橫紋肌溶解綜合征個(gè)案查房

1、橫紋肌溶解綜合征個(gè)案查房,湘潭市中心醫(yī)院 EICU,湘潭市中心醫(yī)院EICU,1 、病例介紹2、橫紋肌溶解綜合征相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)介紹3、橫紋肌溶解綜合征的特殊化驗(yàn)指標(biāo)解讀4、血液濾過及血漿置換的治療配合與護(hù)理5、橫紋肌溶解綜合征的病情觀察與搶救6、橫紋肌溶解綜合征的護(hù)理診斷與護(hù) 理措施,主要內(nèi)容,一、病例介紹,湘潭市中心醫(yī)院EICU,患者 周**，男性，24歲，因反復(fù)間斷全身乏力2年余，再發(fā)2天，加重半天于

2、2014-09-03 12:50急診抬送入院。入院體查： T：37.2℃ P：161次/分 R：23次/分 BP：141/78mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志模糊，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm,對(duì)光反射靈敏。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心率161次/分，律齊，心音有力。腹平軟。雙下肢無水腫。四肢肌力肌張力不配合檢查。,病例介紹,病例介紹,2014.9.3 我院門診 ECG：竇性心動(dòng)過速 T波形態(tài)尖 心室早期復(fù)極入

3、院診斷： 1、全身乏力查因：橫紋肌溶解綜合征？2.竇性心動(dòng)過速,湘潭市中心醫(yī)院EICU,湘潭市中心醫(yī)院急診科,現(xiàn)病史：患者分別于2012年3月及5月，無明顯誘因開始出現(xiàn)全身乏力不適，無意識(shí)障礙，無大小便失禁等癥狀，無頭暈頭痛，無腹痛腹瀉，無關(guān)節(jié)肌肉疼痛等不適，曾在廣州，湘雅及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“橫紋肌溶解綜合征”予以對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)，無后遺癥。2天前，患者無明顯誘因下出現(xiàn)嘔吐不適，為胃內(nèi)容物，逐漸開始出現(xiàn)四肢無力，伴有胸悶，氣促等不

4、適，就診于湘潭縣人民醫(yī)院，診斷不詳，為行系統(tǒng)診治來我院就診。病程中，患者無發(fā)熱、皮疹，惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉。無皮皮疹，肌肉疼痛。起病以來，患者精神、食欲及睡眠欠佳，大小便正常，近期體重?zé)o明顯改變。,病 例 介 紹,湘潭市中心醫(yī)院EICU,病 例 介 紹,既往史：既往體健。無外傷手術(shù)史，無食物、藥物過敏史。否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射線接觸史。家族史：父母體健，家族中無類似病史可詢。,湘潭市中心醫(yī)院EICU,病 例 介

5、 紹,住院經(jīng)過：9-3、完善三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖血脂、胸片等相關(guān)輔查；予以深靜脈置管大量補(bǔ)液、糾酸等對(duì)癥支持治療；行床旁血液濾過治療一次。9-4、8:00患者神志轉(zhuǎn)清。再次行床旁血液濾過治療一次。 9-6、患者訴咽部不適，伴痰鳴音，頭部出冷汗癥狀明顯。予以抗感染、化痰、堿化尿液、糾酸、護(hù)肝、大量補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。,病 例 介 紹,9-7、患者訴咽喉部不適，納差、乏力，睡眠欠佳。小便較前減

6、 少，下午行床旁血漿置換術(shù)，術(shù)程順利，置換過程中，患 者出現(xiàn)皮疹，予抗過敏治療后皮疹逐漸消退。9-8、患者04:29心電監(jiān)護(hù)示突發(fā)心跳、呼吸驟停，呼之不應(yīng)，立 即行床旁搶救，予腎上腺素靜推，胸外心臟按壓，氣管插 管，呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)積極搶救后，患者恢復(fù)自主心率 160次/分，呼吸機(jī)輔助呼吸18次/分，血壓180/100mmHg，

7、 血氧飽和度99%，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。10:44患 者體溫達(dá)39.4℃，予以冰毯降溫。,湘潭市中心醫(yī)院EICU,病 例 介 紹,目前情況：患者神志昏迷、鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，直徑4mm，對(duì)光反射消失，T:38℃、P：153次/分、BP:117/55mmHg、SPO2：97%，心律齊，四肢浮腫。繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸、冰毯控溫。附：輔助檢查結(jié)果：9-3、心電圖示竇性心動(dòng)過速、胸片

8、無明顯異常9-6、 胸片無明顯異常9-5、 B超示脂肪肝,湘潭市中心醫(yī)院EICU,病 例 介 紹,湘潭市中心醫(yī)院EICU,二、橫紋肌溶解綜合征醫(yī)學(xué)知識(shí)介紹,橫紋肌溶解癥的定義,橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis)是由于擠壓、運(yùn)動(dòng)、高熱、藥物、炎癥等原因所致橫紋肌破壞和崩解，導(dǎo)致肌酸激酶、肌紅蛋白等肌細(xì)胞內(nèi)的成分進(jìn)入細(xì)胞外液及血循環(huán)，引起內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎衰竭等組織器官損害的臨床綜合征。,物理性原因,非物理性原因,

9、橫紋肌溶解癥的病因,專家稱小龍蝦食用者患病元兇可能系未知毒素,任何原因所致的軀體、尤其是肢體受壓，均可導(dǎo)致橫紋肌溶解。,物理性原因--擠壓與創(chuàng)傷,地震、塌方、戰(zhàn)爭(zhēng)、交通事故等災(zāi)害引起的以橫紋肌溶解為主要表現(xiàn)的擠壓綜合征，在臨床上比較常見。一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、腦血管意外等所致的肢體長(zhǎng)期受壓。各種肌肉創(chuàng)傷，包括拷打和外傷。,非物理性原因--藥物,鎮(zhèn)靜催眠藥巴比妥、苯二氮類,抗組胺劑苯海拉明,抗精神病藥抗抑郁藥 奮乃

10、靜、氯丙嗪,成癮藥,降脂藥他汀類 貝特類,其他：如利尿劑、抗生素、免疫抑制劑等,橫紋肌溶解癥的發(fā)病機(jī)制,細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高。細(xì)胞內(nèi)鈣超載對(duì)肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白產(chǎn)生病理性影響,激活細(xì)胞內(nèi)蛋白酶，引起肌肉破壞和肌纖維壞死。,,共同通路,,,,,主要表現(xiàn)為血清肌酸激酶、肌紅蛋白、尿酸、鉀和磷 增高，影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，導(dǎo)致急性腎衰竭。 嚴(yán)重患者可出現(xiàn)昏迷、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、肝損害、呼吸窘迫綜

11、合征、循環(huán)衰竭等多器官功能障礙，甚至死亡。,橫紋肌溶解癥的病理生理,,,大量骨骼肌細(xì)胞破壞,肌紅蛋白經(jīng)腎小球?yàn)V過，腎小管內(nèi)濃度升高,肌細(xì)胞內(nèi)肌紅蛋白入血,分解為亞鐵血紅素和珠蛋白,尿液酸性環(huán)境下,誘發(fā)氧自由基形成,小管上皮細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷,清除血管舒張因子NO,小管缺血性損傷,,,,,橫紋肌溶解并發(fā)急性腎衰竭的機(jī)制,,,急性腎衰竭,低血容量或脫水血液重新分布,腎臟缺血,酸性尿,,誘因,,,,,形成管型阻塞腎小管,管腔內(nèi)壓力增高,腎小

12、球?yàn)V過受阻,,,,,,,橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn)-1,局部表現(xiàn)：受累肌群疼痛、腫脹、壓痛、肌無力，如昏睡所致單側(cè)肢體受壓，表現(xiàn)為受壓肢體比對(duì)側(cè)明顯腫脹、疼痛，甚至出現(xiàn)急性筋膜間室綜合征的表現(xiàn)。,急性腎衰竭表現(xiàn)：深色尿（肌紅蛋白尿）、尿色素管型、少尿、無尿及氮質(zhì)潴留。,橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn)-2,,全身表現(xiàn)：全身乏力、發(fā)熱、心動(dòng)過速、惡心、嘔吐等。,橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)征”:肌痛、乏力和深色尿,橫紋肌溶解癥的診斷,,橫紋肌溶解癥的治療,,

13、橫紋肌溶解本身的治療,治療原則：及時(shí)、積極地補(bǔ)液、充分水化，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，清除對(duì)機(jī)體有害的物質(zhì)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，必要時(shí)行血液濾過、血液透析等腎臟替代、器官支持治療。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,橫紋肌溶解癥,病因多種多樣物理性原因非物理性原因,發(fā)病機(jī)制及病理生理學(xué)發(fā)病機(jī)制各異，引起肌肉破壞和肌纖維壞死，肌細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外液和血循環(huán)肌紅蛋白管型阻塞，肌紅蛋白直接毒性，腎臟缺血引起ARF,臨床表現(xiàn)

14、原發(fā)病的表現(xiàn)橫紋肌溶解本身的表現(xiàn)并發(fā)癥的表現(xiàn)“三聯(lián)征”：肌痛、乏力和深色尿,輔助檢查血肌酸激酶增高血、尿肌紅蛋白增高血生化指標(biāo)異常影像學(xué)檢查異常,診斷病因診斷橫紋肌溶解癥的診斷合并癥的診斷,治療積極、充分的補(bǔ)液，保持足夠尿量，大多數(shù)患者能好轉(zhuǎn)、痊愈。液體復(fù)蘇后仍少尿，應(yīng)積極血液凈化治療，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，防治并發(fā)癥。,,,,,,,三、橫紋肌溶解綜合征的特殊化驗(yàn)指標(biāo)解讀,血肌酸激酶,肌酸激酶（CK）是反映肌細(xì)胞

15、損傷最敏感的指標(biāo)，不僅用于診斷，還可以反映預(yù)后。CK在發(fā)生肌肉損傷后12小時(shí)內(nèi)開始升高，1-3天達(dá)到高峰，3-5天后開始下降，如下降速度緩慢則提示可能存在進(jìn)行性的肌肉損傷。CK超過正常峰值5倍以上對(duì)橫紋肌溶解有診斷意義，尤其是CK-MM同功酶增高的患者。,,◆血清肌酶學(xué)指標(biāo) ▼肌酸磷酸激酶（CK）升高是最可靠、最敏感的指標(biāo) ★ CK﹥1000U/L, 提示肌肉損傷 ★ CK﹥20000U/L，出現(xiàn)

16、肌紅蛋白尿,血肌酸激酶,◆肌紅蛋白 ▼血肌紅蛋白陽性率為50% ▼肌紅蛋白﹥0.5-1.5mg/dl時(shí)，開始從腎臟濾出，出現(xiàn)肌紅蛋白尿 ▼肌紅蛋白尿時(shí)顯微鏡檢無RBC，而尿隱血試驗(yàn)陽性 ▼肌紅蛋白在肝中代謝較快，且代謝率難以預(yù)測(cè)，血中或尿液中肌紅蛋白檢測(cè)敏感性不高,血、尿肌紅蛋白,血、尿肌紅蛋白,正常情況下，血清肌紅蛋白含量很少。當(dāng)大量肌肉組織破壞時(shí)，肌紅蛋白從細(xì)胞中釋放入血并從腎臟濾過，使血、尿肌紅蛋白

17、濃度明顯升高，出現(xiàn)深紅棕色的肌紅蛋白尿，尿隱血試驗(yàn)陽性而鏡檢可無明顯紅細(xì)胞，尿沉渣檢查可見棕色色素管型和腎小管上皮細(xì)胞。,,血生化,腎功能異常 ◆ 血尿素氮/肌酐比率低 正常情況下血尿素氮與肌酐的比例約為10:1, 橫紋肌溶解時(shí)會(huì)降至6:1或更低。 內(nèi)環(huán)境紊亂 ◆ 高鉀血癥、高磷酸血癥、低鈣血癥 ◆ 代謝性酸中毒、乳酸酸中毒 ◆ 低容量性休克

18、 血小板減少或DIC ◆ PLT減少，纖維蛋白原降低 ◆ PT、APTT延長(zhǎng),湘潭市中心醫(yī)院EICU,血清降鈣素（Calcitonin，CT）,PCT：是一種多肽激素，在正常人血中低于0.5ng/ml，在膿毒血癥、敗血癥患者其濃度顯著增高，可達(dá)1000ng/ml，是正常人的2000倍。 PCT濃度和炎癥嚴(yán)重程度成正相關(guān)，并隨著炎癥的控制和病情的緩解而降低至正常水平，因而PCT又可作為診斷和監(jiān)控嚴(yán)重細(xì)菌感染及

19、膿毒血癥、敗血癥等疾病的理想指標(biāo)。 PCT結(jié)果分為：正常：＜0.5ng/ml；輕度升高≥0.5-2 ng/ml；明顯升高：≥10 ng/ml）,湘潭市中心醫(yī)院EICU,腦鈉肽（BNP）： 是繼心鈉肽（ANP）后利鈉肽系統(tǒng)的又一成員，在心臟中含量最高。腦鈉肽前體末端為NT-proBNP ，不受中性內(nèi)肽酶的影響， 檢測(cè)NT-proBNP 要比測(cè)定BNP 更客觀地反映心血管的機(jī)能狀態(tài)。 BNP 及NT-proBN

20、P 的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)。,腦鈉肽（BNP）,腦鈉肽（BNP）,心衰的診斷和鑒別診斷： 如BNP400ng/L 或T-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測(cè)值為90%。 急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/ NT-proBNP 水平正?；蚱停瑤缀蹩梢猿饧毙孕乃サ目赡苄浴?湘潭市中心醫(yī)院EICU,湘潭市中心醫(yī)院EICU,G試驗(yàn),G試驗(yàn)： 檢測(cè)的是真菌的細(xì)胞壁成分-

21、--(1,3)-β-D-葡聚糖，人體的吞噬細(xì)胞吞噬真菌后， 能持續(xù)釋放該物質(zhì)，使血液及體液中含量增高（淺部真菌感染無類似現(xiàn)象）。 1-3-β-D-葡聚糖可特異性激活鱟（Limulus）變形細(xì)胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故稱G試驗(yàn)。 適用于除隱球菌和接合菌（包括毛霉菌、根霉菌等）外的所有深部真菌感染的早期診斷，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能確定菌種。,四、橫紋肌溶解綜合征特殊治療時(shí)的護(hù)理配合,湘潭市中心

22、醫(yī)院EICU,血液濾過,血液濾過：是血液通過濾過器時(shí)，大部分體內(nèi)水份、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排除體內(nèi)廢物和過多水分的目的。血濾的基本原理：血液濾過主要是模擬正常腎小球的濾過功能，即主要是通過對(duì)流的方式來清除水與溶質(zhì)的。,湘潭市中心醫(yī)院EICU,血液濾過,血液濾過與血液透析的區(qū)別： 溶質(zhì)傳遞方式不同 ：血液濾過主要是通過對(duì)流的方式來清除水與溶質(zhì)的

23、。血液透析主要是通過彌散作用來清除溶質(zhì)的。 由于血液濾過濾器的通透性較高，不同分子量物質(zhì)的清除率基本相似。而血液透析的清除率與分子量的大小成反比，與膜的篩系數(shù)無明顯關(guān)系。血液濾過對(duì)中分子物質(zhì)的清除優(yōu)于血液透析。而血液透析對(duì)于小分子的清除較好。,血液濾過,血液濾過的護(hù)理：1．病人應(yīng)住單間，專人護(hù)理2．持續(xù)密切觀察病人情況：如血壓、脈搏、心電圖、濾過液量、中心靜脈壓等等，及早察覺血液動(dòng)力不穩(wěn)定的情況。3．確保

24、體液及電解質(zhì)平衡,定時(shí)抽取電解質(zhì)化驗(yàn)；確保準(zhǔn)確的置換液量，每小時(shí)準(zhǔn)確量取濾出液量。4．確保血液管路系統(tǒng)通暢：（1） 觀察血濾管路、濾器有否覆蓋層，顏色是否鮮艷；觸摸管路的溫度（2） 如發(fā)現(xiàn)過濾液減少，血液變深色及系統(tǒng)有覆蓋層，表示系統(tǒng)有阻塞征象，應(yīng)立即終止治療，更換管路繼續(xù)治療。（3） 定時(shí)抽取血標(biāo)本做凝血時(shí)間測(cè)定，如凝血時(shí)間太短，應(yīng)立即通知醫(yī)生以決定是否增加肝素量。 5．維持病人充足營(yíng)養(yǎng)。6．維持穿刺導(dǎo)管的完

25、整性。,湘潭市中心醫(yī)院EICU,血液濾過,血液濾過的護(hù)理：7．預(yù)防病人體溫過低：8．給予病人及其家屬心理上支持；9．及早處理潛在的并發(fā)癥：（1）血壓過低：調(diào)慢過濾液量，若情況持續(xù)應(yīng)通知醫(yī)生，并按處方 輸入體液，或升壓劑；嚴(yán)重者要暫時(shí)終止治療。（2）電解質(zhì)不平衡：密切觀察病人的電解質(zhì)、肌酐、尿素氮等化驗(yàn) 報(bào)告；觀察病人有無心律不齊，肌肉痙攣等情況。（3）動(dòng)靜脈管路壓力報(bào)警：確保管路無受

26、壓、屈曲；調(diào)慢血濾泵；調(diào)整導(dǎo)管的位置；將病人靜脈及動(dòng)脈導(dǎo)管交換連接以維持較好的血流；檢查管路系統(tǒng)有無松動(dòng)現(xiàn)象。（4）濾過液減少：檢查病人血壓；檢查管路是否扭曲，濾器有無凝血癥狀。,湘潭市中心醫(yī)院EICU,血漿置換,血漿置換：簡(jiǎn)稱PE，是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。其基本過程是將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器，分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性的去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置

27、換液輸回體內(nèi)。,湘潭市中心醫(yī)院EICU,血漿置換包括--- A.單重血漿置換B.雙重血漿置換(DFPP),單重血漿置換： 利用離心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時(shí)補(bǔ)充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。,雙重血漿置換： 使血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成分分離器，將血漿中相對(duì)分子質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的致病因子丟棄，將含有大量白蛋白的血漿成分回輸至

28、體內(nèi)。 它可以利用不同孔徑的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的除去范圍。,血漿置換,治 療 前 的 護(hù) 理 ： 確認(rèn)已簽署知情同意書； 配合醫(yī)生行中心靜脈穿刺置管術(shù)，備好血漿分離器及管路； 備好血漿置換液：血漿600ml,賀斯500ml+10%葡萄糖酸鈣30ml+氯化鉀15ml，4%白蛋白500ml； 準(zhǔn)備所需藥品及急救用藥，搶救儀器等。,湘潭市中心醫(yī)院EICU,血漿置換,治 療 后 的 護(hù) 理 ：留取血標(biāo)本送檢防

29、止雙腔導(dǎo)管感染及堵塞 防手足抽搐 防過敏反應(yīng) 飲食指導(dǎo) 做好交接班,湘潭市中心醫(yī)院EICU,,血液濾過與血漿置換的區(qū)別？工作原理不同：血液濾過是模擬正常腎小球的濾過功能，即主要是通過對(duì)流的方式來清除水與溶質(zhì)的,清除膜孔徑0.01umMW5000D；血漿置換則是一種將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器，分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性的去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi),清除膜

30、孔徑0.2-0.6umMW〈6000000D。適應(yīng)癥不同：血液濾過適應(yīng)癥是尿毒癥明顯特別是中分子清除的病人、水潴留的病人、腦水腫的病人、肝腎綜合怔的病人、多臟器衰竭的病人、藥物中毒、不耐受血透治療病人 ；血漿置換的適應(yīng)癥是惡性單克隆免疫球蛋白疾病、巨球蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤、重癥肌無力、抗因子Ⅷ征、自身免疫性溶血性貧血尤其是溶血危象而對(duì)糖皮質(zhì)激素?zé)o效者、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血栓性血小板減少性紫癜。并發(fā)癥不同：血液濾過的并發(fā)癥有

31、急性肺水腫、嚴(yán)重酸堿及電解質(zhì)紊亂、多種藥物的復(fù)合中毒、肝性腦病、肝腎綜合征、感染性休克、多器官功能衰竭、血小板降低等；血漿置換的并發(fā)癥有出凝血異常、感染、血漿過敏和變態(tài)反應(yīng)、枸櫞酸鈉反應(yīng)、心血管反應(yīng)：低血壓暈厥或休克亦或急性肺水腫和左心衰。,湘潭市中心醫(yī)院EICU,五、橫紋肌溶解綜合征的 病情觀察與搶救,湘潭市中心醫(yī)院EICU,1、密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏、心率、體溫等生命體征變化。2、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量

32、，觀察尿色，尿排出量應(yīng)維持在300ml/h，防止急性腎功能衰竭。3、密切觀察電解質(zhì)變化，RM多合并高鉀血癥，可引起嚴(yán)重心率失?；蛐奶E停，給患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。 4、觀察患肢腫脹程度、皮膚張力、色澤，有無瘀斑、瘀點(diǎn)，謹(jǐn)防DIC的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)師。5、備好吸痰裝置、氣管插管用物、呼吸機(jī)于床旁。保證搶救車物品齊全、性能良好，以備不時(shí)之需。,病情觀察與搶救準(zhǔn)備,心肺復(fù)蘇指征,呼吸驟停肺部疾病、氣道阻塞、溺水、吸入煙霧、中毒

33、、電擊傷、窒息、創(chuàng)傷、心肌梗死、電擊傷及各種原因引起的昏迷 原發(fā)性呼吸停止后，心臟仍可在數(shù)分鐘內(nèi)得到已氧合的血液供應(yīng)，大腦及其它臟器也同樣可得到數(shù)分鐘的血供，此時(shí)，尚未出現(xiàn)循環(huán)停止的征象,心跳驟停意識(shí)突然喪失大動(dòng)脈（主要是頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈）摸不到搏動(dòng)呼吸停止（早期可出現(xiàn)無效的“嘆息樣”或“抽搐樣”呼吸動(dòng)作）心電圖表現(xiàn)約85%為心室顫動(dòng)、余為電-機(jī)械分離、心室停搏瞳孔固定，皮膚發(fā)紺,湘潭市中心醫(yī)院EICU,搶救分工①號(hào)：負(fù)責(zé)組

34、織搶救，負(fù)責(zé)循環(huán)復(fù)蘇。如胸外心臟按壓、除顫等，一般由醫(yī)生擔(dān)任。②號(hào)：負(fù)責(zé)保持呼吸道通暢，如氣管插管、應(yīng)用呼吸機(jī)、給氧等，由急診護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)或醫(yī)生擔(dān)任。③號(hào)：負(fù)責(zé)開放靜脈通道，推藥，包括深靜脈插管，由護(hù)士擔(dān)任。④號(hào)：負(fù)責(zé)配制藥液，核查口服醫(yī)囑，由護(hù)士擔(dān)任。⑤號(hào)：負(fù)責(zé)搶救記錄，維持秩序，由護(hù)士擔(dān)任。如果5人搶救，則按以上分工，各自到位如果4人搶救，④⑤號(hào)由一人擔(dān)任。如果3人搶救，③④⑤號(hào)由一人擔(dān)任。如果2人搶救，①②號(hào)由一人

35、擔(dān)任，③④⑤號(hào)由一人擔(dān)任。,湘潭市中心醫(yī)院EICU,心肺復(fù)蘇有效指征1、能捫到大動(dòng)脈搏動(dòng)；2、收縮壓﹥60mmHg(8kPa)；3、有尿；4、面色、口唇、甲床和皮膚色澤轉(zhuǎn)紅；5、呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸；6、散大的瞳孔縮小；7、有知覺、反射、呻吟、肢體活動(dòng)；8、監(jiān)護(hù)儀上出現(xiàn)心電圖波形,六、橫紋肌溶解綜合征的 護(hù)理診斷與護(hù)理措施,湘潭市中心醫(yī)院EICU,主要護(hù)理診斷：P1、活動(dòng)無耐力：與肢體橫紋肌受損有關(guān)。P2、

36、低效性呼吸型態(tài)：與呼吸肌無力有關(guān)。P3、自理缺陷（沐浴、衛(wèi)生、入廁）：與意識(shí)障礙有關(guān)。P4、PC：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：與橫紋肌溶解及 腎功能受損有關(guān)。P5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量:與能量消耗大及攝入 不足有關(guān)。P6、有感染的危險(xiǎn)：與留置管道等侵入性操作有關(guān)。P7、有受傷的危險(xiǎn)：與神志障礙有關(guān)。P8、有皮膚受損的危險(xiǎn)：與神志障礙及抽搐有關(guān)。P9、體溫高熱：與組織吸收及感染有關(guān)。,護(hù)理

37、診斷,湘潭市中心醫(yī)院EICU,基礎(chǔ)護(hù)理：1、指導(dǎo)患者臥床休息，注意保暖。2、加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、會(huì)陰部護(hù)理，保持床單位清潔平整，增加病人舒適度。3、密切觀察患者受壓部位的皮膚，協(xié)助患者翻身，動(dòng)作輕柔，及時(shí)更換臟、濕的衣服、被套，對(duì)于不愿翻身的患者，告知翻身的重要性，給予美皮康保護(hù)。4、加強(qiáng)空氣流通，定期空氣消毒機(jī)消毒，保持病室清潔。,護(hù)理措施,湘潭市中心醫(yī)院EICU,飲食護(hù)理： 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，給予低鹽優(yōu)質(zhì)

38、高白質(zhì)飲食，食鹽攝入量1-2g/d，選用瘦肉、雞蛋、牛奶等富含必需氨基酸 的高效價(jià)蛋白質(zhì)。透析病人蛋白質(zhì)攝入量1.0-1.2g/(kg.d)。飲食宜低鉀。留置氣管導(dǎo)管時(shí)給予置胃管鼻飼。高熱時(shí)可給于高熱量、高維生素、易消化的食物保證充足的營(yíng)養(yǎng)。,護(hù)理措施,湘潭市中心醫(yī)院EICU,疼痛護(hù)理：1、觀察患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及患者所能夠忍受的 范圍。2、觀察病人的伴隨癥狀，有無惡心、嘔吐等。　　3、遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥

39、物，并觀察用藥效果。4、觀察患者生命體征的變化，如有異常，立即報(bào)告醫(yī)生， 做好搶救準(zhǔn)備。5、指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法 （1） 疼痛時(shí)盡量深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力。（2） 取舒適的體位。（3） 局部輕輕按摩，不可用力。（4）保持情緒穩(wěn)定，防止焦慮情緒引起疼痛加深。（6）保持環(huán)境安靜舒適，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，耐心聽取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高痛閾。,護(hù)理措施,湘潭市中心醫(yī)院EICU,管道護(hù)理：

40、 患者全身管道較多，有氣管插管、導(dǎo)尿管、深靜脈置管、血液透析管等，管道護(hù)理任務(wù)重，尤為重要的是要切實(shí)做好：VAP的預(yù)防經(jīng)導(dǎo)尿管感染的預(yù)防經(jīng)血流感染的預(yù)防,護(hù)理措施,湘潭市中心醫(yī)院EICU,VAP的預(yù)防：1、使用含0.2%的氯己定漱口或口腔沖洗，每2-6小時(shí)一次。2、床頭抬高30-45°。3、指導(dǎo)患者正確咳嗽，定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。4、血糖控制在80-110mg/dl。5、盡量減少預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物

41、。6、每班監(jiān)測(cè)套囊壓力25-30cmH20。7、吸痰嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，吸痰前后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做手 衛(wèi)生。8、加強(qiáng)氣道濕化。9、每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管，減收插管天數(shù)。,護(hù)理措施,湘潭市中心醫(yī)院EICU,留置導(dǎo)尿管的護(hù)理：1、妥善固定，集尿袋低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。2、保存尿液引流裝置密閉、通暢，搬動(dòng)時(shí)夾閉引流管。3、及時(shí)清空集尿袋，遵循無菌操作原則。4、保持尿道口清潔，大便失禁時(shí)，予以清潔后

42、還進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，每日尿道口護(hù)理兩次。5、需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管則不予頻繁更換導(dǎo)尿管。6、每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除。,護(hù)理措施,湘潭市中心醫(yī)院EICU,深靜脈置管的護(hù)理：1、盡量使用無菌、透明的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。2、定期更換穿刺點(diǎn)敷料。無菌紗布為1次/2天，無菌敷料1-2次/周，如可見污染、松動(dòng)立即更換。3、醫(yī)護(hù)人員接觸穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)

43、行手衛(wèi)生。4、保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物時(shí)，用75%酒精或含碘消毒 劑消毒，待干后方可注射藥物。5、常規(guī)沖管，每班一次，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。6、嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。7、懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管堵塞，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，必要時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。8、每天評(píng)估保留導(dǎo)管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除。,護(hù)理措施,湘潭市中心醫(yī)院EICU,心理護(hù)理： 由于起病突然，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不良，甚

44、至危及生命，患者一時(shí)不能接受，可出現(xiàn)恐懼、焦慮情緒，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，說明疾病原因，治療方法及配合要求，并予以心理安撫，消除患者緊張、焦慮情緒，積極配合治療和護(hù)理。知識(shí)宣教： 由于無力、肌痛及肌肉腫脹, 患者不愿翻身, 容易影響局部血液循環(huán)并形成褥瘡。我們向患者詳細(xì)講解翻身的必要性并協(xié)助翻身。RM時(shí)容易合并凝血異常。我們指導(dǎo)患者并協(xié)助其活動(dòng)肢體，以防止下肢深靜脈血栓形成。,護(hù)理措施,總 結(jié),橫紋肌

45、溶解癥是一種可致死性疾病， 特別是合并急性腎衰及多臟器功 能衰竭時(shí)。但如果能對(duì)橫紋肌 溶解及其并發(fā)癥做出及時(shí)正

46、 確的處置，多數(shù)患者預(yù)后 良好。護(hù)理人員對(duì)病情的 觀察及精心護(hù)理，對(duì)