血小板的應(yīng)用

1、血小板臨床應(yīng)用新進(jìn)展,廣州血液中心汪 傳 喜,廣州市采近年供血情況,年份 采集血量（噸） 機(jī)采血小板（U） 2001 26.9 13637 2002 28.9 17721 2003 32.8 19264 2004 42.3

2、 22153 2005 51.4 24268 2006 54.4 26359 2007 58.7 26788 2008 66.2

3、 30000 廣東省 250 噸，全國(guó)近 2000 噸,,,,2000~2008年廣州血小板應(yīng)用情況,血小板用量不斷增加的原因 醫(yī)生對(duì)濃縮血小板認(rèn)識(shí) ；血小板制備供應(yīng)條件1、血小板減少引起出血病人增多：血液系統(tǒng)疾病的顯著增加；大手術(shù)，特別是心臟外科手術(shù)增多；嚴(yán)重創(chuàng)傷病人增多，大量輸血可致血小板稀釋性減少；器官移植的廣泛開(kāi)展，特別是造血干細(xì)胞移植、肝移植依賴濃縮血小板支持；惡性腫瘤病人增多，強(qiáng)烈化、放療后容易引

4、起血小板減少；,,,2、血小板預(yù)防性輸注增多 * 據(jù)調(diào)查，超過(guò)70%的血小板為預(yù)防性輸注，不 足30%為治療性輸注。 * 預(yù)防性血小板輸注可有效防止病人發(fā)生自發(fā)性 出血，特別是顱內(nèi)出血和內(nèi)臟大出血。3、無(wú)償獻(xiàn)血的進(jìn)步和血細(xì)胞分離機(jī)的廣泛應(yīng)用4、經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,*存在的問(wèn)題,血小板單位的概念（手工與機(jī)采）血小板輸注指征血小板輸注無(wú)效 *血小板保存方法與細(xì)菌污染問(wèn)題,*發(fā) 展 趨 勢(shì),制備方法進(jìn)展（

5、高濃度、低白細(xì)胞污染）長(zhǎng)期保存：液態(tài)、冰凍特殊制劑：洗滌、去白細(xì)胞、輻照,,濃縮血小板的制備與保存,,一、血小板的制備手工法制備濃縮血小板 血細(xì)胞分離機(jī)單采血小板 （apheresis platelets）,Specific gravity of Blood,?Plasma,?Platelet,?Buffy coat,?Red cells,1.025,1.060,1.055 (Lymphocytes),1.090 (G

6、ranulocytes),1.095,,,,WB is separated by into its components according to the specific gravity,Specific Gravity,成分制備,,,去白膜層,,分離血漿,240mL,①,①,,②,②,,加保存液,,③,③,,,血漿制品,④,,,二、 濃縮血小板的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 手工制備血小板的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)由200ml全血制備的血小板為1單位，

7、 體積為 25~35ml， 血小板含量 ≥2.0×1010 白細(xì)胞殘余量≤2.5×108 紅細(xì)胞混入量≤1.0×109普通成年病人每次需輸注10~15單位（2~3u/10kg）,,機(jī)采血小板的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)用血細(xì)胞分離機(jī)由單個(gè)獻(xiàn)血員采集的血小板為 一個(gè)機(jī)采單位或一個(gè)治療劑量。 24小時(shí)保存者體積為125~200ml； 血小板含量 ≥2

8、.5×1011 ， 白細(xì)胞殘余量≤5.0×108，（ ≤5.0×106 ） 紅細(xì)胞混入量≤8.0×109，普通成年病人每次需輸注一個(gè)機(jī)采單位的機(jī)采血小板。若輸注效果不理想，應(yīng)加大輸注劑量。,,三、手工法與機(jī)采法制備血小板的比較 手工法和機(jī)采法制備血小板的比較────────────────────────────

9、 機(jī)采法 手工法 ────────────────────────────血 小 板 含 量 高，2.5~6.0×1011 /袋 低，2.0×1010/成人治療劑量 1袋/次 10~15袋/次產(chǎn) 品 外 觀 橙黃色 ，濃霧狀 不透明，淡黃色紅細(xì)胞 污染量

10、 少，肉眼不可見(jiàn) 較多，肉眼可見(jiàn)白細(xì)胞 污染量 少，一般＜5×106 較多，＞5×108所 需 供 者數(shù) 單 個(gè) 多 個(gè)交 叉 配 血 同型輸注，不需配血 需交叉配血血 小板 配 型 可 能 幾乎不可能輸 注 無(wú) 效

11、 出 現(xiàn) 遲 易發(fā)生，且出 現(xiàn)早保 存 期 5~7 天 1~3 天止 血 效 果 好 差來(lái) 源 不易 易成 本 低廉 昂

12、貴────────────────────────────,,四、血小板單位的概念血液和血液成分的單位標(biāo)準(zhǔn)，不同國(guó)家各不相同，如美國(guó)450±50ml全血稱為1 單位，由1單位全血中制備所得的血液成分稱為1單位血液成分。手工血小板的含量不一致、不準(zhǔn)確。我國(guó)以200±20ml全血為1單位，1單位血液成分是由200±20ml全血中分離制備所得，它只相當(dāng)于美國(guó)血液?jiǎn)挝坏慕?/2。因此在使用血液或血液成分劑

13、量時(shí)，參考不同國(guó)家的教科書(shū)應(yīng)注意其單位意義的差別。美國(guó)的手工血小板使用劑量是成年病人1.0~1.5u/10kg體重，而我國(guó)成年病人則應(yīng)2.0~3.0u/10kg體重。我國(guó)規(guī)定一個(gè)治療劑量的機(jī)采血小板含量≥2.5×1011（美國(guó)3.0×1011 ），供成年病人一次輸注。,,五、 濃縮血小板的保存（一）液態(tài)保存 用透氣性能好的塑料袋采集血小板，于22±2 C°的條件下震蕩保存。應(yīng)有

14、人定時(shí)監(jiān)控并記錄溫度。因?yàn)樵摐囟葪l件有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，故操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，在血小板產(chǎn)品發(fā)放時(shí)也應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行外觀檢查。該保存條件應(yīng)貫穿血小板制備和輸注的全過(guò)程：即在血小板的采集、離心、存儲(chǔ)、運(yùn)輸、輸注過(guò)程中盡可能都保持該溫度范圍內(nèi)。特別是運(yùn)輸過(guò)程中應(yīng)注意：不可與其他血液成分混裝。（二）冰凍保存：基層血站常用 以二甲基亞砜（DMSO）為血小板保護(hù)劑,,血小板的臨床應(yīng)用,,一、輸注指征 1.預(yù)防性血小板輸注

15、:70% (prophylactic platelet transfusion) 2. 治療性血小板輸注:30% (therapeutic platelet transfusion),,預(yù)防性血小板輸注的標(biāo)準(zhǔn)（血小板簡(jiǎn)稱PLT）：①PLT＜20×109/L，并伴有導(dǎo)致血小板消耗或破壞增加的因素如感染、發(fā)熱、脾腫大、DIC或病情不穩(wěn)定、血小板迅速降低的病情時(shí)，應(yīng)立即預(yù)防性輸注血小板； 對(duì)于病情穩(wěn)定、無(wú)

16、發(fā)熱、出血、血管異常者，則以PLT 10×109/L為預(yù)防性輸注臨界值；②PLT≤5×109/L 必須預(yù)防性血小板輸注,,③對(duì)于病情穩(wěn)定，長(zhǎng)期慢性發(fā)生的血小板低下者，一般認(rèn)為不須預(yù)防性輸注血小板，只有在出血時(shí)才輸注（即治療性血小板輸注）。,,（4）侵入性檢查或手術(shù)時(shí)的預(yù)防性輸注: PLT≤50×109/L 者須進(jìn)行預(yù)防性血小板輸注，以確保手術(shù)或檢查過(guò)程的順利、安全。要將血小板計(jì)數(shù)提升到至少

17、50×109/L。 關(guān)鍵部位的手術(shù)，如腦部手術(shù)、內(nèi)眼的手術(shù)、輸尿管修復(fù)術(shù)等，血小板計(jì)數(shù)更要提高到100×109/L或以上,,治療性血小板輸注 ：(1) 血小板生成減少性疾病 (2) 大量輸血時(shí)稀釋性血小板減少 ：表現(xiàn)：PLT≤50×109/L伴微血管出血或傷口滲血不止原因： * 低體溫、低血壓、低灌注 * 血小板稀釋性降低或輸入的血液中不含血小板 （血液

18、稀釋程度可根據(jù)病人血容量被替換數(shù)來(lái) 推測(cè)： 輸血量達(dá)1、2、3個(gè)循環(huán)血容量， 自體剩余血分別為37%、15%、5%） 輸血量達(dá)1.5個(gè)血容量，血小板低下，應(yīng)輸血小板,,(3) 脾腫大 (4) 感染和DIC (5) 藥物引起的免疫性血小板低下 多種藥物可通過(guò)免疫介導(dǎo)血小板破壞，包括萬(wàn)可霉素、嘧啶類、磺胺類、口服消炎藥等。 一旦病人對(duì)血小板輸注效果不佳而又找不到其他原因，

19、應(yīng)考慮藥物性抗體的作用。 多數(shù)情況下只有通過(guò)臨床診斷：停用相關(guān)藥物后再輸注血小板，則輸注效果明顯改善，即血小板計(jì)數(shù)升高或出血癥狀得到改善。 治療措施包括支持療法和及時(shí)停用相關(guān)藥物。,,相對(duì)禁忌證原發(fā)性或特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是由自身抗體導(dǎo)致的血小板壽命顯著降低，破壞增加。自身抗體為寬特異性，在體外可與多數(shù)人的血小板起反應(yīng)。ITP病人輸注血小板后血小板壽命顯著降低，甚至使病人本已低下的血小板計(jì)數(shù)降至更

20、低，因此ITP病人輸血小板一般無(wú)治療價(jià)值。 ITP病人輸注血小板的指征是：①血小板計(jì)數(shù)<20×109/L，伴有無(wú)法控制的危及生命的出血；②脾切除治療的術(shù)前或術(shù)中有嚴(yán)重出血者。應(yīng)每天輸注一個(gè)治療量的血小板，直到出血停止或血小板計(jì)數(shù)升至30～40×109/L為止。輸注血小板之前先輸入免疫球蛋白(0.4g/kg)可使輸入的血小板壽命延長(zhǎng)，控制出血的效果更好。,血栓性血小板減少性紫癜（TTP)---禁忌輸注血

21、小板,TTP病人PLT形成血栓而消耗，輸血小板可促進(jìn)血栓形成使病情惡化。,TTP的發(fā)生原因,Decreased or absent vWF cleaving enzyme-metalloprotease (Tsai and Furlan 1998)Possible IgG autoantibody inhibiting metalloprotease (Tsai 1998)Drug inhibitory effect on met

22、alloprotease and/or platelets (Ticlid, Plavix, Tacrolimus) (Bennett et al 1998, 2000, and Au WY 2000),,,,Normal vWFFunction,,,Circulatingnormal vWFMultimers,,,,Vascular Endothelial Cells to Normal Plasma,vWF-cleaving

23、Metalloprotease,CirculatingUltra LargevWF Multimers,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Welbel-Palade bodies,,,,,,,,,Decreased orNo Cleavageof Ultra LargevWF Multimers,,,,,,,,,,,,,Increasedbinding of ULvWFto platelets andendot

24、helial cells,,,,,,,CirculatingPlatelets,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,TTP 病人血漿Metalloprotease 降低或缺乏,Vascular,Thrombosis,Vascular endothelium,Vascular endothelium,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血漿置換治療TTP,,,,,,Normal Plasma

25、CCP or SD PlasmaTransfusion In,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Normal vWF-PlateletFunction,,,,,,,,,Circulating inhibitory complexes(drugs, etc.) removed by pheresis,,,,,,,,TTP治療,Whole blood and plasma transfusions

26、 血漿輸注、血漿置換Corticosteroids 激素Splenectomy 脾切除Heparinization 肝素化Hemodialysis 血透Antiplatelet agents 抗血小板藥物治療,,二、輸注方法和劑量輸注方法 應(yīng)以病人能夠耐受的最快速度輸入 最好使用雙頭輸血器 輸注劑量1.手工采血小板 2u/10kg體重。

27、 一般輸10u可升高血小板36×109/L， 但實(shí)際情況與病情和輸血史等有關(guān)。 2.機(jī)采血小板 成人每次輸1袋（≥2.5×1011）， 嚴(yán)重出血或已產(chǎn)生同種免疫者應(yīng)加大輸注劑量， 如一次輸注2個(gè)治療劑量。 兒童病人根據(jù)患兒年齡和病情將1袋血小板 分2~4次輸（5~10×1010/kg）,,血小板輸注

28、應(yīng)注意的問(wèn)題：血型問(wèn)題 ABO血型同型輸注，因血小板膜上也有紅細(xì)胞抗原。 機(jī)采血小板同型輸注，不須配血 手工采血小板同型輸注，應(yīng)配血保存問(wèn)題 未及時(shí)輸注應(yīng)室溫保存，不可放冰箱供應(yīng)狀況,,三、血小板輸注療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 許多因素可影響濃縮血小板的臨床輸注效果，因此需要對(duì)血小板輸注效果進(jìn)行正確評(píng)價(jià)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并分析原因、采取適當(dāng)對(duì)策。預(yù)防性輸注： 以實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為主治療性輸