血小板臨床應(yīng)用

1、1,血小板臨床應(yīng)用,鐵友醫(yī)院,2,一、認(rèn)識(shí)血小板,圖1 血細(xì)胞,3,圖2 血小板起源,4,圖3 巨核細(xì)胞各階段示意圖,5,,圖4 骨髓片中產(chǎn)板型巨核細(xì)胞,6,,圖5 電鏡下的血細(xì)胞,7,,圖6 電鏡下的血小板(激活的血小板),8,循環(huán)血中正常狀態(tài)的血小板呈兩面微凹、橢圓形或圓盤形，叫做循環(huán)型血小板。人的血小板平均直徑約2～4微米，厚0.5～1.5微米，平均體積7立方微米。血小板雖無細(xì)胞核，但有細(xì)胞器，此外，內(nèi)部還有散在分布的顆

2、粒成分。,9,血小板一旦與創(chuàng)傷面或玻璃等非血管內(nèi)膜表面接觸，即迅速擴(kuò)展，顆粒向中央集中，并伸出多個(gè)偽足，變成樹突型血小板，大部分顆粒隨即釋放，血小板之間融合，成為粘性變形血小板。樹突型血小板如及時(shí)消除其刺激因素還能變成循環(huán)型血小板，粘性變形的血小板則為不可逆轉(zhuǎn)的改變。,10,血小板有復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和組成。血小板膜是附著或鑲嵌有蛋白質(zhì)雙分子層的脂膜，膜中含有多種糖蛋白，已知糖蛋白Ⅰb與粘附作用有關(guān)，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa與聚集作用有關(guān)，糖蛋白Ⅴ是凝

3、血酶的受體。血小板膜外附有由血漿蛋白、凝血因子和與纖維蛋白溶解系統(tǒng)有關(guān)分子組成的血漿層（血小板的外覆被）。,11,圖7 血小板結(jié)構(gòu)示意圖,12,圖8 血小板超微結(jié)構(gòu)模式圖,13,二、血小板功能,（一）維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性；（二）粘附、聚集、釋放形成血小板血栓止血；（三）促凝功能。,14,圖9 血小板功能機(jī)制示意圖,15,三、血小板制備,,,濃縮血小板,單采血小板,,,16,(一) 常用的血小板制劑的種類1、單采血小板 2、

4、去白細(xì)胞單采血小板3、濃縮血小板4、混合濃縮血小板 5、去白細(xì)胞濃縮血小板6、洗滌血小板7、輻照血小板,,,,17,（二） 血小板的制備方法1、 單采血小板（ apheresis platelets；single-donor platelets； SDPs）用血細(xì)胞分離機(jī)采集。本省血站常用的設(shè)備有：MCS+、Trima、Amicus和配套的耗材。,18,（Trima是美國CaridianBCT公司生產(chǎn)的Trima型號(hào)的血

5、細(xì)胞分離機(jī),MCS+是美國Haemonetics公司生產(chǎn)的MCS+型號(hào)的血細(xì)胞分離機(jī) ，Amicus是美國enwal(汾沃)公司生產(chǎn)）2、去白細(xì)胞單采血小板 使用血細(xì)胞分離機(jī)在全封閉的條件下自動(dòng)將符合要求的獻(xiàn)血者血液中的血小板分離并去除白細(xì)胞后懸浮于一定量血漿內(nèi)的單采成分血。,19,3、濃縮血小板（whole blood-derived platelets; WBDPs）兩種類型：離心后手工分和離心后機(jī)器分,20,①富

6、血小板血漿 (platelet-rich plasma；PRP)法 第1次輕離心后全血可分為3 層，最底層是沉降系數(shù)最大的紅細(xì)胞，最上層是富血小板血漿，交界處有一薄膜層，是白細(xì)胞層。收集富血小板血漿，然后重離心，棄去上清液（乏血小板血漿，鮮漿），即得到濃縮血小板。PRP法仍是目前制備濃縮血小板的常用方法。,21,②白膜層（buffy coat；BC）法 收集血小板，通過對全血重離心后分離出BC

7、，再將BC輕離心分離出上層血漿4、混合濃縮血小板 采用特定的方法將2袋或2袋以上的濃縮血小板合并在同一血袋內(nèi)的成分血。 手工匯集濃縮血小板的制備，多采用血漿作為稀釋劑保存血小板。,22,5、去白細(xì)胞濃縮血小板 濃縮血小板貯存前（或輸注時(shí)）過濾白細(xì)胞，可大大降低濃縮血小板制劑中的白細(xì)胞含量。6、洗滌血小板 洗滌血小板用生理鹽水或其他等營養(yǎng)溶液將機(jī)采血小板通過洗滌去除血漿蛋白等成分，并可在一定程度

8、上洗去血小板表面吸附的血漿中的可溶性抗原成分。,23,7、輻照血小板 使用血液輻照儀制備。 利用放射性同位素產(chǎn)生的γ射線照射血小板。 通過γ射線照射血小板制劑，破壞其有免疫活性的淋巴細(xì)胞和其他抗原呈遞細(xì)胞。,24,四、血小板臨床應(yīng)用,（一）輸注原則血小板減少血小板功能障礙,25,（二）血小板輸注指針1、預(yù)防性血小板輸注閾值 2007年美國血液病協(xié)會(huì)（ASH）血小板輸注指南推

9、薦在下列情況時(shí)，預(yù)防性血小板輸注的閾值為10X109／L。 化療引起的慢性血小板減少；骨髓移植引起的血小板減少；骨髓自身因素(如AA或MDS)引起的血小板減少。,26,2、治療性血小板輸注： 如果慢性血小板減少患者輸注血小板是為了控制由于血小板減少和／或血小板功能障礙導(dǎo)致的活動(dòng)性出血，則被認(rèn)為是“治療性”的。,27,3、《江蘇省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》關(guān)于血小板輸注要求： ①外科輸血

10、：血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，可以不輸注；血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸注；血小板計(jì)數(shù)在50～100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定；如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。,28,②內(nèi)科輸血：血小板計(jì)數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板。血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L 一般不需輸注；血小板計(jì)數(shù)10-50×109/L 根據(jù)臨床出血

11、情況決定,可考慮輸注；血小板計(jì)數(shù)＜5×109/L 應(yīng)立即輸注血小板防止出血；預(yù)防性輸注不可濫用,防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效。有出血表現(xiàn)時(shí)應(yīng)一次足量輸注并測CCI值。,29,③兒科輸血：新生兒血小板減少癥血小板預(yù)防性輸注適應(yīng)證：常規(guī)血小板＜20×109/L。以下特殊情況下，閾值調(diào)整為早產(chǎn)兒＜50×109/L；正在出血的患兒＜50×109/L；病態(tài)早產(chǎn)兒或需作侵入性操作術(shù)患兒＜100×10

12、9/L。,30,④移植輸血：骨髓移植患者血小板使用適應(yīng)證：血小板＜15×109/L時(shí)可預(yù)防性輸注，有出血傾向者應(yīng)及時(shí)輸注。 對于慢性PLT減少癥患者，當(dāng)有完整的血管系統(tǒng)時(shí)，只有在PLT＜5×109／L時(shí)才會(huì)發(fā)生顯著的自發(fā)性出血。,31,（三）血小板輸注方法： 輸血小板要使用ABO配合血的血小板， 急癥除外。單采血小板同型輸注，不需配血；濃縮血小板同型輸注，應(yīng)配血。RhD陰性病人應(yīng)當(dāng)盡可能輸R

13、hD陰性血小板，尤其未達(dá)到更年期的婦女。 使用輸血器輸注。 以病人能夠耐受的較快速度輸入，建議輸注時(shí)間不少于30分鐘，不超過有效期。,32,血小板未及時(shí)輸注應(yīng)室溫保存，不可放入冰箱保存。,33,(四)血小板制劑規(guī)格1、單采血小板：1個(gè)治療量/200ml/袋，血小板含量≥2.5×1011 個(gè)。2、濃縮血小板：1U/30ml±/袋，2U/60ml±/袋。1U血小板含量≥2.0

14、5;1010 個(gè)；3、混合濃縮血小板：血小板含量≥2.0×1010 個(gè)×混合單位數(shù),34,（五）血小板用量1、血小板用量計(jì)算公式所需血小板單位數(shù)=（注：機(jī)采PLT分母不乘0.5，1U=0.1治療量） 2、 濃縮血小板 2 U /10kg體重。,,35,一般輸10U濃縮血小板可升高血小板36×109 /L。輸1個(gè)治療量的單采血小板可升高血小板50×109 /L。但實(shí)際情況與病情和輸血

15、史等有關(guān)。 3、兒童用量5-10×1010個(gè)/Kg體重。（將1治療量分2～4次輸注）4、當(dāng)用于治療活動(dòng)性出血，輸注劑量和頻率應(yīng)個(gè)體化。,36,（六）輸注血小板療效觀察：1、血小板回收率（percentage platelet recovery，PPR ） ： 輸注血小板前、輸注后1小時(shí)、24小時(shí)檢測血小板計(jì)數(shù)，計(jì)算血小板回收率。血小板回收率=,37,是通過檢測患者輸注血小板1小時(shí)或24小時(shí)后的血小板計(jì)

16、數(shù)來評(píng)價(jià)血小板輸注后的實(shí)際效果。通常認(rèn)為，輸注1小時(shí)后的PPR＜30%或輸注24小時(shí)后的PPR＜20%，應(yīng)考慮血小板輸注無效(platelet refractoriness；PTR)。,38,2、CCI(校正的血小板計(jì)數(shù)增加指數(shù)；Corrected count index)CCI＝ 中國人體表面積計(jì)算法： 體表面積（m2）=0.0061×身高（cm）＋0.0128×體重（kg）－0.1529,

17、,,,,,,39,CCI是個(gè)相對值, 沒有單位。輸注后1小時(shí)CCI≥10,或輸注24小時(shí)后的CCI ≥ 5為輸注有效。輸注后1小時(shí)CCI＜10,或24小時(shí)CCI＜5 提示輸注無效。在排除活動(dòng)性出血、感染炎癥、DIC和脾腫大等因素后，考慮病人有針對血小板的HLA抗體或血小板特異抗原的抗體，可選擇HLA配型、血小板交叉配型相合供者。,40,例：某患者身高170cm,體重65Kg,輸血小板前PLT10×109/L,輸注1個(gè)治療量

18、的單采血小板后1小時(shí)查PLT50×109/L ，計(jì)算CCI值。 體表面積（m2）=0.0061×170（cm）＋0.0128×65（kg）－0.1529=1.7161 CCI= =,2.5,1.7161,27.46＞10,40,41,3、預(yù)防性輸注以觀察血小板計(jì)數(shù)為主，治療性輸注以觀察出血改善為主。 大量輸血,當(dāng)輸紅細(xì)胞量

19、約相當(dāng)于1.5倍循環(huán)血量時(shí),血小板低下，應(yīng)輸血小板，應(yīng)維持 PLT＞50×109/L,42,（七）禁忌癥： 凡因血小板破壞增加而引起的血小板減少，輸注血小板不僅無效也沒有指征。 1、肝素誘發(fā)的血小板減少癥禁忌； 2、特發(fā)性血小板減少性紫癜相對禁忌； 3、血栓性血小板減少性紫癜禁忌輸血小板。,43,（八）聯(lián)合其它綜合治療1、糾正伴發(fā)的凝血障礙2、盡可能術(shù)前停用阿司匹林或其它抗血小板藥，術(shù)中使用

20、氨甲環(huán)酸3、化療或干細(xì)胞移植后，使用細(xì)胞生長因子；或使用氨甲環(huán)酸4、外科出血盡早處理,44,（九）注意事項(xiàng) 輸前應(yīng)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，當(dāng)病人疑有血小板功能異?；蛩幬镏卵“骞δ墚惓r(shí)，還應(yīng)加做血小板功能試驗(yàn)。,45,五、常用的血小板制劑簡介,（一）單采血小板（apheresis platelets； single-donor platelets; SDPs ） 1、概念： 使用血細(xì)胞分離機(jī)在全封閉的條件下自動(dòng)將符合要求的獻(xiàn)

21、血者血液中的血小板分離并懸浮于一定量血漿內(nèi)的單采成分血。,46,2、計(jì)量單位：“治療量”（或“人份”） 每袋約200ml，為1個(gè)治療量，內(nèi)含≥2.5×1011個(gè)血小板（1個(gè)治療量=10個(gè)單位，一人份）,從一名獻(xiàn)血者3000ml左右的循環(huán)血液中分離而得。3、質(zhì)量要求：單采血小板質(zhì)量控制項(xiàng)目和要求按照表1執(zhí)行。,47,表1單采血小板質(zhì)量控制項(xiàng)目和要求,48,單采血小板優(yōu)點(diǎn)：1、從單個(gè)個(gè)體采集所得2、血小板的數(shù)量和質(zhì)量均可得到

22、保障3、可采集1-2個(gè)治療劑量4、去除白細(xì)胞,49,SDPs可以常規(guī)性去除白細(xì)胞，可減少因白細(xì)胞混入所引起的同種異體免疫反應(yīng)，減少了血小板輸注無效的幾率。,50,（二） 去白細(xì)胞單采血小板（apheresis platelets leukocytes reduced ） 去白細(xì)胞單采血小板質(zhì)量控制項(xiàng)目和要求按照表1執(zhí)行。,51,,（三） 濃縮血小板（platelets ） 1、 概念 ： 采集后置于室溫保存和

23、運(yùn)輸?shù)娜诓杉?h內(nèi)，或采集后置于20℃ 一24℃保存和運(yùn)輸?shù)娜?4h內(nèi)，在室溫條件下將血小板分離出來，并懸浮于一定量血漿內(nèi)的成分血。,52,2、計(jì)量單位： 濃縮血小板是手工制備，用200 ml全血制備的血小板為1個(gè)單位，內(nèi)含2.0×1010個(gè)血小板 。 3、質(zhì)量要求：濃縮血小板質(zhì)量控制項(xiàng)目和要求按照表2執(zhí)行。,53,表2 濃縮血小板質(zhì)量控制項(xiàng)目和要求,54,4、保存期：儲(chǔ)存于普通血袋時(shí)保存期24h。儲(chǔ)存于血小板

24、專用血袋時(shí)保存期5d。 當(dāng)密閉系統(tǒng)變?yōu)殚_放系統(tǒng)，保存期6h，且不超過原保存期。 當(dāng)數(shù)個(gè)濃縮血小板匯集到同一個(gè)血袋，須保持可追溯性，匯集后保存期6h，且不超過原保存期。,55,當(dāng)無專用血小板保存設(shè)備進(jìn)行持續(xù)輕緩振搖時(shí)，保存期24h，且不超過原保存期。 5、血小板運(yùn)輸要求：運(yùn)輸血小板時(shí)，需特殊固定冰點(diǎn)材料；或用20℃～24℃盛裝液體的密閉容器代替。盡可能維持在20℃～24℃ 。,56,（四）混合濃縮血小板（pooled

25、platelets） 采用特定的方法將2袋或2袋以上的濃縮血小板合并在同一血袋內(nèi)的成分血。 混合濃縮血小板質(zhì)量控制項(xiàng)目和要求按照表3執(zhí)行。,57,表3混合濃縮血小板質(zhì)量控制項(xiàng)目和要求,58,混合性手工分濃縮血小板制劑的缺點(diǎn)： 與SDPs相比，手工分濃縮血小板制劑在制備過程中有較高的細(xì)菌污染機(jī)率，絕大多數(shù)污染細(xì)菌為皮膚污染的細(xì)菌 。,59,（五）去白細(xì)胞濃縮血小板（platelets leukocyt

26、es reduced ） 1、概念：濃縮血小板貯存前（或輸注時(shí)）過濾白細(xì)胞，可大大降低濃縮血小板制劑中的白細(xì)胞含量。白細(xì)胞殘留量： 用于預(yù)防巨細(xì)胞病毒（CMV）感染或人白細(xì)胞抗原（HLA）同種免疫≤ 5×106個(gè)/袋，用于預(yù)防非溶血性發(fā)熱反應(yīng)≤ 5×108個(gè)/袋。,60,引起TA-GVHD淋巴細(xì)胞數(shù)量為107 /kg受者體重。 預(yù)防TA-GVHD用輻照血最有效。2、儲(chǔ)存條件：儲(chǔ)存溫度20℃～24℃

27、，并持續(xù)輕緩振搖。3、保存期：不超過原保存期。,61,（六）洗滌血小板 1、概念： 洗滌血小板用生理鹽水或其他等營養(yǎng)溶液將機(jī)采血小板通過洗滌去除血漿蛋白等成分，并可在一定程度上洗去血小板表面吸附的血漿中的可溶性抗原成分。,62,2、適應(yīng)癥：洗滌血小板適用于對血漿蛋白過敏的患者（如IgA缺乏癥）。并在一定程度上降低血小板抗原引起的同種免疫。3、儲(chǔ)存條件：儲(chǔ)存溫度20℃～24℃，并持續(xù)輕緩振搖。4、保存期：懸浮于0.9%氯化鈉溶液后

28、保存期24h。,63,（七）輻照血小板1、概念：利用放射性同位素產(chǎn)生的γ射線 照射血小板。 通過γ射線照射血小板制劑，破壞其有免疫活性的淋巴細(xì)胞和其他抗原呈遞細(xì)胞(antigen-presenting cell；APC)。通過控制射線劑量抑制細(xì)胞抗原性而不影響血小板功,64,能，從而大大降低同種免疫和輸血相關(guān)移植物抗宿主病(transfusion-associated graft-versus-host diseas

29、e ，TA-GVHD)。若將白細(xì)胞過濾和射線照射結(jié)合起來．可預(yù)防絕大多數(shù)因血小板輸注而引起的同種免疫。,65,2、適應(yīng)癥：輻照血小板適用于有輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TA-GVHD)危險(xiǎn)的患者。 包括：先天性免疫缺陷癥、骨髓移植受者、實(shí)體器官移植的免疫低下受者、接受直系親屬血液者等,66,3、儲(chǔ)存條件：儲(chǔ)存溫度20℃～24℃，并持續(xù)輕緩振搖。 4、保存期：不超過原保存期。,67,六、輸注血小板的風(fēng)險(xiǎn),（一）細(xì)菌污染：

30、 血小板制劑，儲(chǔ)存溫度在20℃—24℃時(shí)細(xì)菌生長的危險(xiǎn)大大增加。,68,（二）感染性疾?。?人類免疫缺陷病毒(HIV) 肝炎病毒(HV) 西尼羅河病毒 (West Nile virus，WNV ) 巨細(xì)胞病毒（CMV） 梅毒（syphilis ）等,69,（三）過敏反應(yīng)（四）同種異體免疫反應(yīng)（五）輸血相關(guān)的移植物抗宿主?。═A-GVHD）（六）血小板輸注

31、無效,70,七、輸注血制品不良反應(yīng)的預(yù)防,(一) 嚴(yán)格掌握輸注血制品的適應(yīng)證，選用所需成分血，能不用則盡量不用。(二) 對經(jīng)產(chǎn)婦、有輸血制品史的病人，要查詢有無輸注反應(yīng)史，并進(jìn)行抗體篩查，以便選用合適的血制品。(三) 嚴(yán)格執(zhí)行輸血制品查對制度，不允許有任何差錯(cuò)。,71,(四) 在實(shí)施前護(hù)士要再次查對，并檢查血制品袋和管道器材的密封性。(五) 血小板制品取出后應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)(且不超過原保存期)輸注完畢。(六) 掌握輸注速度，全程監(jiān)護(hù)