血小板輸注指南

1、血小板輸注指南 GUIDELINES OF PLATELET TRANSFUSIONS,華西醫(yī)院血液科李建軍,血小板,由骨髓中的巨核細(xì)胞產(chǎn)生。生理作用：止血 維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性； 粘附、聚集、釋放形成血小板血栓止血； 促凝功能。,血小板的制備,方法: 手工法 濃縮血小板懸液（4.8 x 10 10） 機(jī)采法

2、 單采血小板 （2.5x 10 11） 輸注止血效果二者相似。保存和保存期： 允許在22 oC±2 oC 持續(xù)輕柔震蕩下保存5天。,血小板抗原與抗體,血小板抗原 非特異性抗原 HLA抗原 ABO血型抗原 特異性同種抗原

3、HPA抗原血小板抗體 同種異體抗體 主要針對HLA抗原、HPA抗原 自身抗體 HPA抗原,適應(yīng)癥,防止和治療血小板減少和血小板功能失調(diào)引起的出血或出血傾向:骨髓功能衰竭（由于疾病或細(xì)胞毒性的治療和照射）手術(shù)的預(yù)防和治療性輸注血小板功能失調(diào)大量輸血免疫性血小板減少癥彌漫性血管內(nèi)凝血,禁忌癥,血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocy

4、topenic purpura, TTP) 肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT),血小板輸注利弊,益處： 減少微小出血的發(fā)病率 降低大量出血的發(fā)病率/死亡率 風(fēng)險： 同種異體免疫反應(yīng) 輸血感染 過敏反應(yīng) 輸血相關(guān)的移植物抗宿主?。╰ransfusion-ass

5、ociated graft-versus-host disease ，TA-GVHD）,證據(jù)水平和推薦等級,以美國衛(wèi)生健康政策和研究署的標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。（見后）,骨髓功能衰竭(Bone marrow failure),1. 慢性持續(xù)性血小板減少癥 許多病人血小板持續(xù)低于10x109/L或甚至低于5x109/L仍無出血。 最好避免長期的預(yù)防性血小板輸注，因有產(chǎn)生同種免疫和血小板無效輸注的危險。2. 血液系惡性腫瘤

6、 急性早幼粒細(xì)胞白血病等有凝血障礙時血小板應(yīng)保持在20x109/L以上。 其它血液系惡性腫瘤在無發(fā)熱或沒有新鮮微小出血時其臨界值可降至5x109/L。3. 造血干細(xì)胞移植 血小板的臨界值降至10x109/L也安全。,,骨髓功能衰竭,推薦： 1.活動性出血，是血小板輸注的明確指征。 2.預(yù)防性血小板輸注適于在感染及治療相關(guān)的不穩(wěn)定期。 3. 沒有其他的危險因子(敗血癥、使用抗生素、凝血障

7、礙)時，臨界值為10x109/L；（A等，Ib級） 4. 沒有其他的危險因子時，如果擔(dān)心同種免疫產(chǎn)生血小板抗體，臨界值為5x109/L；（B等，IIa級） 5. 個體化（C等，IV級）,血小板功能性疾病 Platelet function disorders,1. 先天性： 血小板無力癥、巨血小板綜合癥、貯存池病等； 一般無須輸注血小板。2. 獲得性:

8、尿毒癥、異常球蛋白血癥、肝病、骨髓增生性疾病 、藥物（如；阿司匹林、肝素、低右、ß內(nèi)酰胺類抗生素等）等； 其血小板功能損傷常比先天性要輕，其出血也輕。 但會使止血功能已減弱的病人出血情況加重。,血小板功能性疾病,在有出血時輸注或侵入性操作前預(yù)防輸血小板。推薦（C等，IV級）： 1. 停已知抗血小板藥物； 2. 糾正和血小板功能失調(diào)有關(guān)的狀態(tài)； 3. 尿毒癥，糾正HCT>0.

9、3； 4. 貯存池病可用DDAVP治療； 5. 以上無效時，輸注血小板； 6. 對遺傳性可無須輸注HLA 相合的血小板。,大量輸血 Massive transfusion,當(dāng)輸紅細(xì)胞量約相當(dāng)于2倍循環(huán)血量時,應(yīng)維持 PLT> 50x109/L。,推薦（C等，IV級）：1. 急性出血，應(yīng) PLT> 50x109/L；2. 復(fù)合外傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，應(yīng) PLT> 1

10、00x109/L。,免疫性血小板減少癥 —自身免疫性血小板減少性紫癜 (Autoimmune thrombocytopenia),推薦（C等，IV級） ：1.血小板輸注在有威脅生命的出血(消化道、生殖道、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)等出血)時用；2.輸后的血小板生存期短，應(yīng)適當(dāng)多次輸注；3.其他治療(如：甲強(qiáng)龍、靜丙)應(yīng)同時用。,免疫性血小板減少癥

11、 —輸血后紫癜（Post-transfusion purpura）,推薦（C等，III級） ：大劑量靜丙(2g/Kg, 2~5d)； 2. 血小板輸注通常不能提升血小板數(shù)目；但急性期可通過大劑量輸注以抑制出血；無證據(jù)顯示急性期輸血會延長或加重血小板減少。,彌漫性血管內(nèi)凝血 (Disseminated intravascular coagulation， DIC),推薦（C等，IV級） ：1.經(jīng)常檢查血小板計數(shù)

12、及凝血功能；2.在有大量失血時應(yīng)保持PLT> 50x109/L；3.慢性DIC或無出血時，不能為糾正低血小板而進(jìn)行輸注血小板。,手術(shù)的預(yù)防性輸注,推薦： 1. 嚴(yán)重血小板減少癥患者給予充分的表面壓迫，可行骨髓抽取和活檢。(C等，IV級) 2. 對腰穿、胃鏡檢查和活檢、留置管插入、支氣管活檢、肝活檢、腹部手術(shù)等，血小板應(yīng)在 50x109/L 以上。 (B等，III級) 3. 對重要部位手術(shù)，如腦或眼部，血小板

13、應(yīng)在 100x109/L 以上。 (C等，IV級) 4. 手術(shù)中因可變因素太多，無法預(yù)料。,合理使用血小板的方法,降低血小板輸注閾值至10x109/L；預(yù)防性輸注可進(jìn)一步降至5x109/L。遵照血小板使用規(guī)程。糾正伴發(fā)的凝血障礙。盡可能術(shù)前停用阿司匹林或其它抗血小板藥，術(shù)中使用氨甲環(huán)酸?；熁蚋杉?xì)胞移植后，使用細(xì)胞生長因子；或使用氨甲環(huán)酸。外科出血盡早處理。,血小板選擇（一）,ABO相合1.盡可能使用ABO相同的血小板

14、(B等，III級)；2.用ABO不同的血小板可能會引起血小板輸注無效(B等，III級)。3. 使用ABO不相同的血小板在臨床實(shí)踐中是可接受的(C等，IV級)；尤供應(yīng)短缺或要求HLA相容時。4.若O型血小板經(jīng)檢測無高滴度抗A 、 B抗體，則可用于A 、 B 、 AB型患者(B等，III級)；但須意識到可能引起溶血。,血小板選擇（二）,RhD不相容 RhD陰性患者應(yīng)當(dāng)盡可能輸RhD陰性血小板，尤對未達(dá)到更年期的婦女(B等，III級)

15、。 若RhD陽性血小板輸給可能懷孕的RhD陰性婦女，推薦使用抗D抗體(B等，III級)。RhD陰性男性或無懷孕可能的婦女接受RhD陽性血小板，不必用抗D抗體。,血小板選擇（三）,γ輻照的血小板 有輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TA-GVHD)危險的患者應(yīng)接受輻照的血小板(C等，IV級)。 包括：先天性免疫缺陷癥、骨髓移植受者、實(shí)體器官移植的免疫低下受者、接受直系親屬血液者，等。,血小板選擇（四）,CMV血清學(xué)陰性血小板 C

16、MV血清學(xué)陰性妊娠婦女，實(shí)體器官移植受者和異基因造血干細(xì)胞受者應(yīng)使用CMV血清學(xué)陰性血小板；使用白細(xì)胞去處與使用CMV血清學(xué)陰性血小板，在預(yù)防輸血傳播CMV上無差別(C等，IV級)。,輸注劑量,給成人預(yù)防性輸注時，推薦使用1個單位的成人劑量。如果不出現(xiàn)輸注無效，這將使體內(nèi)血小板增加20x109/L。當(dāng)用于治療活動性出血，輸注劑量和頻率應(yīng)個體化。劑量的計算：Dose= PI x BV x F -1 PI(需要的血小板計數(shù)增加量），

17、 BV(病人的血容量)， F(校正因子)0.67,輸注注意事項(xiàng)(一),推薦(C等，IV級)：1.輸注前應(yīng)檢查血袋是否完好，是否有顏色異常和渾濁(提示有細(xì)菌污染)；2.建議輸注時間應(yīng)在30分鐘以上；3.應(yīng)當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)的血液或血小板輸注裝置，已經(jīng)用于輸血的裝置不能用來輸血小板；4.輸血小板前，病人不應(yīng)常規(guī)用皮質(zhì)激素及撲爾敏。,輸注注意事項(xiàng)(二),5. 應(yīng)當(dāng)告知病人可能的并發(fā)癥；6. 輸血時評估病人情況最好的方法是對病人進(jìn)行觀察，建

18、議輸前先對病人做基本檢查(P、T、BP)，15分鐘后和結(jié)束時應(yīng)再測量；7.如果懷疑病人發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，并根據(jù)輸血反應(yīng)的類型和嚴(yán)重程度進(jìn)行處理。,輸血反應(yīng),發(fā)熱反應(yīng)細(xì)菌污染溶血反應(yīng)過敏反應(yīng)輸血后紫癜輸血相關(guān)的移植物抗宿主病,輸注血小板的效果,1. 治療輸注有效性最重要的指標(biāo)是臨床效果。2. 預(yù)防輸注的效果應(yīng)通過測量輸血后血小板的增加來評估：1. 血小板回收率(platelet recovery，R%)

19、 R%= PI x BV x PD-1 x100 PD(血小板輸注劑量x109) (1h>30% ,24h>20%)2. 校正的血小板的增加值(corrected count increment，CCI) CCI= PI x BSA x PD -1 BSA(病人體表面積) PD(血小板輸注劑量x1011) (1h>7.5 x109

20、/L , 24h> 4.5 x109/L),血小板輸注無效(refractoriness of platelet transfusion),2次及2次以上輸血小板效果都不好。,血小板輸注無效原因（一）,,非免疫性（主要原因）感染及發(fā)熱抗生素和抗真菌治療(二性霉素B 、萬古霉素、環(huán)丙沙星、等)脾亢4.DIC,血小板輸注無效原因（二）,免疫性ABO血型不合(多次輸注后)HLA抗原不合(主要免疫原因)3 . H