橫紋肌溶解癥診療體會分享

1、急診抗生素的合理使用,佛山市第一人民醫(yī)院 急診科姜 駿,橫紋肌溶解癥診療體會分享,,病歷資料（一）,男性，66歲，因“發(fā)熱、意識不清10小時(shí)”于2014-8-5入院，既往“高血壓病”史；10小時(shí)前被家人發(fā)現(xiàn)意識不清，跌倒在地，覺其身體發(fā)熱，無肢體偏癱、抽搐、大小便失禁，家人即呼救護(hù)車送某鎮(zhèn)醫(yī)院，查頭顱CT報(bào)“小腦出血”，予“甘露醇”脫水后轉(zhuǎn)送我院急診；PE：T39.4℃，R25次/分，P138次/分，Bp149/92m

2、mHg，嗜睡，查體欠合作，雙瞳孔（-），右鼻唇溝稍淺，伸舌右偏，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞干濕羅音，心率138次/分，律齊，未聞雜音，腹部查體（-），四肢肌力IV級，肌張力正常，兩側(cè)病理征（-）。,病歷資料（一）,查血常規(guī): WBC12.7×109/L,中性83.4%；降鈣素原（ PCT-u ）:54 ng/mL;急診生化：K 3.35mmol/L，Cr 325umol/L，BUN 16.91mmol/L；胸片：心肺

3、未見異常；頭顱CT：腦萎縮。,病歷資料（一）,病歷資料（二）,男性，26歲，因“發(fā)熱、意識不清3天”于2014-8-20入院，既往“精神分裂癥”史；患者3天前與家人口角后離家出走，后被人發(fā)現(xiàn)暈倒在室外高溫空地，呼之不應(yīng)，腹部及雙下肢多處皮膚破損、起水泡，無肢體偏癱、抽搐、大小便失禁，即送某鎮(zhèn)醫(yī)院ICU,測T40.8℃,導(dǎo)尿引出濃茶樣小便，診治后病情無好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)送我院；PE：T38.2℃，R32次/分，P142次/分，Bp125/

4、82mmHg，煩躁，查體欠合作，雙瞳孔（-），顱神經(jīng)癥（-），雙肺呼吸音粗，未聞干濕羅音，心率142次/分，律齊，未聞雜音，腹部及雙下肢多處皮膚深I(lǐng)I燒傷，四肢肌力V級，兩側(cè)病理征（-）。,病歷資料（二）,,病歷資料（二）,查血常規(guī): WBC24.54×109/L,中性85.7%；肝功能:ALT 1857U/L，AST 1904U/L，TBIL 52umol/L， DBIL 16.3umol/L，IBIL 35.7umol

5、/L;急診生化：K 5.66mmol/L，Cr 128umol/L，BUN 9.1mmol/L，CO2CP 14.9mmol/L；血?dú)夥治觯篜H 7.403，PCO2 26.50mmHg，PO2 96.4mmHg；頭顱CT：未見明顯異常。,病歷資料（二）,定 義,橫紋肌溶解癥 橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis，RM)：是指各種原因引起橫紋肌細(xì)胞受損、溶解，使細(xì)胞膜的完整性發(fā)生改變，肌細(xì)胞內(nèi)容物（包括鉀、磷酸鹽

6、、肌紅蛋白、肌酸激酶和尿酸）釋放進(jìn)入細(xì)胞外液及血液循環(huán)，從而導(dǎo)致機(jī)體組織器官損傷的一組臨床綜合征。,流行病學(xué),1881年歐洲的一場戰(zhàn)爭，最早報(bào)道的案例；1944年第二次世界大戰(zhàn)，Bywater證明肌紅蛋白是導(dǎo)致急性腎損傷（AKI）的原因；美國RM年發(fā)病率0.02%，戰(zhàn)爭或巨大災(zāi)難中擠壓綜合征患者85%發(fā)生；小龍蝦事件。,病 因,肌肉直接缺血或損傷,擠壓綜合征,,電擊傷,凍傷,淹溺,病 因,過量運(yùn)動和高熱感染因素病毒細(xì)

7、菌瘧原蟲鉤端螺旋體,,流感病毒,軍團(tuán)菌,鉤端螺旋體,病 因,藥物和酒精,鎮(zhèn)靜催眠藥巴比妥、苯二氮類,抗精神病藥抗抑郁藥 奮乃靜、氯丙嗪,其他：利尿劑、抗生素、免疫抑制劑,病 因,急性中毒CO中毒有機(jī)磷中毒動物、植物類中毒代謝性疾病糖尿病DKA糖尿病高滲高血糖綜合征電解質(zhì)紊亂（低鉀、低磷）甲狀腺功能減退遺傳性疾病,病理生理機(jī)制,病理生理機(jī)制,肌紅蛋白入血,臨床表現(xiàn),導(dǎo)致RM的原發(fā)病表現(xiàn)；RM疾病本身表現(xiàn)；

8、受累肌群疼痛、腫脹、壓痛、肌無力全身不適、發(fā)熱、心動過速、惡心、嘔吐并發(fā)癥表現(xiàn)：急性腎功能衰竭：濃茶樣小便、尿色素管型、少尿、無尿、氮質(zhì)血癥低血容量休克、電解質(zhì)紊亂、DIC 、MODS RM“三聯(lián)征”:肌痛、肌無力和深色尿,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查肌酸磷酸激酶（CK）反映肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)，反映預(yù)后12小時(shí)升高，1-3天高峰，3-5天下降CK﹥1000U/L提示肌肉損傷；﹥20000U/L出現(xiàn)肌紅蛋白

9、尿；超過正常值5倍有診斷意義肌紅蛋白肌紅蛋白代謝快，血、尿檢測敏感性不高，陽性對該病有診斷價(jià)值 血濃度超過1.5mg/dL時(shí)尿中可檢出，尿濃度﹥ 100mg/dL時(shí)，為紅褐色尿隱血試驗(yàn)陽性，鏡檢無RBC或很少尿沉渣見棕色色素管型和腎小管上皮細(xì)胞,臨床表現(xiàn),醬油樣尿,色素管型,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能異常肌酐、尿素氮、尿酸升高內(nèi)環(huán)境代謝紊亂高鉀血癥、高磷酸血癥、低鈣血癥代謝性酸中毒、乳酸酸中毒休克和DIC低血容量

10、休克PT、APTT延長PLT減少，纖維蛋白原降低影像學(xué)檢查肌肉活檢,診 斷,引起橫紋肌溶解癥的原發(fā)病（病因診斷）橫紋肌溶解癥的癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（確診）并發(fā)癥的診斷（病情評估）,診 斷,并發(fā)AKI的高危因素高齡（＞70歲）脫水高尿酸≥6mg/dl糖尿病高滲高血糖綜合征提示AKI出現(xiàn)的情況尿量14.3 mmol/L血肌酐>176.8μmol/L血尿酸>475.8μmol/L血鉀>6

11、 mmol/L血磷>2.6 mmol/L血鈣<2 mmol/L,治 療,原發(fā)病的治療擠壓者解除擠壓高熱所致降溫藥物所致停用藥物皮肌炎等積極治療橫紋肌溶解癥的治療積極補(bǔ)液水化促進(jìn)肌紅蛋白排出維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持生命體征，防止并發(fā)癥,治 療,水化補(bǔ)液治療早期盡快補(bǔ)液，恢復(fù)血容量和尿量等滲生理鹽水500-1000mL/hr起，2hr后速度減慢，總補(bǔ)液量3-6L/d大量補(bǔ)液至CK?1000U/L促進(jìn)肌

12、紅蛋白排出堿化尿液，使尿PH保持6.5-7.0（5% NaHCO3 250-500mL）甘露醇利尿劑（呋塞米）血液凈化療法（CVVH，CVVHDF）,治 療,高鉀血癥治療拮抗鉀的毒性：葡萄糖酸鈣促進(jìn)鉀的轉(zhuǎn)移：葡萄糖、胰島素增加鉀的排泄：陽離子交換樹脂、利尿、透析減少鉀的攝入：避免輸陳舊血低鈣血癥：一般不需特殊處理抗感染營養(yǎng)支持,治 療,治 療,治 療,治 療,治 療,診療體會,診斷意識早期補(bǔ)液水化、促進(jìn)肌