再談抗血小板臨床應(yīng)用中的安全性問題

1、防治結(jié)合 更多獲益-----再談抗血小板藥物臨床應(yīng)用的安全性問題,目錄,正確認(rèn)識(shí)抗血小板藥物的不良反應(yīng)抗血小板藥物不良反應(yīng)可防可治—如何預(yù)防抗血小板藥物不良反應(yīng)可防可治—如何治療,阿司匹林二級(jí)預(yù)防顯著降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn),經(jīng)幾十年的臨床應(yīng)用，阿司匹林在心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防累積了大量證據(jù)。2009年ATT匯總了其中16項(xiàng)RCT研究，結(jié)果表明使用阿司匹林進(jìn)行心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防可使——,Lancet 2009; 373: 1849–

2、60,meta分析，入選16項(xiàng)心腦血管二級(jí)預(yù)防研究，43000人·年,停用或不規(guī)律服用阿司匹林主要不良心臟事件風(fēng)險(xiǎn)增加3倍,European Heart Journal (2006) 27, 2667–2674,薈萃分析，入選6項(xiàng)研究，共50 279例患者,,,,,風(fēng)險(xiǎn)比,3倍,,主要不良心臟事件風(fēng)險(xiǎn),1,2,3,100,停用/不規(guī)律服用阿司匹林更佳,規(guī)律服用更佳,阿司匹林依從性差或停用可導(dǎo)致心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)增加,薈萃分析,CA

3、D：冠狀動(dòng)脈疾?。籆ABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),OR=3.14,P=0.0001,任何藥物都是一柄“雙刃劍” 抗血小板藥物在獲益的同時(shí)亦存在風(fēng)險(xiǎn),Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2011;2011:62-9,無論何種抗血小板藥物均存在風(fēng)險(xiǎn),抗血小板藥物均存在消化道出血風(fēng)險(xiǎn),2001-2004年內(nèi)鏡下確診的上消化道潰瘍并出血病例2777例，對(duì)照病例5532例。,Gut. 2006;5

4、5:1731– 8.,UGIB*的調(diào)整后相對(duì)危險(xiǎn)比,非ASA的NSAIDs,氯吡格雷,100mg/dASA,5.3,2.8,2.7,*UGIB：上消化道出血,小劑量阿司匹林導(dǎo)致的消化道并發(fā)癥臨床癥狀一般較輕,阿司匹林腸溶片說明書硫酸氫氯吡格雷片說明書,目錄,正確認(rèn)識(shí)抗血小板藥物的不良反應(yīng)抗血小板藥物不良反應(yīng)可防可治—如何預(yù)防抗血小板藥物不良反應(yīng)可防可治—如何治療,抗血小板藥物不良反應(yīng)預(yù)防策略,評(píng)估抗血小板治療的適應(yīng)癥評(píng)估消

5、化道出血風(fēng)險(xiǎn)規(guī)范應(yīng)用,中華內(nèi)科雜志.2013;52（3）:264-270,評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)流程,Hp：幽門螺桿菌；PPI：質(zhì)子泵抑制劑； H2RA： H2受體拮抗劑,是,否,中華內(nèi)科雜志.2013;52（3）:264-270,阿司匹林導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)均呈劑量依賴性,American Journal of Hematology 75:40–47 (2004),出血率,薈萃分析：納入50項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共338191例患者，評(píng)估不同劑量

6、阿司匹林的出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。,N=12639N=22745N=1540,最佳劑量選擇,大多數(shù)指南推薦使用小劑量阿司匹林（ 75-150mg/d ）,2013抗血小板治療中國專家共識(shí),中華心血管病雜志,2013,41(3):183-194,未溶栓治療且無阿司匹林禁忌癥的患者發(fā)病后盡早服用阿司匹林150-300mg/d，急性期后阿司匹林75-150mg/d,非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦長期使用阿司匹林75-100mg/d優(yōu)于無抗

7、血小板治療（1A）,2012ACCP9,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e601S–e636S,,,最佳劑量選擇,L.CN.MKT.GM.08.2015.3779,阿司匹林腸溶片較普通阿司匹林 顯著降低胃部損害,Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 1109-1114,41例志愿者隨機(jī)分至阿司匹林腸溶片100mg或普通阿司匹林100mg。

8、結(jié)果顯示，與普通阿司匹林相比，阿司匹林腸溶片100mg/d對(duì)胃腸道損害明顯減少,,,,,,,,,,,,,4,3.5,3,2.5,2,1.5,0,0.5,1,P=0.009,P=0.0002,P=0.006,P=0.037,胃竇 胃體 胃底,胃竇 胃體 胃底,第1天,第7天,平均胃粘膜損傷評(píng)分（ ± SD）,最佳劑型選擇,,*胃腸道不良反應(yīng)：上腹

9、不適、腹脹、反酸、噯氣等,納入404例近3年服用阿司匹林腸溶片（100mg,1次/d）≥3個(gè)月、年齡>65歲的老年患者，按服用藥物不同分為拜耳公司阿司匹林腸溶片組232例和普通阿司匹林腸溶片組172例。結(jié)果顯示，拜耳公司阿司匹林腸溶片對(duì)老年人上消化道影響明顯低于普通阿司匹林腸溶片。,中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2009,28(1):55-57,較國產(chǎn)阿司匹林腸溶片，拜耳公司阿司匹林腸溶片 對(duì)老年人消化性潰瘍的影響顯著降低,最佳劑型

10、選擇,消化性潰瘍,胃腸道不良反應(yīng)*,發(fā)生率%,P＜0.01,P＜0.01,,,進(jìn)食延遲阿司匹林腸溶片的吸收,進(jìn)食后阿司匹林在體內(nèi)吸收達(dá)峰值的時(shí)間明顯延遲，未進(jìn)食組和進(jìn)食組阿司匹林腸溶片吸收達(dá)峰值的時(shí)間分別為 8.3 ± 2.9 和 13.8 ± 4.5 小時(shí)。,CLIN PHARMACOL THER 1987;41:11-7,最佳用藥時(shí)間,阿司匹林腸溶片—餐前服用更安全,阿司匹林腸溶片的腸溶膜能抵抗胃內(nèi)酸環(huán)境，在十二

11、指腸內(nèi)堿環(huán)境下才分解因而避免胃粘膜損傷。餐前服用，因空腹胃內(nèi)酸性環(huán)境強(qiáng)，藥物不易溶解且胃排空速度快，在胃內(nèi)停留時(shí)間短，因此可減少對(duì)胃粘膜損傷。,中國臨床藥學(xué)雜志，2001年第10卷第5期,中國實(shí)用醫(yī)藥2011年12月第6卷34期139,阿司匹林腸溶片餐前服用，PH<3時(shí)不溶解，減少胃部不良反應(yīng),中 國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志2005年5月第8卷第5期,晚餐前后服藥胃腸道副作用對(duì)比觀察（例）,最佳用藥時(shí)間,目錄,正確認(rèn)識(shí)抗血小板藥物的不良反

12、應(yīng)抗血小板藥物不良反應(yīng)可防可治—如何預(yù)防抗血小板藥物不良反應(yīng)可防可治—如何治療,,,,發(fā)生出血，無需驚慌,根據(jù)消化道損傷的危險(xiǎn)和心腦血管疾病的危險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)價(jià),僅表現(xiàn)為消化不良的癥狀還是發(fā)生活動(dòng)性出血,權(quán)衡是否停藥不建議氯吡格雷替代治療積極抑酸和胃黏膜保護(hù)根除HP，必要時(shí)輸血長期隨訪，定期檢查糞便潛血及血常規(guī),,,中華內(nèi)科雜志.2013;52（3）:264-270,共識(shí)建議使用阿司匹林如出現(xiàn)胃腸道出血可聯(lián)合PPI，但不建議替

13、換為氯吡格雷,《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)》指出：,對(duì)于阿司匹林所致的潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，推薦阿司匹林聯(lián)合PPI治療,“,中華內(nèi)科雜志，2013，52（3）：264-270,小結(jié),不良反應(yīng)是藥物的正常外延，阿司匹林的不良反應(yīng)發(fā)生率低胃腸保護(hù)策略可減少抗血小板藥物消化道不良反應(yīng)規(guī)范應(yīng)用阿司匹林，安全有效，獲益最大阿司匹林引起消化道出血可聯(lián)合 PPI 治療，不建議替換為氯吡格雷,阿司匹林

14、腸溶片簡短處方信息,【藥品名稱】通用名：阿司匹林腸溶片 英文名稱： Aspirin Enteric-coated Tablets【成份】本品主要成份為阿司匹林【適應(yīng)癥】 降低急性心肌梗死疑似患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)，中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防，降低短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)（CABG），頸動(dòng)脈內(nèi)

15、膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)，預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞，降低心血管危險(xiǎn)因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)?！居梅ㄓ昧俊靠诜埱坝眠m量水送服。降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：建議首次劑量300mg，嚼碎后服用，以后每天100-200mg。預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)、中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防、降低TIA及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)、降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、動(dòng)脈外科或介入手術(shù)后，

16、如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)（CABG），頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)：每天100-300mg；降低大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞：每天100-200mg；降低心血管危險(xiǎn)因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)：每天100mg。【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)主要見于上下胃腸道不適，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，過敏反應(yīng)等。詳見說明書?！窘伞繉?duì)阿司匹林或其它水楊酸鹽，或藥品的任何

17、其它成份過敏；水楊酸鹽或含水楊酸物質(zhì)、非甾體抗炎藥導(dǎo)致哮喘的歷史；急性胃腸道潰瘍；出血體質(zhì)；嚴(yán)重的腎、肝、心功能衰竭；與氨甲蝶呤合用；妊娠的最后三個(gè)月?！咀⒁馐马?xiàng)】下列情況時(shí)使用阿司匹林應(yīng)謹(jǐn)慎：對(duì)止痛藥/抗炎藥/抗風(fēng)濕藥過敏，或存在其它過敏反應(yīng)；胃十二指腸潰瘍史；與抗凝藥合用；對(duì)于腎功能或心血管循環(huán)受損的患者，乙酰水楊酸可能進(jìn)一步增加腎臟受損和急性腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)；嚴(yán)重葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者；肝功能損害；合用阿司匹林和布洛芬應(yīng)咨

18、詢醫(yī)生；阿司匹林可能導(dǎo)致支氣管痙攣并引起哮喘發(fā)作或其它過敏反應(yīng)；由于阿司匹林對(duì)血小板聚集的抑制作用可持續(xù)數(shù)天，可能導(dǎo)致手術(shù)中或手術(shù)后增加出血；低劑量阿司匹林減少尿酸清除，可誘發(fā)痛風(fēng)?！舅幬锓诸悺刻幏剿帯境肿C商】公司名稱：Bayer S.p.A.公司地址：Viale Certosa, 130, 20156 Milano, Italy【生產(chǎn)企業(yè)】企業(yè)名稱：Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.