血小板制品及其臨床應(yīng)用

1、血小板制品及其臨床應(yīng)用,,前 言,血小板是止血機(jī)制中一個(gè)重要因素.輸注血小板仍是預(yù)防和治療血小板減少或功能異常引起出血的主要措施,并且臨床用量有不斷增多的趨勢。,一、 血小板的生理功能,（一）血小板的粘附（二）血小板的聚集 （三）血小板的釋放（四）血塊回縮（五）促凝血作用（六）血管內(nèi)皮修復(fù)功能,血管損傷暴露血管內(nèi)皮下膠原血小板激活（粘附、聚集、釋放）血小板止血栓血凝塊形成,,,,,,血管收縮,,,,凝

2、血系統(tǒng)激活,,,纖維蛋白形成,,二、血小板制劑的種類,手工血小板 機(jī)采血小板 血小板衍生的產(chǎn)品 1 、 白細(xì)胞去除血小板 2 、 冰凍血小板 3 、γ輻照血小板 4、 洗滌血小板,手工血小板的特點(diǎn),血小板2.0×1010 個(gè)(不能保證) 1、1個(gè)單位含 紅細(xì)胞 0.59ml±

3、 白細(xì)胞 0.12×109 2、獻(xiàn)血員暴露多3、需要交叉配血,,機(jī)采血小板的特點(diǎn),血小板數(shù)≥ 2.5×1011個(gè)1、 1個(gè)單位含 紅細(xì)胞0.005~0.007ml 白細(xì)胞0.12×1092、來自單個(gè)獻(xiàn)血員3、不需要交叉配血 4 、便于開展血小板配型,,機(jī)采血小板與手工采血小板比較

4、 機(jī)采血小板 手工采血小板 單袋血小板數(shù) ≥ 2.5x10 11個(gè) 2.0x10 10個(gè) 混入紅細(xì)胞 較少 較多 混入白細(xì)胞 較少

5、 較多  保存時(shí)間 1-5天 多為1天 交叉配血 同型輸注即可 需要 血小板配型 可能 不可能 所需供者數(shù) 單個(gè)

6、 多個(gè) 無效輸注 出現(xiàn)遲 出現(xiàn)早 止血效果 好 差,,,,,白細(xì)胞去除血小板,1） 避免和減少非溶血性發(fā)熱反應(yīng)，減少患者痛苦。2） 避免和減少同種免疫的發(fā)生。3） 避免和減少嗜白細(xì)胞病毒的輸血傳播。4） 避免和減少移植

7、物抗宿主病的發(fā)生。5） 避免和減少輸血引起的免疫抑制，降低術(shù)后 感染率，減少腫瘤的復(fù)發(fā)，節(jié)約了患者的開支。6） 大劑量輸血時(shí)，可以避免和減少肺微栓塞的 發(fā)生。,冰凍血小板,以二甲基亞砜(DMSO)為血小板保護(hù)劑， -80℃低溫保存(可保存10年) 特點(diǎn):①促凝血活性明顯提高,即刻止血效果好。 ②保存時(shí)間長、并可以大量保存，可及時(shí) 供給、輸注較安全。

8、 ③不易引起細(xì)菌污染。缺點(diǎn):存在保存損傷。 主要用于自體血小板凍存或緊急輸注。,γ輻照血小板,可大大降低同種免疫反應(yīng)和TA-GVHD。 最低照射劑量為25Gy。 主要適應(yīng)癥:器官或干細(xì)胞移植患者、伴有免疫機(jī)能缺陷的患者。,洗滌血小板,1、生理鹽水洗滌，可去除99.14%以上的血漿 蛋白 。2、白細(xì)胞混入量（0.033±0.003）×108/u 。3、紅細(xì)胞混入量（0.325&

9、#177;0.003）×109/u 。4、可有效降低非溶血性發(fā)熱反應(yīng)和病毒傳播， 還可有效減少過敏反應(yīng)的發(fā)生 。 臨床主要適用于血漿過敏和IgA缺乏等患者。,三、血小板輸注指征,血小板輸注適應(yīng)癥： 1、 血小板減少引起的出血 2、血小板功能異常所致的出血 3、血小板稀釋性減少 4、預(yù)防性輸注,（一）預(yù)防性血小板輸注,輸注標(biāo)準(zhǔn)：1、血小板＜20 ×109/L，有發(fā)熱或感染者

10、;2、血小板＜ 5×10 9/L ，立即輸注（易發(fā)生顱內(nèi)出血);3、侵入性檢查或腹部手術(shù)者應(yīng)將血小板提升至50×109/L以上（骨髓穿刺例外）;4、關(guān)鍵部位的手術(shù)（如腦、內(nèi)眼及輸尿管吻合術(shù)等）及復(fù)合外傷患者應(yīng)將血小板提升至100×109/L以上。 對于病情穩(wěn)定、長期慢性發(fā)生的血小板低下者，一般認(rèn)為不須預(yù)防性輸注血小板。,（二）治療性血小板輸注,由血 小板減少或功能異常引起的活動(dòng)

11、性出血均是血小板輸注的明確指征。對急性出血病人，一致認(rèn)為血小板計(jì)數(shù)應(yīng)不低于50×109/L。,血小板輸注禁忌癥,1、血栓性血小板減少性紫癜（TTP） 2、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT） 3 、輸血后紫癜(PTP),血栓性血小板減少性紫癜（TTP）,TTP病人因形成血栓而使PLT消耗，輸注血小板可促進(jìn)血栓形成從而使病情惡化。因此除非有威脅生命的出血，否則是禁忌使用的 。,肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）,HIT

12、是一種免疫介導(dǎo)的藥物反應(yīng)，發(fā)生率1~3%。 HIT能引起嚴(yán)重的血小板減少，但主要并發(fā)癥并非出血而是血栓形成，臨床上可發(fā)生廣泛的動(dòng)、靜脈血栓形成。所以不應(yīng)輸注血小板 。,輸血后紫癜(PTP),◆ 多發(fā)生在經(jīng)產(chǎn)婦，一般于輸血后1周左右出現(xiàn)。 ◆ 發(fā)病與受血者體內(nèi)存在血小板特異性抗體即 抗PLA1(抗Zwa)有關(guān)，因同種免疫使自身 血小板大量破壞。 ◆ 臨床上出現(xiàn)急性血小板減少和出血癥狀。 全身皮膚粘

13、膜出血，可能有嘔吐、便血、 尿血或生殖道出血。 ◆處理：皮質(zhì)激素+丙球、血漿置換。 血小板輸血對PTP無效。,四、血小板輸注療效觀察,1、止血效果（治療性輸注最重要的指標(biāo)） 2、外周血血小板計(jì)數(shù)（預(yù)防性輸注） 血小板增高指數(shù)（CCI） 血小板回收率 （PPR）,五、血小板輸注無效,(一)血小板輸注無效的概念: 多次輸入血小板后，由

14、于產(chǎn)生了免疫相關(guān)及非免疫相關(guān)因素的影響，致使血小板輸注無效，出血趨勢不減輕，甚至加重出血。發(fā)生率30~70%，此外還可引起發(fā)熱反應(yīng)或輸血性紫癜。 2次及2次以上輸注血小板效果都不好。,(二) 血小板無效輸注的判斷標(biāo)準(zhǔn),1 、 臨床表現(xiàn):出血趨勢不減輕，或出現(xiàn) 輸血性紫癜、 出血加重。2 、 實(shí)驗(yàn)室:血小板計(jì)數(shù)較輸注前又有下降. CCI和PPR下降.,（三） 血小板輸注無效的原因,1、免

15、疫性： ABO血型不合(多次輸注后) HLA抗原不合(主要免疫原因) HPA抗原不合2、非免疫性：發(fā)熱、感染 DIC 脾腫大 藥物治療(二性霉素B 、萬古霉素、

16、 環(huán)丙沙星等）,(四)血小板輸注無效的處理,1、治療原發(fā)?。?2、非免疫為主病例： 3、免疫為主病例：以預(yù)防為主。 （1）采用配型相合的血小板輸注 （2） 去白細(xì)胞的血小板輸注 （3）大劑量靜脈丙種球蛋白的輸注 （4）血漿置換 （5）輸注前加用腎上腺皮質(zhì)激素等藥物 （6）冰凍保存自身血小板等,六、血小板的選擇,（一）血小板輸注與ABO關(guān)系,1

17、、盡可能使用ABO相同的血小板。這是因?yàn)锳BO血型相同的血小板存活時(shí)間長于ABO血型不同者，且分離血小板時(shí)難免混入紅細(xì)胞。2、用ABO不同的血小板可能會(huì)引起血小板輸注無效，但在臨床實(shí)踐中是可接受的，尤供應(yīng)短缺或要求HLA相容時(shí)。,（二）RhD與血小板輸注,Rh陰性血小板在ABO血型相同、配血相合前提下可輸注給Rh陽性患者。 Rh陰性患者一般只能接受同型輸注，但緊急情況下，無抗體時(shí)可輸注Rh陽性血。注意有可能產(chǎn)生抗體，以后則只能輸注R

18、h陰性血。特殊情況下，若RhD陽性血小板輸注給可能懷孕的RhD陰性婦女時(shí)，可考慮使用抗—D免疫球蛋白阻止其致敏。,（三）γ輻照的血小板,有輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TA-GVHD)危險(xiǎn)的患者應(yīng)接受輻照的血小板。 包括：先天性免疫缺陷癥、骨髓移植受者、實(shí)體器官移植的免疫低下受者、接受直系親屬血液者，等。,七、幾種特殊情況下的輸血,1、血型不合SCT患者血小板的輸注問題,ABO血型不合HSCT的輸血有兩種： （1）主側(cè)不合：輸注與

19、供者同型或AB型血小板。（2）次側(cè)不合：輸注與受者同型或AB型血小板。（3）主、次側(cè)均不合：輸注AB型血小板。,2、新生兒血小板輸注,（1）血小板成分應(yīng)當(dāng)不含具有臨床意義的 不規(guī)則血型抗體，包括高滴度的抗A 和抗B。（2）血小板成分必須為CMV陰性。（3）輸注血小板時(shí) ,應(yīng)盡量選擇血漿相容 即不存在次要不相容的血小板。,3、大量輸血患者血小板輸注的問題,◆一般認(rèn)為,輸庫血5000

20、~7000ml時(shí)都會(huì)引起 血小板減少。 ◆ 預(yù)防方法:每輸10~12個(gè)單位庫血應(yīng)補(bǔ)充 濃縮血小板。 ◆ 當(dāng)紅細(xì)胞輸注量約相當(dāng)于2倍循環(huán)血量時(shí),應(yīng) 維持 PLT > 50x109/L。復(fù)合外傷或中樞 神經(jīng)系統(tǒng)損傷，應(yīng)維持 PLT> 100x109/L。,八、血小板輸注不良反應(yīng),1、細(xì)菌污染2、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)和過敏反應(yīng)3、巨細(xì)胞病毒的傳播4、血小板輸注無效（PTR）

21、5、 輸血相關(guān)的肺損傷（TRALI）6 、輸血相關(guān)性移植物抗宿主病（GVHD）7、 輸血相關(guān)的免疫抑制（TRIM8、血漿引起的不良反應(yīng)等,九、提高血小板輸注效果的關(guān)鍵要素,1、積極糾正出凝血功能障礙；2、積極控制感染；3、停用一切抗血小板的藥物；4、聯(lián)合使用冷沉淀。,阿司匹林、消炎痛、潘生丁等,◆糾正出血伴有的凝血功能障礙；◆ vWF作為一種黏附分子，在血小板與血管壁的結(jié)合中起著重要的橋梁作用；◆ vWF、纖維結(jié)合蛋白可

22、與血小板糖蛋白IIb/IIIa結(jié)合，誘導(dǎo)血小板的聚集。,其他注意事項(xiàng),1、盡可能使用單采PLT而少用人工分離PLT。2、PLT輸注以ABO血型相合為原則。 3、PLT應(yīng)一次輸足，切忌小量多次反復(fù)輸注， 導(dǎo)致HLA抗體產(chǎn)生，發(fā)生PLT無效輸注。 4、有條件進(jìn)行HLA配型P LT輸注。,十、藥物性輸血,1、rhTpo：能刺激巨核細(xì)胞增生并釋放血小板。 2、Meg-CSF：調(diào)節(jié)巨核系祖細(xì)胞的增殖。