血小板輸注無效的預(yù)防和處理

1、血小板輸注無效的預(yù)防和處理,上海市血液中心沈 偉,血小板輸注現(xiàn)狀,成份輸血的發(fā)展80年代末成份輸血大力發(fā)展血小板輸血飛速發(fā)展90年代中期血小板成份輸血大力發(fā)展血小板輸注無效90年代中后期輸注單采血小板反應(yīng)病例,國(guó)內(nèi)外成份輸血概況,血小板輸血,血小板輸血近十余年來有了長(zhǎng)足的發(fā)展，輸血量顯著增加，原因：臨床醫(yī)師對(duì)血小板輸血適應(yīng)癥，充分認(rèn)識(shí)化學(xué)療法，免疫抑制療法成份制劑質(zhì)量(分離法，濃縮法提高)的保證血小板單采(血液成份分

2、離機(jī))術(shù)的普遍應(yīng)用,血小板輸注適應(yīng)癥,血小板減少機(jī)制產(chǎn)生不足破壞亢進(jìn)抗體消耗脾臟儲(chǔ)存量增大血小板功能異常先天性血小板功能異常后天性血小板功能異常,血小板輸血適應(yīng)癥,白血病再障特發(fā)性血小板減少性紫癜癥(ITP)彌漫性血管內(nèi)溶血(DIC)癌癥腫瘤病人作化療放療法時(shí)需要大量輸血的血小板減少癥脾腫大導(dǎo)致血小板減少癥(血小板儲(chǔ)存量增加)血小板減少癥，外科手術(shù)前血小板輸血血小板功能異常先天性(血小板無力癥)后天性(

3、尿毒癥，阿斯匹林服用),各種血液成份的輸血反應(yīng)情況,輸血反應(yīng)統(tǒng)計(jì)表日期：2000年1月~11月,什么是血小板輸注無效？,血小板增加數(shù)指血小板輸注后1小時(shí)，20～24小時(shí)血小板計(jì)數(shù)與血小板輸注前的血小板計(jì)數(shù)之差監(jiān)控血小板輸注結(jié)果的常用公式糾正的計(jì)數(shù)增加率(CCI, Corrected Count Increment )血小板回收率(%Recovery)血小板輸注無效輸注后1小時(shí)CCI<7500(血小板回收率<20

4、%)輸注后20~24小時(shí)CCI<4500,血小板輸注無效,血小板輸注效果判斷-血小板計(jì)數(shù)增加情況,血小板輸注效果判斷-體內(nèi)回收率,血小板輸注影響因素,非同種免疫因素血小板的質(zhì)量發(fā)熱感染彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)循環(huán)的免疫復(fù)合物骨髓移植脾腫大與藥物相關(guān)的抗體自身抗體,同種免疫因素紅細(xì)胞相關(guān)抗體HLA抗體血小板特異性抗體(HPA),非同種免疫因素引起的血小板輸注無效,血小板質(zhì)量發(fā)熱感染彌漫性血管內(nèi)凝血循環(huán)

5、的免疫復(fù)合物骨髓移植脾腫大藥物相關(guān)抗體自身抗體,血小板質(zhì)量,單采血小板的數(shù)量單采血小板內(nèi)白細(xì)胞含量單采血小板保存時(shí)間單采血小板保存溫度血小板保存袋,血小板的制備,離心分離 一般85~90%得率國(guó)外及港澳 450mL全血5.5*1010大陸 200mL全血2.5*1010上海 200mL全血1.6*1010血液成份分離機(jī)單采血小板血小板得率高、濃度高紅細(xì)胞、白細(xì)胞污染少減少同種

6、免疫反應(yīng),血小板供體的選擇和單采,供體：血小板計(jì)數(shù)>15*1010/L健康獻(xiàn)血員血小板單采--保質(zhì)保量質(zhì)量：能提供大量單人份的血小板，減少不必要的免疫反應(yīng)(血小板交叉配合試驗(yàn)的基礎(chǔ))數(shù)量：分離機(jī)單采4~6循環(huán)1.5~2*1010/L,血小板的保存,常溫 20℃~24℃持續(xù)溫和振蕩，儲(chǔ)存袋無毒性，光滑，對(duì)氧通透性好，防止無氧代謝造成乳酸堆積而pH下降，損害血小板活力保存期國(guó)外 一般不超過72小時(shí) 少數(shù)120小時(shí)國(guó)

7、內(nèi) 一般不超過24小時(shí) 上海研制塑料袋保存72小時(shí)上海 24小時(shí)內(nèi)輸注 一般不超過72小時(shí)低溫DMSO (5%~6%) -80℃或-196℃ 但有毒性，冷凍繁瑣，花費(fèi)大，尤對(duì)兒科患者，毒性大，不宜使用,發(fā)熱感染,發(fā)熱感染血小板輸注療效比預(yù)期減少20%~40%感染期，血小板暴露隱抗原，吸附IgG抗體。敗血癥或感染病人血小板表面抗體上升,彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC),凝血功能異常被激活，血小板消耗大量上升感染、敗血癥、

8、惡性腫瘤,循環(huán)的免疫復(fù)合物(CIC),感染和免疫介導(dǎo)疾病的病人，循環(huán)的免疫復(fù)合物數(shù)量上升，血小板數(shù)量下降可能的原因循環(huán)的免疫復(fù)合物吸附于血小板的Fc?-II受體，通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除,骨髓移植,自體或異體移植可能導(dǎo)致血小板破壞增加移植造血細(xì)胞恢復(fù)期，可發(fā)生類似免疫個(gè)體發(fā)生自身－非自身免疫識(shí)別的暫時(shí)紊亂。這種免疫失衡導(dǎo)致血小板自身抗體上升。急慢性GVHD和巨細(xì)胞病毒感染增加PAIgG。放療、化療藥物、生長(zhǎng)因子、免疫調(diào)節(jié)藥物治療

9、GVHD可助長(zhǎng)血小板消耗的血管病。,其它影響因素,脾腫大(?15~20%)藥物相關(guān)抗體(某些抗菌素和抗真菌藥物)青霉素、兩性霉素B、萬古霉素藥物抗體實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性-提示可能藥物抗體實(shí)驗(yàn)陰性-不能確診自身抗體白血病、骨髓移植、巨細(xì)胞病毒,同種免疫因素,紅細(xì)胞抗原(ABO、MN、Lewis···)組織相容性抗原(HLA抗原)血小板特異性抗原(HPA抗原),血小板抗原和抗體的臨床意義,血小板特異性抗

10、原的同種免疫作用輸血后紫癜抗血小板同種特異性抗體抗HLA或抗HLA＋抗HPA新生兒免疫性血小板減少癥抗PLA1，抗Yuka，抗Yukb，抗Baka，抗Bra等血小板自身免疫作用血小板自身抗體常見于特發(fā)性血小板減少性紫癜(簡(jiǎn)稱ITP)患者的血液中,血小板特異性同種抗原臨床意義,HLA抗體、血小板抗體檢查結(jié)果(患者)(1998),血小板抗體,產(chǎn)生機(jī)理：機(jī)體對(duì)血小板表面或相關(guān)抗原免疫臨床分類：血循環(huán)里的游離抗體

11、 結(jié)合于血小板上的抗體(PAIgG)血型學(xué)分類：血小板同種抗體，自身抗體 見于：血小板輸注治療無效；同種免疫血小板減少癥；自身免疫血小板減少癥；藥物，病毒，細(xì)菌引起的血小板減少癥。,血小板特異性抗原與疾病的關(guān)系,迄今，已報(bào)道的血小板特異性同種抗原系統(tǒng)至少有16個(gè)，但對(duì)人類影響最大的還是這6個(gè)抗原系統(tǒng)。新生兒同種免疫血小板減少性紫癜(NAITP)輸血后血小板減少性紫癜(PTP)血小板輸注無效(PTR)被動(dòng)免疫血小板減

12、少性紫癜(PAT)移植相關(guān)同種免疫血小板減少性紫癜(TAAT),在白人中，大約80%的NAITP由抗HPA-1a抗體引起，15%的NAITP由抗HPA-5b抗體引起。在PTP的病因中，有90%與抗HPA-1a抗體有關(guān)。 在日本人中，引起PTR最常見的血小板抗體為抗HPA-2b，引起NAITP最常見的血小板抗體為抗HPA-4b。 國(guó)內(nèi)，這方面研究資料較少。,血小板抗體檢測(cè)方法(1),免疫斑點(diǎn)技術(shù)非放射免疫沉淀法ELISA

13、法(酶聯(lián)免疫試驗(yàn))改良抗原俘獲(ELISA)免疫熒光試驗(yàn),血小板抗體檢測(cè)方法(2),流式細(xì)胞儀血小板抗原單抗特異性固相化法(MAIPA)固相血小板免疫血清學(xué)試驗(yàn)(SPISA)簡(jiǎn)易致敏紅細(xì)胞血小板血清學(xué)試驗(yàn)(SEPSA)PCR基因定型(PCR分型不能取代血清學(xué)方法),血小板免疫熒光實(shí)驗(yàn),,血小板,血小板抗體,熒光標(biāo)記二抗,熒光顯微鏡或流式細(xì)胞儀檢查,流式細(xì)胞儀陰性結(jié)果,流式細(xì)胞儀陽(yáng)性結(jié)果,特異性單克隆抗體免疫固定血小板抗原實(shí)驗(yàn)

14、(1),,血小板,人血清血小板抗體,血小板抗原,鼠抗人抗體,人血清血小板抗體,鼠抗人抗體,,血小板抗原糖蛋白,特異性單克隆抗體免疫固定血小板抗原實(shí)驗(yàn)(2),羊抗鼠抗體,人血清血小板抗體,鼠抗人抗體,,血小板抗原糖蛋白,OPD標(biāo)記羊抗人抗體,492nm比色,簡(jiǎn)易致敏血小板血清學(xué)實(shí)驗(yàn)(SEPSA),,U型板,指示細(xì)胞,,,指示細(xì)胞,U型板,各類血液病患者的血小板抗體檢測(cè)結(jié)果,應(yīng)用SEPSA技術(shù)治療難治型ITP,交叉配合試驗(yàn)－－選擇最不適合

15、供體血小板－偶聯(lián)藥物－輸注－抗原－抗體－藥物的復(fù)合物－巨噬細(xì)胞吞噬－“內(nèi)切脾”作用使血小板抗體降低，減緩血小板的破壞，提高計(jì)數(shù)，達(dá)到治療目的,血小板SEPSA交叉試驗(yàn)與輸注效果關(guān)系,嚴(yán)重輸血反應(yīng)案例,金××，男，55歲，高干,一例白血病病人配型情況,三例經(jīng)快速交叉配型患者的血小板輸血效果,血小板配型人數(shù)逐年上升,血小板輸注劑量,劑量需根據(jù)病人病情決定，主要考慮血小板計(jì)數(shù)其它因素病人體型大小脾腫大發(fā)熱敗血

16、癥血小板抗體輸注10單位血小板預(yù)計(jì)可升高血小板計(jì)數(shù)1.2~2.5萬/?L,,建立HLA及血小板分型檔案抗體檢測(cè)交叉配合同型(或配合型)單采血小板無白細(xì)胞或無白細(xì)胞活性的PC,特制血小板,移除大部分血漿的PC-兒童，ABO不相容洗滌PC-有IgA抗體的患者少(無)白細(xì)胞的PC-預(yù)防HLA同種免疫反應(yīng)照射PC-有嚴(yán)重免疫損害或抑制的病人，預(yù)防GVHD冰凍PC-有同種免疫病人的自身血小板輸血(二甲基亞砜和液氮-120℃

17、保存三年),血小板輸注指征之一 血小板計(jì)數(shù),不可能設(shè)定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)可供參考>5萬/uL 出血很少發(fā)生，多數(shù)病人可以經(jīng)受手術(shù)1~5萬/uL 少見自發(fā)性出血，當(dāng)遭受外傷或需作手術(shù)時(shí)應(yīng)輸血小板以預(yù)防出血<1萬/uL 常發(fā)生出血，是嚴(yán)重的威脅，須輸注血小板要記住，血小板計(jì)數(shù)結(jié)果，特別是計(jì)數(shù)低時(shí)，有時(shí)不準(zhǔn)確,血小板輸注方法,針對(duì)性適應(yīng)癥，避免濫用ABO、HPA、HLA血型配合單采血小板了解患者輸血史有同種免疫