抗血小板藥物的作用機理及臨床應用全解

1、,,抗血小板治療藥物的作用機理及臨床應用,,心內(nèi)二科 李國棟,目錄,1.概述2.血小板與血栓形成3.抗血小板聚集藥物4 ACS非血運重建患者的抗血小板治療,概述,動脈粥樣硬化血栓形成是目前世界上導致死亡的主要原因,動脈粥樣硬化血栓形成*是目前世界上導致死亡主要原因?1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,28.7,17.8,12.6,9.1,6,5.1,0

2、,5,10,15,20,25,30,動脈粥樣硬化血栓形成*,感染和寄生蟲性疾病,癌癥,創(chuàng)傷,肺疾病,AIDS,死亡率(%),*缺血性心臟病、腦血管病、感染性心臟病和高血壓性心臟病; ?WHO各成員國通過的世界性的定義 (非洲、美洲、中東、歐洲、東南亞和西太平洋),動脈粥樣硬化血栓形成明顯縮短壽命,Analysis of data from the Framingham Heart StudyAMI = 急性心肌梗死,健康,任何冠脈疾

3、病史,急性心梗病史,卒中史,1. Peeters et al. Eur Heart J 2002; 23: 458–466,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,Years,,,,,-9.2 歲,-7.4 歲,-12 歲,,60歲時平均預期壽命,常見的血栓栓塞性疾病,心肌梗死（ MI）缺血性腦梗塞（ CI）外周血管病（ PAD）靜脈血栓栓塞（ VTE）,動脈粥樣硬化血栓形成的臨床表現(xiàn),Drouet L. Cere

4、brovasc Dis 2002;13(suppl 1):1–6,短暫性腦缺血缺血性腦卒中,ACS：UA、MI,外周動脈疾?。?間歇性跛行 靜息痛 壞疽 壞死,ACS中血栓形成是全身動脈粥樣硬化血栓形成在心血管系統(tǒng)的體現(xiàn)。,,,,動脈粥樣硬化和血栓形成是一個進行性過程,正常,無臨床特征,心絞痛 TIA 間歇性跛行,,年齡增長,,,,,,,脂紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破裂/裂紋和血栓形成,,心肌梗死

5、,,中風,,,嚴重下肢缺血,心血管死亡,,動脈粥樣硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基礎(chǔ),不穩(wěn)定心絞痛,無Q波心梗,Q波心梗,卒中,PAD,共同病理生理機制：動脈粥樣硬化血栓形成,動脈粥樣硬化血栓形成事件(心梗, 卒中, 心血管死亡),,斑塊破裂,血小板激活、粘附、聚集,血栓形成,未阻塞的管腔,血栓團塊,動脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現(xiàn),,,通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的血小板血栓形成引起,引起斑塊破裂處GP IIb-IIIa

6、介導的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集,,,GP IIb/IIIa,,纖維蛋白原,,動脈管壁,血小板,,破裂的斑塊,,,二.血小板與血栓形成的關(guān)系,血栓形成的機制,血栓 由纖維蛋白網(wǎng)和血細胞組成，因此凝血 過程的激活在血栓形成中有極為重要的作用。,,,,,,,,,,,,,,Fibrin,Platelets,RBCs,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

8、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

11、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血栓的構(gòu)成,RBCs, red blood cells.,動脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以 抗血小板為主靜脈血栓：血流速度慢，對血小板作用依賴性低，因此靜脈 血栓以抗凝為主。附壁血栓：（心房心

12、室中）血栓較大，比較復雜，未形成血 栓時危險度低，以預防為主，治療以抗血小板為 主；已形成血栓時危險度高，治療以抗凝為主要,血栓形成的條件,,血管內(nèi)膜的損傷血流狀態(tài)的改變血液性質(zhì)的改變,正常內(nèi)皮細胞有強烈抑血栓作用,內(nèi)皮損傷是血栓形成的基礎(chǔ),內(nèi)皮損傷暴露出膠原與組織因子分別激活血小板和凝血系統(tǒng),,膠原,組織因子,,凝血酶IIa,血小板激活,凝血酶原II,,

13、,,,,,,ADP,TXA2,凝血瀑布,,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,血小板聚集,,,凝血酶是凝血過程中的重要介質(zhì)，可催化纖維蛋白及誘發(fā)血小板聚集,Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428,,Platelet Activation,Thrombus,,Injury,Platelet Aggregation,Thrombin Gene

14、ration,,Thrombin Activity,,,,,,,,,,,,,,血小板是病理血栓形成的最重要罪犯因子,血栓形成過程中血小板的激活及藥物干預,,,Activation,2,Thrombin,ADP,5 HT,TXA2,,,黏附,激活,聚集,ASA,,UFH/LMWH、華法令、水蛭素,,氯吡格雷、噻氯吡啶、西洛他唑,,安步樂克,,GP 2b/3a受體拮抗劑,,三、藥物分類,（一）.抑制血小板花生四烯酸代謝藥：

15、 血栓素A2抑制劑：阿司匹林（二）.增高血小板內(nèi)環(huán)核苷酸含量的藥： 磷酸二脂酶抑制劑：雙密達莫（潘生?。ㄈ?特異性抑制ADP活化血小板的藥： 噻氯匹啶、氯吡格雷（四）.血小板纖維蛋白原受體（GPⅡb/Ⅲa）拮抗劑： 單克隆抗體：阿昔單抗 RGD類肽類抑制劑：tirofiban（替羅非班）,不同種類抗血小板藥

16、的作用機理,,,PGI2 （ 潘生丁）,,促進,腺苷酸環(huán)化酶,,ATP,,cAMP,,5’AMP,,PDE,,西洛他唑,Ca2+,,,,Ca,,Ca2+,Ca,,貯藏顆粒,,釋放ADP，5－羥色胺等,膜磷脂,,花生四烯酸,,PGG2(H2),,TXA2,二次聚集,,,,,,,誘導血小板聚集引起血管收縮,,,血栓素合成酶,,,氯吡格雷,阿司匹林,環(huán)氧化酶,,,,纖維蛋白原,GPIIb/IIIa受體拮抗劑,,,（一）抑制血小板花生四烯酸

17、代謝藥,1.環(huán)氧酶抑制劑：阿司匹林2.TXA2合成酶抑制劑：苯酸咪唑3.TXA2受體拮抗劑：利多格雷,1.環(huán)氧酶抑制劑,阿司匹林（Aspirin，ASA）[作用及機制]（一）抑制血小板上的環(huán)氧酶，阻斷TXA2生成使該酶活性中心多肽鏈529位絲氨酸殘基的羥基發(fā)生不可逆的乙?；?，使酶失活抗血小板作用：5——7天大劑量同時抑制血管內(nèi)皮細胞環(huán)氧酶，抑制PGI2,（二）抑制細胞間的相互作用1.抑制血小板與白細胞間相互作用

18、2.抑制血小板與完整內(nèi)皮細胞間的黏附3.通過清除自由基抑制wbc與激活的內(nèi)皮細胞間的粘附4.抑制血小板與Rbc的相互作用,阿司匹林 — 冠心病抗血小板治療的基石,慢性穩(wěn)定型心絞痛既往心肌梗死史冠狀動脈搭橋術(shù)*外周血管疾病冠心病合并糖尿病患者心房顫動瓣膜置換術(shù)后ST 段抬高的 ACS?非 ST 段抬高的 ACS?擇期 PCI ?,,ASA長期應用,*術(shù)前無需停用ASA，術(shù)后24 h開始長期服用ASA? 與氯

19、吡格雷合用,ASA在動脈硬化性心血管疾病中的臨床應用：2005中國專家共識,ATC薈萃分析(n=135 000)阿司匹林為冠狀動脈疾病患者帶來收益,不穩(wěn)定心絞痛,冠狀動脈血運重建,穩(wěn)定型心絞痛,總體,危險比（可信區(qū)間）阿司匹林 vs. 對照組,危險降低％,P<0.0001,46%,53%,33%,37%,有利于阿司匹林,有利于對照組,Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 20

20、02;324:71-86,增加ASA劑量不能進一步減少 CVD事件發(fā)生率反而增加出血的危險,Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,,,,,,,,,,0.5,1.0,1.5,2.0,500-1500 mg34 19,160-325 mg19 26,75-150 mg12 32,<75 mg 3 13,抗血小

21、板更好,抗血小板更差,阿司匹林劑量 研究數(shù) OR*(%),Odds Ratio,,0,,,,出血發(fā)生率,,≥ 200mg 3.7%,< 200mg 2.8%,< 100mg 1.9%,,Any aspirin65 23 （P<.0001）,使用阿司匹林：效益-風險比是否合理,阿司匹林的凈獲益？出血仍需關(guān)注！,阿司匹林治療獲益遠遠大于風險16項試驗55 462名患者，阿司匹林平

22、均273mg/d，平均治療37個月,,二、增加血小板內(nèi)環(huán)核苷酸的藥物,（一）增加cAMP藥物前列環(huán)素（PGI2）[機理]與血小板膜特異受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，促進cAMP生成 抑制磷脂酶、環(huán)氧酶 促進鈣庫對鈣的再攝取抑制血小板聚集,,,雙嘧達莫（潘生?。?[機制]抑制血小板黏附（1）抑制磷酸二酯酶活性；增加cAMP（2）增強內(nèi)源性PGI2；抑制腺苷再攝??；[應用]（

23、1）人工心臟瓣膜，與阿司匹林或華法林聯(lián)用；（2）周圍血管病；（3）不能耐受阿司匹林的患者[不良反應]頭痛、潮紅、眩暈,【西洛他唑 】,作用機制 是磷酸二酯酶抑制劑，它能阻斷磷酸二脂酶III，從而使血小板內(nèi)的cAMP濃度升高，進而可以使游離鈣更多地變成鈣的儲存顆粒，使血小板惰性化而抑制血小板的一次聚集。此外，cAMP增多可以使血小板內(nèi)TXA2生成減少，使ADP和5HT釋放減少，從而使血小板的二次聚集量減少。,慢性周圍動脈閉塞性疾

24、病為其主要適應證，已經(jīng)我國藥監(jiān)局（SFDA）批準在國內(nèi)上市。臨床試驗顯示，100mg每日1~2次，有效率達76%~88%。在美國、中國有大型臨床試驗結(jié)果證明可用于冠狀動脈支架放置后預防再狹窄，結(jié)果顯示良好，而且再狹窄率也較對照組低。在日本、韓國都已批準用于預防腦卒中再復發(fā)的適應證。目前正在中國進行增加預防腦卒中再復發(fā)適應證的臨床試驗。,臨床應用,【西洛他唑 】,三、特異性抑制ADP活化的藥物,噻氯匹啶氯吡格雷,氯吡格雷（Clopi

25、dogral，Plavix，波力維）,氯吡格雷為第２代噻吡啶類化合物,自身無藥理活性,少量經(jīng)肝臟ＣＹＰ４５０３Ａ４轉(zhuǎn)化為活性代謝物,后者非競爭性不可逆阻斷ＡＤＰ與血小板Ｐ２Ｙ１２受體結(jié)合而抑制血小板功能 對ADP誘導的血小板聚集抑制活性比噻氯匹啶高30倍須經(jīng)體內(nèi)代謝才具療效,作用機制,剪切力,,GP IIb/IIIa 激活血小板聚集,,,ADP,TxA2,膜 磷酸化,,顆粒釋放,持續(xù)激活,,膠元,

26、,,,,凝血酶,P2Y12 受體激活,,ADP,,,,促凝血 表面,凝血,,,TxA2,,放大,放大,,,,Adapted from: Platelets (2001) 12, 197–209,氯吡格雷,,臨床應用,用于預防心梗、中風或外周動脈疾病史患者的動脈粥樣硬化急性冠脈綜合征預防PTCA術(shù)后再狹窄,其適應證和阿司匹林相似。噻氯匹啶劑量為250mg，每日1次或2次。由于它可抑制骨髓，引起中性粒細胞減少等，因此逐漸被氯吡格

27、雷代替。后者一般先采用300-600mg負荷劑量，然后每日75mg。氯吡格雷的抗血小板作用呈現(xiàn)量效關(guān)系，在不同個體中有明顯差異。,臨床應用,【噻氯匹定/氯吡格雷】,,300mgVS600mgVS900mg氯吡格雷對ADP誘導的最大血小板聚集率的影響：600mg優(yōu)于300mg，但900mg與600mg相似。目前不支持對穩(wěn)定型心絞痛患者聯(lián)合應用氯吡格雷和阿司匹林，通常在冠狀動脈支架術(shù)后或急性冠脈綜合征初期內(nèi)聯(lián)合應用。,【氯吡格雷】,氯吡格

28、雷：藥代動力學特性,氯吡格雷是一個前體藥(自身沒有活性)；85%在腸道被脂酶水解滅活，15%在肝臟轉(zhuǎn)化為活性代謝物；血漿消除半衰期為8小時，活性代謝物半衰期為30分鐘肝硬化病人血藥濃度明顯增高，但活性代謝產(chǎn)物濃度和抗血小板藥效與健康人相似,氯吡格雷：藥效動力學特性,活性代謝物與血小板P2Y12受體不可逆結(jié)合,使血小板永久失活口服后2小時起效，連續(xù)用藥3-7天達穩(wěn)態(tài)(聚集率抑制40-60%),停藥5天恢復負荷量300m

29、g快速起效3小時內(nèi)達到全面抑制血小板聚集作用女性作用弱于男性，腎功能障礙病人作用減弱,氯吡格雷/ 雙重抗血小板治療需要嗎？理由？,ASA的安全性和有效性已經(jīng)過百年證明ASA已為超過3億人服用ASA已成為治療動脈血栓病(AT)的金標準約10%的病人不能耐受ASA（美國50000例CAD病人18%）約8-38%的病人有ASA抵抗對急性期患者，單用ASA作用較弱不耐受患者需要可替代ASA的抗血小板藥急性期患者需要可

30、增強ASA的抗血小板藥,四、血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑,單克隆抗體：ReoPro （abciximab 阿昔單抗） 肽類：KGD環(huán)肽 Integrelin（eptifibatide，依替非巴肽） 非肽類衍生物：Tirofiban（替羅非班）,分 類,【血小板IIb/IIIa受體拮抗劑】,作用機制：　 阻斷或妨礙血小板IIb/IIIa受體與纖維蛋白原等配體的特異性結(jié)合，有效的抑制各種血小板激活劑誘導的血小板聚集，防止血

31、栓形成，從而達到抗血栓的目的。臨床評價： 直接抑制血栓形成的關(guān)鍵和唯一通路，作用最強，最直接，最昂貴的抗血小板制劑。,糖蛋白Ⅱb / Ⅲa是血小板聚集的最后的共同途徑，因此糖蛋白Ⅱb / Ⅲa拮抗劑是最強的抗血小板藥。,【血小板IIb/IIIa受體拮抗劑】,GPIIb/Шa受體拮抗劑的共識：,１.能使ＰＣＩ術(shù)后急性缺血事件的發(fā)生率下降１５％－５０％，急性事件包括急性心梗，死亡，緊急血管重建術(shù)等。2.三種ＧＰⅡb/Шa受體拮抗

32、劑在ＰＣＩ中的作用均已得到全面評價。其中阿昔單抗能使ＰＣＩ術(shù)后３０天內(nèi)主要心血管事件下降３５％－５０％，而依替巴肽和替羅非班可使之下降１５％－３５％。３.雖然所有ＰＣＩ患者應用Ⅱb/Шa受體拮抗劑都能獲益，但獲益最大的是肌鈣蛋白陽性或是合并糖尿病的高?；颊?。,GPIIb/Шa受體拮抗劑的共識：,４.Ⅱb/Шa受體拮抗劑對各種ＰＣＩ操作都是有益的?！。?Ⅱb/Шa受體拮抗劑帶來的臨床益處的大小與其抑制血小板聚集的程度相關(guān)，劑量是決定其

33、臨床效果的重要因素。６.Ⅱb/Шa受體拮抗劑和過量的普通肝素合用可能會增加患者出血的危險性。,其他抗血小板藥物,替格瑞洛：,藥理學特性：非噻吩吡啶類新一代抗血小板藥物本身即活性化合物，無需CYP代謝，直接抑制P2Y12受體，快速起效，與P2Y12受體結(jié)合為可逆性療效的優(yōu)勢：PLATO研究結(jié)果表明替卡格雷降低ACS患者主要終點事件率優(yōu)于氯吡格雷，且出血風險二者相當不可忽視的副作用：PLATO研究發(fā)現(xiàn)明顯高于氯吡格雷呼吸困

34、難、心動過緩、高尿酸血癥、非CABG相關(guān)的大出血爭議仍存：出血定義的劃分、入排標準的限定？真實世界中出血比例更高？bid的服藥方式，患者依從性？,其它研發(fā)中的抗血小板藥物：應用前景(?),蛋白酶激活抑制劑（PAR1 antagonists）E5555SCH530348 (II期臨床試驗：TRANSCENDENCE PCI)血小板粘附抑制劑 (Platelet adhesion antagonists)：抑制膠原蛋白誘導

35、的血小板聚集C1qTNF-related protein-1DZ-697b其它血栓素（Thromboxane）抑制劑NCX4016S18886Ridogrel (II期臨床試驗，抗血小板治療以外的適應證）,ACS非血運重建患者的抗血小板治療——中國專家共識 2009,ACS非血運重建患者抗血小板治療建議,抗血小板藥物及治療建議阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑 關(guān)于抗血小板藥物“反應的多樣性

36、”特殊人群的抗血小板治療 出血并發(fā)癥及處理 非血運重建治療ACS患者的長期抗血小板治療,潘生丁,ASA,血管,紅細胞,血小板,,,,抗血小板藥物及治療建議,抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終血小板活化是ACS發(fā)病機制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，斑塊破裂的急性期，以及防治粥樣硬化血栓形成的長期過程中均需要抗血小板目前抗血小板治療主要包括三類:水楊酸類--ASA噻吩吡啶類—抵克力得/氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗劑—替羅非班,阿司匹林治療建

37、議 (一),NSTE-ACS所有患者，應盡早給予阿司匹林，負荷劑量150–300mg，維持劑量為75–100 mg, 長期治療ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥STEMI患者無論是否接受纖溶治療，初診時阿司匹林150－300mg嚼服，隨后每天75－150mg長期治療,阿司匹林治療建議(二),有出血危險因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長期使用氯

38、吡格雷75mg/d替代因胃腸道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林時，應同時給質(zhì)子泵抑制劑,氯吡格雷治療建議(一),NSTE-ACS患者,不準備進行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負荷劑量300 mg，繼之75 mg/天。 除非有出血的高風險，應持續(xù)應用12個月 STEMI患者,無論是否采用纖溶治療，應給予首劑負荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用

39、負荷劑量）,繼之75 mg/天，應至少持續(xù)兩周14天，可考慮長期治療，如1年,氯吡格雷治療建議(二),服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患者，建議術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血運重建緊急程度大于出血危險如果患者有長期抗凝治療的適應證：如慢性房顫和房撲，左心室血栓，應用華法林使INR控制在2-3，但此時聯(lián)合應用阿司匹林和/或氯吡格雷會增加出血風險，應該嚴密監(jiān)測。將INR調(diào)整在2-2.5，阿司匹林劑量建議為75m

40、g，氯吡格雷劑量為75mg,GPIIb/IIIa受體拮抗劑治療建議,中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可在氯吡格雷+ ASA基礎(chǔ)上，加用GPIIb/IIIa拮抗劑不建議STEMI患者溶栓時聯(lián)合應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，尤其是年齡大于75歲的患者GPIIb/IIIa拮抗劑應在抗凝治療基礎(chǔ)上應用(UFH或LMWH)出血危險較高患者慎用或禁忌；若應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，應監(jiān)測血紅蛋白

41、和血小板計數(shù),關(guān)于抗血小板藥物“反應的多樣性”,“ASA抵抗”或“氯吡格雷抵抗”的說法是不準確的,其實是血小板對于抗血小板藥物反應多樣性的體現(xiàn)服用ASA和/或氯吡格雷的患者，均不需常規(guī)檢測血小板聚集抑制情況服用ASA和/或氯吡格雷時不建議聯(lián)合NSAIDs包括選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs氯吡格雷可與所有的他汀合用,特殊人群的抗血小板治療 --老年人,治療決策需個體化老年人同樣從ASA+氯吡格雷的治療方案中

42、獲益急性期抗血小板藥物負荷劑量應酌情降低或不用, ASA+氯吡格雷長期治療劑量無需改變，阿司匹林的劑量建議不要超過100mg,特殊人群的抗血小板治療--腎功能不全患者,是ACS預后不良的獨立危險因素目前無證據(jù)顯示，對于腎功能不全患者需要調(diào)整阿司匹林及氯吡格雷的劑量 要正確評價腎功能，并據(jù)此調(diào)節(jié)GPIIb/IIIa受體拮抗劑的劑量。嚴重腎功能不全的患者（肌酐清除率<30%）應減量,特殊人群的抗血小板治療 --手術(shù)

43、或有創(chuàng)操作時的處理,擇期手術(shù)需平衡手術(shù)帶來出血和停藥后血栓事件風險,決定是否停用抗血小板治療緊急手術(shù)服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者,需緊急進行外科手術(shù)或圍術(shù)期有威脅生命的出血風險時，建議輸血小板或給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸,出血并發(fā)癥及處理,出血帶來死亡，心肌梗塞和卒中的高風險大出血的發(fā)生率與NSTE-ACS急性期的死亡率一樣高預防出血與預防缺血事件同等重要，可以明顯減少死亡，心肌梗塞和卒中的風險對出血風險的評價應該成

44、為治療決策的一個重要組成部分,AHA/ACC/ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 2007,出血并發(fā)癥及處理,輕微出血者可以繼續(xù)服用抗栓藥物治療嚴重出血者應停用藥物治療并中和或逆轉(zhuǎn)抗栓作用ASA和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制劑，只有補充新鮮血小板才能緩慢逆轉(zhuǎn)。如果需要立即糾正抗血小板作用需要輸血小板，建議劑量1-2個單位（機采血小板每200ml含2.5Χ1011血小板

45、）輸血適應證：出血導致血流動力學異常（低血壓）或貧血。應嚴格掌握輸血的適應證，血液動力學穩(wěn)定、紅細胞壓積>25%或HB>80g/L ，可暫不輸血,出血并發(fā)癥及處理,血小板輸注輸注禁忌：血栓性血小板減少性紫癜（TTP）肝素誘導血小板減少癥（HIT）輸注效果：治療有效性最重要的指標是臨床效果。輸注無效判定： 2次及2次以上輸血小板效果都不好,非血運重建治療的ACS患者 長期抗血小板治療,非血運重建ACS患者出

46、院后，應長期服用阿司匹林（75mg-150mg/天）和氯吡格雷（75mg/天），最好使用1年高?；颊?，考慮長期強化雙聯(lián)抗血小板治療長期治療過程中持續(xù)評估患者缺血癥狀和出血危險,結(jié) 語(一),為了加強ACS患者的治療，改善患者預后，應常規(guī)對患者進行危險分層，及時篩選高?；颊邔τ诟呶；颊撸瑧e極采取介入治療策略對于低危和不適合血運重建患者，應強化指南推薦的藥物治療，尤其是急性期和長期的抗血小板治療原則氯吡格雷+ ASA的雙聯(lián)