抗血小板藥物的作用機(jī)理及臨床應(yīng)用

1、目錄,1.概述2.血小板與血栓形成3.抗血小板聚集藥物4 ACS非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療,概述,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成是目前世界上導(dǎo)致死亡的主要原因,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*是目前世界上導(dǎo)致死亡主要原因?1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,28.7,17.8,12.6,9.1,6,5.1,0,5,10,15,20,25,30,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*,感染和寄生蟲性疾病,癌癥,創(chuàng)傷,肺疾病,AIDS,死亡率(%

2、),*缺血性心臟病、腦血管病、感染性心臟病和高血壓性心臟病; ?WHO各成員國通過的世界性的定義 (非洲、美洲、中東、歐洲、東南亞和西太平洋),動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成明顯縮短壽命,Analysis of data from the Framingham Heart StudyAMI = 急性心肌梗死,健康,任何冠脈疾病史,急性心梗病史,卒中史,1. Peeters et al. Eur Heart J 2002; 23: 458–46

3、6,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,Years,,,,,-9.2 歲,-7.4 歲,-12 歲,,60歲時(shí)平均預(yù)期壽命,常見的血栓栓塞性疾病,心肌梗死（ MI）缺血性腦梗塞（ CI）外周血管?。?PAD）靜脈血栓栓塞（ VTE）,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的臨床表現(xiàn),Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):1–6,短暫性腦缺血缺血性腦卒中,ACS：UA、MI,外周

4、動(dòng)脈疾病： 間歇性跛行 靜息痛 壞疽 壞死,ACS中血栓形成是全身動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成在心血管系統(tǒng)的體現(xiàn)。,,,,動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成是一個(gè)進(jìn)行性過程,正常,無臨床特征,心絞痛 TIA 間歇性跛行,,年齡增長,,,,,,,脂紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破裂/裂紋和血栓形成,,心肌梗死,,中風(fēng),,,嚴(yán)重下肢缺血,心血管死亡,,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基礎(chǔ),不穩(wěn)定心絞痛,無Q波心梗

5、,Q波心梗,卒中,PAD,共同病理生理機(jī)制：動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件(心梗, 卒中, 心血管死亡),,斑塊破裂,血小板激活、粘附、聚集,血栓形成,未阻塞的管腔,血栓團(tuán)塊,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現(xiàn),,,通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的血小板血栓形成引起,引起斑塊破裂處GP IIb-IIIa介導(dǎo)的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集,,,GP IIb/IIIa,,纖維蛋白原,,動(dòng)脈管壁,血小板,,破裂的斑塊,,,二.

6、血小板與血栓形成的關(guān)系,血栓形成的機(jī)制,血栓 由纖維蛋白網(wǎng)和血細(xì)胞組成，因此凝血 過程的激活在血栓形成中有極為重要的作用。,,,,,,,,,,,,,,Fibrin,Platelets,RBCs,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

8、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

11、,,,,,,,,,,,,,,血栓的構(gòu)成,RBCs, red blood cells.,動(dòng)脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以 抗血小板為主靜脈血栓：血流速度慢，對血小板作用依賴性低，因此靜脈 血栓以抗凝為主。附壁血栓：（心房心室中）血栓較大，比較復(fù)雜，未形成血 栓時(shí)危險(xiǎn)度低，以預(yù)防為主，治療以抗血小板為

12、 主；已形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度高，治療以抗凝為主要,血栓形成的條件,,血管內(nèi)膜的損傷血流狀態(tài)的改變血液性質(zhì)的改變,正常內(nèi)皮細(xì)胞有強(qiáng)烈抑血栓作用,內(nèi)皮損傷是血栓形成的基礎(chǔ),內(nèi)皮損傷暴露出膠原與組織因子分別激活血小板和凝血系統(tǒng),,膠原,組織因子,,凝血酶IIa,血小板激活,凝血酶原II,,,,,,,,ADP,TXA2,凝血瀑布,,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,血小板聚集,,,凝血酶是凝血過程中的重要介質(zhì)，可

13、催化纖維蛋白及誘發(fā)血小板聚集,Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428,,Platelet Activation,Thrombus,,Injury,Platelet Aggregation,Thrombin Generation,,Thrombin Activity,,,,,,,,,,,,,,血小板是病理血栓形成的最重要罪犯因子,血栓

14、形成過程中血小板的激活及藥物干預(yù),,,Activation,2,Thrombin,ADP,5 HT,TXA2,,,黏附,激活,聚集,ASA,,UFH/LMWH、華法令、水蛭素,,氯吡格雷、噻氯吡啶、西洛他唑,,安步樂克,,GP 2b/3a受體拮抗劑,,三、藥物分類,（一）.抑制血小板花生四烯酸代謝藥： 血栓素A2抑制劑：阿司匹林（二）.增高血小板內(nèi)環(huán)核苷酸含量的藥：

15、磷酸二脂酶抑制劑：雙密達(dá)莫（潘生?。ㄈ?特異性抑制ADP活化血小板的藥： 噻氯匹啶、氯吡格雷（四）.血小板纖維蛋白原受體（GPⅡb/Ⅲa）拮抗劑： 單克隆抗體：阿昔單抗 RGD類肽類抑制劑：tirofiban（替羅非班）,不同種類抗血小板藥的作用機(jī)理,,,PGI2 （ 潘生丁）,,促進(jìn),腺苷酸環(huán)化酶,,ATP,,cAMP,,5’AMP,,PDE,,西洛他唑,

16、Ca2+,,,,Ca,,Ca2+,Ca,,貯藏顆粒,,釋放ADP，5－羥色胺等,膜磷脂,,花生四烯酸,,PGG2(H2),,TXA2,二次聚集,,,,,,,誘導(dǎo)血小板聚集引起血管收縮,,,血栓素合成酶,,,氯吡格雷,阿司匹林,環(huán)氧化酶,,,,纖維蛋白原,GPIIb/IIIa受體拮抗劑,,,（一）抑制血小板花生四烯酸代謝藥,1.環(huán)氧酶抑制劑：阿司匹林2.TXA2合成酶抑制劑：苯酸咪唑3.TXA2受體拮抗劑：利多格雷,1.環(huán)氧酶

17、抑制劑,阿司匹林（Aspirin，ASA）[作用及機(jī)制]（一）抑制血小板上的環(huán)氧酶，阻斷TXA2生成使該酶活性中心多肽鏈529位絲氨酸殘基的羥基發(fā)生不可逆的乙酰化，使酶失活抗血小板作用：5——7天大劑量同時(shí)抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞環(huán)氧酶，抑制PGI2,（二）抑制細(xì)胞間的相互作用1.抑制血小板與白細(xì)胞間相互作用2.抑制血小板與完整內(nèi)皮細(xì)胞間的黏附3.通過清除自由基抑制wbc與激活的內(nèi)皮細(xì)胞間的粘附4.抑制血小板與Rbc

18、的相互作用,阿司匹林 — 冠心病抗血小板治療的基石,慢性穩(wěn)定型心絞痛既往心肌梗死史冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)*外周血管疾病冠心病合并糖尿病患者心房顫動(dòng)瓣膜置換術(shù)后ST 段抬高的 ACS?非 ST 段抬高的 ACS?擇期 PCI ?,,ASA長期應(yīng)用,*術(shù)前無需停用ASA，術(shù)后24 h開始長期服用ASA? 與氯吡格雷合用,ASA在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：2005中國專家共識,ATC薈萃分析(n=135 000)阿司匹

19、林為冠狀動(dòng)脈疾病患者帶來收益,不穩(wěn)定心絞痛,冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建,穩(wěn)定型心絞痛,總體,危險(xiǎn)比（可信區(qū)間）阿司匹林 vs. 對照組,危險(xiǎn)降低％,P<0.0001,46%,53%,33%,37%,有利于阿司匹林,有利于對照組,Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,增加ASA劑量不能進(jìn)一步減少 CVD事件發(fā)生率反而增加出血的危險(xiǎn),Antithromb

20、otic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,,,,,,,,,,0.5,1.0,1.5,2.0,500-1500 mg34 19,160-325 mg19 26,75-150 mg12 32,<75 mg 3 13,抗血小板更好,抗血小板更差,阿司匹林劑量 研究數(shù) OR*(%),Odds Ratio,,0,,,,出血發(fā)生率

21、,,≥ 200mg 3.7%,< 200mg 2.8%,< 100mg 1.9%,,Any aspirin65 23 （P<.0001）,使用阿司匹林：效益-風(fēng)險(xiǎn)比是否合理,阿司匹林的凈獲益？出血仍需關(guān)注！,阿司匹林治療獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)16項(xiàng)試驗(yàn)55 462名患者，阿司匹林平均273mg/d，平均治療37個(gè)月,,二、增加血小板內(nèi)環(huán)核苷酸的藥物,（一）增加cAMP藥物前列環(huán)素（PGI2）[機(jī)

22、理]與血小板膜特異受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)cAMP生成 抑制磷脂酶、環(huán)氧酶 促進(jìn)鈣庫對鈣的再攝取抑制血小板聚集,,,雙嘧達(dá)莫（潘生?。?[機(jī)制]抑制血小板黏附（1）抑制磷酸二酯酶活性；增加cAMP（2）增強(qiáng)內(nèi)源性PGI2；抑制腺苷再攝??；[應(yīng)用]（1）人工心臟瓣膜，與阿司匹林或華法林聯(lián)用；（2）周圍血管病；（3）不能耐受阿司匹林的患者[不良反應(yīng)]頭痛、潮紅、眩暈,

23、【西洛他唑 】,作用機(jī)制 是磷酸二酯酶抑制劑，它能阻斷磷酸二脂酶III，從而使血小板內(nèi)的cAMP濃度升高，進(jìn)而可以使游離鈣更多地變成鈣的儲(chǔ)存顆粒，使血小板惰性化而抑制血小板的一次聚集。此外，cAMP增多可以使血小板內(nèi)TXA2生成減少，使ADP和5HT釋放減少，從而使血小板的二次聚集量減少。,慢性周圍動(dòng)脈閉塞性疾病為其主要適應(yīng)證，已經(jīng)我國藥監(jiān)局（SFDA）批準(zhǔn)在國內(nèi)上市。臨床試驗(yàn)顯示，100mg每日1~2次，有效率達(dá)76%~88%

24、。在美國、中國有大型臨床試驗(yàn)結(jié)果證明可用于冠狀動(dòng)脈支架放置后預(yù)防再狹窄，結(jié)果顯示良好，而且再狹窄率也較對照組低。在日本、韓國都已批準(zhǔn)用于預(yù)防腦卒中再復(fù)發(fā)的適應(yīng)證。目前正在中國進(jìn)行增加預(yù)防腦卒中再復(fù)發(fā)適應(yīng)證的臨床試驗(yàn)。,臨床應(yīng)用,【西洛他唑 】,三、特異性抑制ADP活化的藥物,噻氯匹啶氯吡格雷,氯吡格雷（Clopidogral，Plavix，波力維）,氯吡格雷為第２代噻吡啶類化合物,自身無藥理活性,少量經(jīng)肝臟ＣＹＰ４５０３Ａ４轉(zhuǎn)化為

25、活性代謝物,后者非競爭性不可逆阻斷ＡＤＰ與血小板Ｐ２Ｙ１２受體結(jié)合而抑制血小板功能 對ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制活性比噻氯匹啶高30倍須經(jīng)體內(nèi)代謝才具療效,作用機(jī)制,剪切力,,GP IIb/IIIa 激活血小板聚集,,,ADP,TxA2,膜 磷酸化,,顆粒釋放,持續(xù)激活,,膠元,,,,,凝血酶,P2Y12 受體激活,,ADP,,,,促凝血 表面,凝血,,,TxA2,,放大,放大,,,,Adap

26、ted from: Platelets (2001) 12, 197–209,氯吡格雷,,臨床應(yīng)用,用于預(yù)防心梗、中風(fēng)或外周動(dòng)脈疾病史患者的動(dòng)脈粥樣硬化急性冠脈綜合征預(yù)防PTCA術(shù)后再狹窄,其適應(yīng)證和阿司匹林相似。噻氯匹啶劑量為250mg，每日1次或2次。由于它可抑制骨髓，引起中性粒細(xì)胞減少等，因此逐漸被氯吡格雷代替。后者一般先采用300-600mg負(fù)荷劑量，然后每日75mg。氯吡格雷的抗血小板作用呈現(xiàn)量效關(guān)系，在不同個(gè)體中有明

27、顯差異。,臨床應(yīng)用,【噻氯匹定/氯吡格雷】,,300mgVS600mgVS900mg氯吡格雷對ADP誘導(dǎo)的最大血小板聚集率的影響：600mg優(yōu)于300mg，但900mg與600mg相似。目前不支持對穩(wěn)定型心絞痛患者聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林，通常在冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后或急性冠脈綜合征初期內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用。,【氯吡格雷】,氯吡格雷：藥代動(dòng)力學(xué)特性,氯吡格雷是一個(gè)前體藥(自身沒有活性)；85%在腸道被脂酶水解滅活，15%在肝臟轉(zhuǎn)化為活性代謝物；

28、血漿消除半衰期為8小時(shí)，活性代謝物半衰期為30分鐘肝硬化病人血藥濃度明顯增高，但活性代謝產(chǎn)物濃度和抗血小板藥效與健康人相似,氯吡格雷：藥效動(dòng)力學(xué)特性,活性代謝物與血小板P2Y12受體不可逆結(jié)合,使血小板永久失活口服后2小時(shí)起效，連續(xù)用藥3-7天達(dá)穩(wěn)態(tài)(聚集率抑制40-60%),停藥5天恢復(fù)負(fù)荷量300mg快速起效3小時(shí)內(nèi)達(dá)到全面抑制血小板聚集作用女性作用弱于男性，腎功能障礙病人作用減弱,氯吡格雷/ 雙重抗血小板治療

29、需要嗎？理由？,ASA的安全性和有效性已經(jīng)過百年證明ASA已為超過3億人服用ASA已成為治療動(dòng)脈血栓病(AT)的金標(biāo)準(zhǔn)約10%的病人不能耐受ASA（美國50000例CAD病人18%）約8-38%的病人有ASA抵抗對急性期患者，單用ASA作用較弱不耐受患者需要可替代ASA的抗血小板藥急性期患者需要可增強(qiáng)ASA的抗血小板藥,四、血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑,單克隆抗體：ReoPro （abciximab 阿昔單

30、抗） 肽類：KGD環(huán)肽 Integrelin（eptifibatide，依替非巴肽） 非肽類衍生物：Tirofiban（替羅非班）,分 類,【血小板IIb/IIIa受體拮抗劑】,作用機(jī)制：　 阻斷或妨礙血小板IIb/IIIa受體與纖維蛋白原等配體的特異性結(jié)合，有效的抑制各種血小板激活劑誘導(dǎo)的血小板聚集，防止血栓形成，從而達(dá)到抗血栓的目的。臨床評價(jià)： 直接抑制血栓形成的關(guān)鍵和唯一通路，作用最強(qiáng)，最直接，最昂貴的抗血小板

31、制劑。,糖蛋白Ⅱb / Ⅲa是血小板聚集的最后的共同途徑，因此糖蛋白Ⅱb / Ⅲa拮抗劑是最強(qiáng)的抗血小板藥。,【血小板IIb/IIIa受體拮抗劑】,GPIIb/Шa受體拮抗劑的共識：,１.能使ＰＣＩ術(shù)后急性缺血事件的發(fā)生率下降１５％－５０％，急性事件包括急性心梗，死亡，緊急血管重建術(shù)等。2.三種ＧＰⅡb/Шa受體拮抗劑在ＰＣＩ中的作用均已得到全面評價(jià)。其中阿昔單抗能使ＰＣＩ術(shù)后３０天內(nèi)主要心血管事件下降３５％－５０％，而依替巴肽和替羅

32、非班可使之下降１５％－３５％。３.雖然所有ＰＣＩ患者應(yīng)用Ⅱb/Шa受體拮抗劑都能獲益，但獲益最大的是肌鈣蛋白陽性或是合并糖尿病的高?；颊?。,GPIIb/Шa受體拮抗劑的共識：,４.Ⅱb/Шa受體拮抗劑對各種ＰＣＩ操作都是有益的?！。?Ⅱb/Шa受體拮抗劑帶來的臨床益處的大小與其抑制血小板聚集的程度相關(guān)，劑量是決定其臨床效果的重要因素。６.Ⅱb/Шa受體拮抗劑和過量的普通肝素合用可能會(huì)增加患者出血的危險(xiǎn)性。,其他抗血小板藥物,替格瑞

33、洛：,藥理學(xué)特性：非噻吩吡啶類新一代抗血小板藥物本身即活性化合物，無需CYP代謝，直接抑制P2Y12受體，快速起效，與P2Y12受體結(jié)合為可逆性療效的優(yōu)勢：PLATO研究結(jié)果表明替卡格雷降低ACS患者主要終點(diǎn)事件率優(yōu)于氯吡格雷，且出血風(fēng)險(xiǎn)二者相當(dāng)不可忽視的副作用：PLATO研究發(fā)現(xiàn)明顯高于氯吡格雷呼吸困難、心動(dòng)過緩、高尿酸血癥、非CABG相關(guān)的大出血爭議仍存：出血定義的劃分、入排標(biāo)準(zhǔn)的限定？真實(shí)世界中出血比例更高？

34、bid的服藥方式，患者依從性？,其它研發(fā)中的抗血小板藥物：應(yīng)用前景(?),蛋白酶激活抑制劑（PAR1 antagonists）E5555SCH530348 (II期臨床試驗(yàn)：TRANSCENDENCE PCI)血小板粘附抑制劑 (Platelet adhesion antagonists)：抑制膠原蛋白誘導(dǎo)的血小板聚集C1qTNF-related protein-1DZ-697b其它血栓素（Thromboxane）抑

35、制劑NCX4016S18886Ridogrel (II期臨床試驗(yàn)，抗血小板治療以外的適應(yīng)證）,ACS非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療——中國專家共識 2009,ACS非血運(yùn)重建患者抗血小板治療建議,抗血小板藥物及治療建議阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑 關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療 出血并發(fā)癥及處理 非血運(yùn)重建治療ACS患者的長期抗血小板治療,潘生丁,ASA,血管,紅細(xì)

36、胞,血小板,,,,抗血小板藥物及治療建議,抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終血小板活化是ACS發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，斑塊破裂的急性期，以及防治粥樣硬化血栓形成的長期過程中均需要抗血小板目前抗血小板治療主要包括三類:水楊酸類--ASA噻吩吡啶類—抵克力得/氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗劑—替羅非班,阿司匹林治療建議 (一),NSTE-ACS所有患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150–300mg，維持劑量為75–100 

37、mg, 長期治療ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥STEMI患者無論是否接受纖溶治療，初診時(shí)阿司匹林150－300mg嚼服，隨后每天75－150mg長期治療,阿司匹林治療建議(二),有出血危險(xiǎn)因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃腸道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林時(shí)，應(yīng)同時(shí)給質(zhì)子泵抑制劑,氯吡格雷治療建議(一),NST

38、E-ACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300 mg，繼之75 mg/天。 除非有出血的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月 STEMI患者,無論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予首劑負(fù)荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量）,繼之75 mg/天，應(yīng)至少持續(xù)兩周14天，可考慮長期治療，如1年,氯吡格雷治療建議(二),服用氯吡

39、格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患者，建議術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血運(yùn)重建緊急程度大于出血危險(xiǎn)如果患者有長期抗凝治療的適應(yīng)證：如慢性房顫和房撲，左心室血栓，應(yīng)用華法林使INR控制在2-3，但此時(shí)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和/或氯吡格雷會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測。將INR調(diào)整在2-2.5，阿司匹林劑量建議為75mg，氯吡格雷劑量為75mg,GPIIb/IIIa受體拮抗劑治療建議,中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖

40、尿病)，可在氯吡格雷+ ASA基礎(chǔ)上，加用GPIIb/IIIa拮抗劑不建議STEMI患者溶栓時(shí)聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，尤其是年齡大于75歲的患者GPIIb/IIIa拮抗劑應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用(UFH或LMWH)出血危險(xiǎn)較高患者慎用或禁忌；若應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，應(yīng)監(jiān)測血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù),關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”,“ASA抵抗”或“氯吡格雷抵抗”的說法是不準(zhǔn)確的,其實(shí)是血小板對于抗血小

41、板藥物反應(yīng)多樣性的體現(xiàn)服用ASA和/或氯吡格雷的患者，均不需常規(guī)檢測血小板聚集抑制情況服用ASA和/或氯吡格雷時(shí)不建議聯(lián)合NSAIDs包括選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs氯吡格雷可與所有的他汀合用,特殊人群的抗血小板治療 --老年人,治療決策需個(gè)體化老年人同樣從ASA+氯吡格雷的治療方案中獲益急性期抗血小板藥物負(fù)荷劑量應(yīng)酌情降低或不用, ASA+氯吡格雷長期治療劑量無需改變，阿司匹林的劑量建議不要超過10

42、0mg,特殊人群的抗血小板治療--腎功能不全患者,是ACS預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素目前無證據(jù)顯示，對于腎功能不全患者需要調(diào)整阿司匹林及氯吡格雷的劑量 要正確評價(jià)腎功能，并據(jù)此調(diào)節(jié)GPIIb/IIIa受體拮抗劑的劑量。嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率<30%）應(yīng)減量,特殊人群的抗血小板治療 --手術(shù)或有創(chuàng)操作時(shí)的處理,擇期手術(shù)需平衡手術(shù)帶來出血和停藥后血栓事件風(fēng)險(xiǎn),決定是否停用抗血小板治療緊急手術(shù)服阿司匹林和

43、/或氯吡格雷的患者,需緊急進(jìn)行外科手術(shù)或圍術(shù)期有威脅生命的出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議輸血小板或給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸,出血并發(fā)癥及處理,出血帶來死亡，心肌梗塞和卒中的高風(fēng)險(xiǎn)大出血的發(fā)生率與NSTE-ACS急性期的死亡率一樣高預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同等重要，可以明顯減少死亡，心肌梗塞和卒中的風(fēng)險(xiǎn)對出血風(fēng)險(xiǎn)的評價(jià)應(yīng)該成為治療決策的一個(gè)重要組成部分,AHA/ACC/ESC Guidelines for the Management of

44、NSTE-ACS 2007,出血并發(fā)癥及處理,輕微出血者可以繼續(xù)服用抗栓藥物治療嚴(yán)重出血者應(yīng)停用藥物治療并中和或逆轉(zhuǎn)抗栓作用ASA和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制劑，只有補(bǔ)充新鮮血小板才能緩慢逆轉(zhuǎn)。如果需要立即糾正抗血小板作用需要輸血小板，建議劑量1-2個(gè)單位（機(jī)采血小板每200ml含2.5Χ1011血小板）輸血適應(yīng)證：出血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常（低血壓）或貧血。應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)證，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、紅細(xì)胞壓積>25%

45、或HB>80g/L ，可暫不輸血,出血并發(fā)癥及處理,血小板輸注輸注禁忌：血栓性血小板減少性紫癜（TTP）肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）輸注效果：治療有效性最重要的指標(biāo)是臨床效果。輸注無效判定： 2次及2次以上輸血小板效果都不好,非血運(yùn)重建治療的ACS患者 長期抗血小板治療,非血運(yùn)重建ACS患者出院后，應(yīng)長期服用阿司匹林（75mg-150mg/天）和氯吡格雷（75mg/天），最好使用1年高?；颊撸紤]長期強(qiáng)化雙