮喘藥物治療的不良反應(yīng)。,治療藥物,控制藥物（通過抑制氣道炎癥，預(yù)防哮喘發(fā)作，需要長期每天使用）首選吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)白三烯調(diào)節(jié)劑長效β2受體激動(dòng)劑(需與

18、ICS聯(lián)合應(yīng)用)緩釋茶堿,,緩解藥物（能迅速解除支氣管平滑肌痙攣、緩解氣喘癥狀，通常按需使用）速效吸入β2受體激動(dòng)劑全身用糖皮質(zhì)激素吸入性短效抗膽堿藥物茶堿口服β2受體激動(dòng)劑,治療原則,急性發(fā)作治療：去除誘因：脫離過敏環(huán)境解痙平喘：使用緩解藥物（速效吸入β2受體激動(dòng)劑或短效抗膽堿藥物）糾正缺氧：吸氧適時(shí)、足量全身使用糖皮質(zhì)激素。,,維持治療：以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)根據(jù)其控制水平選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨杆幬锏寞熜Ъ?/p>

19、其安全性患者的經(jīng)濟(jì)狀況,,案例分析,病史介紹：劉某，男，25歲，1年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性咳嗽、氣喘，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管哮喘”，平時(shí)自服“氨茶堿”等藥物治療，病情可基本控制。1天前接觸花粉后上述癥狀再次發(fā)作并加重，夜間不能平臥，門診以“支氣管哮喘急性發(fā)作”收住。有“支氣管哮喘”和“過敏史鼻炎”家族史。,,查體：T：36.7℃，P：91bpm，R：22bpm，Bp：99/70mmHg。雙肺可及哮鳴音。檢查：血?dú)夥治觯褐卸鹊脱?/p>

20、血癥、I型呼衰血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：7.56*109/L，中性粒細(xì)胞百分比：62.20%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比：6.50%↑胸部CT：未見異常肝腎功能：未見異常,,藥物治療方案,,分析：診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作主要癥狀：咳嗽、氣喘，夜間不能平臥主要治療：抗炎：全身用激素平喘：磷酸二酯酶抑制劑、β2受體激動(dòng)劑補(bǔ)液治療,,藥學(xué)監(jiān)護(hù)：患者用藥依從性：超聲霧化器，藥物顆粒隨自然呼吸達(dá)病變部位，有無刺激？主要癥狀改善情況：咳

21、嗽、氣喘有無緩解不良反應(yīng)：多索茶堿（神經(jīng)系統(tǒng)、心律等）激素（血壓改變等）,,,,藥學(xué)監(jiān)護(hù)：患者用藥依從性及正確性（使用后漱口）主要癥狀：全身激素減量后癥狀有無反復(fù)不良反應(yīng)：激素（血壓改變等）,,,,出院患者教育：避免接觸過敏原吸入制劑使用方法宣教病情控制程度自我評(píng)估院外出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作的處理不良反應(yīng)的識(shí)別與處理,,避免接觸過敏原遠(yuǎn)離支氣管哮喘發(fā)作的病因和誘因，如花粉、細(xì)菌、病菌、呼吸道感染、阿司匹林等。做過敏原測(cè)

22、試了解過敏原；盡量創(chuàng)造條件避免觸發(fā)。,,吸入制劑的使用硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑（緩解藥物，急性發(fā)作時(shí)使用）取下保護(hù)蓋，將裝置倒置，振搖混勻輕輕呼氣；含住噴口，吸氣的同時(shí)按壓，緩慢且深深吸入；屏息10s。然后緩慢呼氣。,,倒置，混勻,輕輕呼氣,吸氣，按壓,憋氣10s,,常見錯(cuò)誤沒有充分混勻藥物；未倒置（噴嘴朝上）；噴藥時(shí)未吸氣，或經(jīng)鼻吸氣；吸藥太快，藥物沉積于口腔引起咽部不適吸氣后無屏氣，藥物在口腔殘留或呼出多次連續(xù)吸

23、入致用藥過量（不超過8撳/日）。,,沙美特羅氟替卡松粉吸入劑（控制藥物，每天規(guī)律使用）向外推動(dòng)外蓋至蓋子完全打開；向外推動(dòng)滑桿至發(fā)出咔噠聲，即裝藥完畢。將肺內(nèi)氣體慢慢呼出（勿對(duì)著吸嘴）將吸嘴置于齒間，用嘴唇包住吸嘴；用力且深長的吸氣；將吸嘴從嘴部移開，繼續(xù)屏氣10s（至少5s）。,,吸入完畢后應(yīng)漱口！,,常見錯(cuò)誤對(duì)著吸嘴呼氣；吸入結(jié)束后未漱口；或漱口時(shí)將漱口水咽下自覺癥狀改善不佳，增加每日給藥次數(shù)（每日不得超過2吸；控

24、制不佳時(shí)加用短效β2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇?xì)忪F劑）。,,病情控制程度的自我評(píng)估與管理哮喘控制測(cè)試,,,哮喘日記,附件2：癥狀及峰流速值記錄表（ 年 月）,,簡(jiǎn)易峰流速測(cè)定儀,,,,,危險(xiǎn)（紅區(qū)）,警告（黃區(qū)）,正常（綠區(qū)）,PEF為個(gè)人最佳值80-100% 日間變異率<20 %，此為安全區(qū)PEF為個(gè)人最佳值的60-80%日間變異率為20-30%，警告病人可能有哮喘發(fā)

25、作PEF為個(gè)人最佳值為60%以下，病人在安靜時(shí)咳喘明顯，不能活動(dòng)，不能平臥，需立即加強(qiáng)治療或就診,,院外急性發(fā)作的識(shí)別（早期預(yù)警征象）頻繁咳嗽，尤其在夜間 呼吸用力或氣短 運(yùn)動(dòng)時(shí)感到十分疲勞或乏力 運(yùn)動(dòng)后感到胸悶或咳嗽 感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無常PEF值降低 感冒樣或過敏癥狀（流涕、咳嗽） 睡眠障礙,,處理：吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑，如在先前有效的劑量下，癥狀緩解時(shí)間維持不足3小時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)吸氧,,不良反應(yīng)

26、的防范與處理沙美特羅：震顫、心悸、頭痛（β2-激動(dòng)劑常見副作用，一般為暫時(shí)性，隨規(guī)律治療減輕）；心率失常，包括房顫、室上性心動(dòng)過速和期外收縮（部分敏感患者）,,罕見高血糖。高劑量β2-激動(dòng)劑可致嚴(yán)重低鉀血癥，同時(shí)使用導(dǎo)致血鉀降低的藥物（如利尿藥）或低氧狀態(tài)時(shí)增加低血鉀風(fēng)險(xiǎn)，需監(jiān)測(cè)血鉀。,,丙酸氟替卡松：聲音嘶啞和口咽部念珠菌?。ㄊ诳蓽p少發(fā)生率，有癥狀的念珠菌病可局部使用抗真菌藥物治療）。長期使用可發(fā)生激素的全身不良反應(yīng)，如

27、庫興綜合征、腎上腺功能抑制、骨密度降低、白內(nèi)障和青光眼。,,沙丁胺醇?xì)忪F劑：震顫、心悸、頭痛；心動(dòng)過速，心率失常，包括房顫、室上性心動(dòng)過速和期外收縮。罕見低血鉀、支氣管痙攣、過敏等,,支氣管哮喘的藥物治療-特殊人群肝腎功能不全：吸入給藥進(jìn)入全身血液循環(huán)比例較低，全身影響較小。沙丁胺醇90%經(jīng)肝臟代謝，60-70%經(jīng)腎臟排出。肝腎功能不全者適當(dāng)減量，密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)沙美特羅氟替卡松：無需調(diào)整劑量,,兒童：白三烯受體阻斷劑

28、：作為控制藥物，不適用于哮喘急性發(fā)作。一日1次，睡前服用。5歲以下兒童使用吸入制劑（沙丁胺醇?xì)忪F劑、氟替卡松氣霧劑）時(shí)需配合儲(chǔ)物罐。吸入完畢需漱口和清潔臉部長期吸入激素時(shí)需監(jiān)測(cè)身高。,,經(jīng)濟(jì)狀況較差需使用茶堿類藥物：選擇緩釋劑型。評(píng)估控制情況。注意藥物相互作用（維拉帕米、西咪替丁、紅霉素可增高其血藥濃度。肝腎功能減退時(shí)應(yīng)減量。監(jiān)測(cè)血漿藥物濃度（ 5～20μg/ml) 關(guān)注不良反應(yīng)（心律失常、神經(jīng)系統(tǒng)）。,,孕婦：

29、對(duì)大多數(shù)藥物為慎用。評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，權(quán)衡利弊后使用。運(yùn)動(dòng)員：慎用β2受體激動(dòng)劑（屬興奮劑）。,,支氣管哮喘的藥物治療-小結(jié)支氣管哮喘藥物治療的核心：抗炎（糖皮質(zhì)激素）、平喘（β2受體激動(dòng)劑等）根據(jù)哮喘嚴(yán)重程度確定治療方案嚴(yán)重哮喘時(shí)可全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，之后優(yōu)先使用吸入制劑掌握正確的吸入技術(shù)對(duì)于保證療效和預(yù)防不良反應(yīng)十分重要,三、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的藥物治療,,定義,慢性阻塞性肺疾?。–hronic ob

30、structive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病。,,和哮喘的異同點(diǎn)都是慢性氣道炎癥性疾病哮喘患者氣流受限具有顯著的可逆性，COPD患者氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展,,危險(xiǎn)因素吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)室內(nèi)、室外空氣污染感染,臨床表現(xiàn),呼吸困難：最重要的癥狀。氣短、氣喘和呼吸費(fèi)力慢性咳嗽：首發(fā)癥狀。晨起較重。咳痰：合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰喘息和胸悶：

31、全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁等,治療目標(biāo),減輕當(dāng)前癥狀：包括緩解癥狀，改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善健康狀況。降低未來風(fēng)險(xiǎn)：防止疾病進(jìn)展、防止和治療急性加重和減少病死率。,治療方案,穩(wěn)定期COPD的分級(jí)治療方案,,,急性發(fā)作期的治療方案：（1）氧療：基礎(chǔ)治療低濃度氧療，1～2升／分。避免PaO2驟然大幅升高引起呼吸抑制導(dǎo)致CO2潴留及呼吸性酸中毒監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?,急性發(fā)作期的治療方案：（2）抗菌藥物

32、呼吸道感染是引起AECOPD的最常見原因。病毒和細(xì)菌感染最為多見呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)及時(shí)抗感染治療,,,（3）支氣管舒張劑β2受體激動(dòng)劑：短效β2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇、特布他林長效β2受體激動(dòng)劑：沙美特羅、福莫特羅抗膽堿藥：異丙托溴銨、噻托溴銨甲基黃嘌呤類藥物：茶堿、氨茶堿、多索茶堿,,短效β2受體激動(dòng)劑適用于COPD急性加重的治療若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（異丙托溴銨，噻托溴銨等）。對(duì)于較為

33、嚴(yán)重的COPD急性加重，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物可合理聯(lián)合應(yīng)用以取得協(xié)同作用。,,（3)糖皮質(zhì)激素長期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素適于重度和極重度且反復(fù)急性加重的患者，可減少急性加重次數(shù)、增加運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量，但不能阻止FEV1的下降趨勢(shì)。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動(dòng)劑，療效優(yōu)于單一制劑。不推薦長期口服、肌注或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。,,COPD急性加重住院患者在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)

34、上，糖皮質(zhì)激素可全身給藥。建議劑量口服潑尼松龍或靜脈給予甲潑尼松龍。延長糖皮質(zhì)激素用藥療程并不能增加療效，反而會(huì)使副作用風(fēng)險(xiǎn)增加。,,(4）祛痰藥祛痰藥：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油,,（5）利尿劑COPD急性加重合并右心衰竭時(shí)可選用利尿劑。利尿劑不可過量過急使用，以避免血液濃縮、痰粘稠而不易咳出及電解質(zhì)紊亂,,(6)其他治療維持液體和電解質(zhì)平衡；補(bǔ)充營養(yǎng)；痰液引流，積極給予排痰治療（如刺激咳嗽，叩擊

35、背部，體位引流等方法）處理伴隨疾?。ü谛牟?，糖尿病，高血壓等）及合并癥（休克，彌漫性血管內(nèi)凝血，上消化道出血等）。,案例分析,病史介紹：孟某，女，71歲，20余年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無氣短，于當(dāng)?shù)刂委熀蠛棉D(zhuǎn)，此后每遇天氣變冷，上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，抗感染、支持、對(duì)癥治療后可緩解。5年前受涼后出現(xiàn)氣短，活動(dòng)后加重。1周前受涼后上述癥狀再次出現(xiàn)，伴發(fā)熱，最高38.7度，咳嗽、痰多，為黃色粘痰。為進(jìn)一步診治，門診以“AECOPD”收住院。

36、,,既往史：既往有“高血壓”病史5余年，血壓最高達(dá)180/90mmHg，長期服用“坎地沙坦酯片，1片/日”降壓治療，血壓基本維持在140/80mmHg，“糖尿病”史4年，長期服用格列吡嗪片，1片/次，一日1次，血糖控制可。有青霉素過敏史。,,查體：T：36.5℃，P：86bpm，R：21bpm，Bp：144/84mmHg。桶狀胸，肋間隙變窄，頸動(dòng)脈無怒張，雙下肢水腫。聽診雙肺呼吸音粗，右肺底可及干鳴。,,檢查：血?dú)夥治觯褐囟鹊脱跹Y、

37、I型呼衰血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：12.56*109/L，中性粒細(xì)胞百分比：83.1%↑胸部CT：肺氣腫；右肺下葉炎癥肺功能：小氣道重度阻塞型肺通氣功能障礙。,,藥物治療方案,,藥物治療方案,,分析：診斷：慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作伴感染主要癥狀：咳嗽、咳痰、氣短、水腫主要治療：抗炎：全身用激素平喘：β2受體激動(dòng)劑、M受體阻斷劑抗感染：莫西沙星祛痰：氨溴索消腫：呋塞米,,藥學(xué)監(jiān)護(hù)：用藥方法：霧化溶液：勿進(jìn)入眼睛利尿劑

38、：晨起服用，避免睡前服霧化溶液：使用后漱口降糖藥和降壓藥使用方法評(píng)估療效：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣喘、下肢水腫有無緩解,,不良反應(yīng)：糖皮質(zhì)激素（血壓、血糖控制情況？）；糖皮質(zhì)激素合并排鉀利尿劑（血清鉀離子濃度？）莫西沙星：有無過敏？精神系統(tǒng)不良反應(yīng)，有無心臟不適？霧化溶液：眼睛不適？口干？尿潴留？,,,,藥學(xué)監(jiān)護(hù)：患者用藥依從性及正確性主要癥狀：全身激素減量后癥狀有無反復(fù)；利尿劑停用后下肢水腫情況不良反應(yīng)：激素（同上）布

39、地奈德福莫特羅粉吸入劑（聲音嘶啞、口腔念珠菌感染、心臟不適）,,布地奈德福莫特羅使用方法,吸入完畢后應(yīng)漱口！,,,,出院患者教育：生活方式教育吸入制劑使用方法宣教病情控制程度自我評(píng)估院外出現(xiàn)急性發(fā)作的識(shí)別藥品不良反應(yīng)監(jiān)護(hù),,生活方式教育：戒煙，保證居室內(nèi)空氣清新攝入充足的熱能避免胸、腹內(nèi)壓過高注意防寒保暖，防止呼吸道感染。一旦受涼應(yīng)及時(shí)用藥控制感冒癥狀,,注意觀察水腫增長、消退情況并記錄全天的尿量，作為服用利尿劑的依據(jù)

40、。在服用利尿劑期間，應(yīng)注意補(bǔ)充鉀慎用鎮(zhèn)靜劑有條件的病人可在家中氧療，最好在夜間進(jìn)行呼吸肌鍛煉,,噻托溴銨粉吸入劑使用方法：1.打開防塵帽2.打開吸嘴。3.取出一粒膠囊，放入中央室中，用力合上吸嘴。4.手持藥粉吸入器，吸嘴向上，將綠色刺孔按鈕完全按下一次，這樣可在膠囊上刺出許多小孔，藥物便可釋放出來。,,5.完全呼氣 (避免呼氣到吸嘴中先) 。6.用嘴唇緊緊含住吸嘴，緩慢地深吸氣，其速率應(yīng)足以能聽到膠囊振動(dòng)。7.吸氣到肺

41、部全充滿時(shí)，盡可能長時(shí)間地屏住呼吸，同時(shí)從嘴中取出藥粉吸入器。8.重復(fù)步驟6和7一次，膠囊中的藥物即可完全吸出。9.再次打開吸嘴，倒出用過的膠囊并棄之。,,,,1,2：開蓋,3：裝藥,4：釋藥,5-7：吸入,,噻托溴銨粉注意事項(xiàng)：一日使用一次，一次一噴，勿過量使用。使用藥物時(shí)避免講藥粉進(jìn)入眼內(nèi)，可能會(huì)引起眼睛疼痛不適、視力模糊和角膜水腫等癥狀。噻托溴銨常見口干和便秘的不良反應(yīng)，使用后漱口可減少。如有眼部不適及尿潴留等情況及時(shí)

42、就醫(yī)。,,COPD的藥物治療-小結(jié)急性發(fā)作治療：抗感染、祛痰、抗炎、平喘、其余對(duì)癥處理（利尿）糖皮質(zhì)激素聯(lián)用支氣管擴(kuò)張劑維持治療減少急性發(fā)作次數(shù)，維持呼吸功能掌握正確的吸入技術(shù),普通感冒的藥物治療,,1.什么是感冒？,臨床表現(xiàn)鼻部卡他癥狀：噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2-3天后變?yōu)辄S、稠涕咽部：咽痛、聲嘶，咳嗽、咳痰眼睛：流淚全身：發(fā)熱、乏力、畏寒、四肢酸痛、頭痛,138,,流行病學(xué)：成人平均每年感冒2-6次；兒童6-8次

43、發(fā)病時(shí)間：季節(jié)交替、冬春季節(jié)病因：大部分由病毒引起危險(xiǎn)因素：季節(jié)變化、擁擠的環(huán)境、久坐的生活方式、年齡、吸煙、營養(yǎng)不良、過度疲勞、免疫力低下,139,,自然病程：無并發(fā)癥：5-7天可自愈老年人、兒童、伴有基礎(chǔ)疾病者易出現(xiàn)并發(fā)癥出現(xiàn)并發(fā)癥使病程延長,140,2.感冒的治療原則？,一般治療適當(dāng)休息多飲水保持室內(nèi)空氣流通清淡飲食戒煙保持鼻、咽部及口腔衛(wèi)生,141,,藥物治療（對(duì)癥治療）鼻塞、流涕、打噴嚏：偽麻黃堿打

44、噴嚏、流涕、流淚：抗組胺藥，一般是氯苯那敏和苯海拉明咳嗽：右美沙芬咳痰：氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸發(fā)熱：對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬,142,3.如何選擇感冒藥？,,143,,根據(jù)癥狀找成分看化學(xué)名，不看商品名麻、偽麻：偽麻黃堿→鼻塞氨、氨酚：對(duì)乙酰氨基酚→發(fā)熱美：右美沙芬→咳嗽敏、那敏：氯苯那敏→流涕、打噴嚏、流淚看“成分”：具體同上,144,常見感冒藥的成分及適用癥狀,145,,146,,147,選擇感冒藥注意事項(xiàng),避免

45、無指征使用抗生素。90%以上的感冒都是由病毒引起的。避免同時(shí)服用成分類似的感冒藥。相同成分疊加極易引起不良反應(yīng)。關(guān)注中藥類感冒藥中的西藥成分維C銀翹片：含對(duì)乙酰氨基酚、氯苯那敏復(fù)方大青葉片：含對(duì)乙酰氨基酚、咖啡因,148,,各種成分使用注意事項(xiàng),對(duì)乙酰氨基酚——解熱止痛 長期或大劑量服用可引起肝臟損害肝腎功能不全者在使用時(shí)需要特別注意。能通過胎盤，孕婦慎用或禁用。,鹽酸偽麻黃堿——緩解鼻塞可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮、抽搐、失

46、眠、頭痛。甲亢、糖尿病、缺血性心臟病、眼壓高、高血壓、前列腺肥大、服用單胺氧化酶抑制劑及對(duì)擬交感神經(jīng)藥敏感的患者慎用。60歲以上患者孕婦及哺乳期婦女應(yīng)慎用。,,氫溴酸右美沙芬——止咳頭暈、頭痛、嗜睡、易激動(dòng)等孕婦、肝功能不全、哮喘患者及痰多咳嗽者慎用；不得與單胺氧化酶抑制同時(shí)服用。頑固性咳嗽伴有膿痰患者應(yīng)針對(duì)咳痰病因治療。,,撲爾敏（馬來酸氯苯那敏 ）—消除卡他癥狀嗜睡、口渴、多尿、咽喉痛、困倦、虛弱感、心悸等前列腺肥大

47、患者一般都有排尿困難的癥狀，含撲爾敏可使癥狀加劇，慎用；具有抗膽堿作用，抑制泌乳，且少量撲爾敏可由乳汁排出，哺乳期婦女不宜服用。,,服藥期間不得駕駛機(jī)、車、船、從事高空、機(jī)械作業(yè)及操作精密儀器。新生兒、早產(chǎn)兒不宜使用。孕婦慎用。膀胱頸梗阻、幽門十二指腸梗阻、甲狀腺功能亢進(jìn)、青光眼、消化性潰瘍、高血壓和前列腺肥大者慎用。,特殊人群感冒藥的選擇,孕婦：沒有絕對(duì)安全的感冒藥，包括中藥在妊娠前三個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免服用任何藥物。多數(shù)感冒不