橫紋肌溶解綜合征個案查房

1、橫紋肌溶解綜合征個案查房,湘潭市中心醫(yī)院 EICU,湘潭市中心醫(yī)院EICU,1 、病例介紹2、橫紋肌溶解綜合征相關(guān)醫(yī)學知識介紹3、橫紋肌溶解綜合征的特殊化驗指標解讀4、血液濾過及血漿置換的治療配合與護理5、橫紋肌溶解綜合征的病情觀察與搶救6、橫紋肌溶解綜合征的護理診斷與護 理措施,主要內(nèi)容,一、病例介紹,湘潭市中心醫(yī)院EICU,患者 周**，男性，24歲，因反復間斷全身乏力2年余，再發(fā)2天，加重半天于

2、2014-09-03 12:50急診抬送入院。入院體查： T：37.2℃ P：161次/分 R：23次/分 BP：141/78mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志模糊，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm,對光反射靈敏。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心率161次/分，律齊，心音有力。腹平軟。雙下肢無水腫。四肢肌力肌張力不配合檢查。,病例介紹,病例介紹,2014.9.3 我院門診 ECG：竇性心動過速 T波形態(tài)尖 心室早期復極入

3、院診斷： 1、全身乏力查因：橫紋肌溶解綜合征？2.竇性心動過速,湘潭市中心醫(yī)院EICU,湘潭市中心醫(yī)院急診科,現(xiàn)病史：患者分別于2012年3月及5月，無明顯誘因開始出現(xiàn)全身乏力不適，無意識障礙，無大小便失禁等癥狀，無頭暈頭痛，無腹痛腹瀉，無關(guān)節(jié)肌肉疼痛等不適，曾在廣州，湘雅及當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“橫紋肌溶解綜合征”予以對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)，無后遺癥。2天前，患者無明顯誘因下出現(xiàn)嘔吐不適，為胃內(nèi)容物，逐漸開始出現(xiàn)四肢無力，伴有胸悶，氣促等不

4、適，就診于湘潭縣人民醫(yī)院，診斷不詳，為行系統(tǒng)診治來我院就診。病程中，患者無發(fā)熱、皮疹，惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉。無皮皮疹，肌肉疼痛。起病以來，患者精神、食欲及睡眠欠佳，大小便正常，近期體重無明顯改變。,病 例 介 紹,湘潭市中心醫(yī)院EICU,病 例 介 紹,既往史：既往體健。無外傷手術(shù)史，無食物、藥物過敏史。否認特殊化學品及放射線接觸史。家族史：父母體健，家族中無類似病史可詢。,湘潭市中心醫(yī)院EICU,病 例 介

5、 紹,住院經(jīng)過：9-3、完善三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖血脂、胸片等相關(guān)輔查；予以深靜脈置管大量補液、糾酸等對癥支持治療；行床旁血液濾過治療一次。9-4、8:00患者神志轉(zhuǎn)清。再次行床旁血液濾過治療一次。 9-6、患者訴咽部不適，伴痰鳴音，頭部出冷汗癥狀明顯。予以抗感染、化痰、堿化尿液、糾酸、護肝、大量補液等對癥支持治療。,病 例 介 紹,9-7、患者訴咽喉部不適，納差、乏力，睡眠欠佳。小便較前減

6、 少，下午行床旁血漿置換術(shù)，術(shù)程順利，置換過程中，患 者出現(xiàn)皮疹，予抗過敏治療后皮疹逐漸消退。9-8、患者04:29心電監(jiān)護示突發(fā)心跳、呼吸驟停，呼之不應(yīng)，立 即行床旁搶救，予腎上腺素靜推，胸外心臟按壓，氣管插 管，呼吸機輔助呼吸，經(jīng)積極搶救后，患者恢復自主心率 160次/分，呼吸機輔助呼吸18次/分，血壓180/100mmHg，

7、 血氧飽和度99%，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失。10:44患 者體溫達39.4℃，予以冰毯降溫。,湘潭市中心醫(yī)院EICU,病 例 介 紹,目前情況：患者神志昏迷、鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射消失，T:38℃、P：153次/分、BP:117/55mmHg、SPO2：97%，心律齊，四肢浮腫。繼續(xù)呼吸機輔助呼吸、冰毯控溫。附：輔助檢查結(jié)果：9-3、心電圖示竇性心動過速、胸片

8、無明顯異常9-6、 胸片無明顯異常9-5、 B超示脂肪肝,湘潭市中心醫(yī)院EICU,病 例 介 紹,湘潭市中心醫(yī)院EICU,二、橫紋肌溶解綜合征醫(yī)學知識介紹,橫紋肌溶解癥的定義,橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis)是由于擠壓、運動、高熱、藥物、炎癥等原因所致橫紋肌破壞和崩解，導致肌酸激酶、肌紅蛋白等肌細胞內(nèi)的成分進入細胞外液及血循環(huán)，引起內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎衰竭等組織器官損害的臨床綜合征。,物理性原因,非物理性原因,

9、橫紋肌溶解癥的病因,專家稱小龍蝦食用者患病元兇可能系未知毒素,任何原因所致的軀體、尤其是肢體受壓，均可導致橫紋肌溶解。,物理性原因--擠壓與創(chuàng)傷,地震、塌方、戰(zhàn)爭、交通事故等災害引起的以橫紋肌溶解為主要表現(xiàn)的擠壓綜合征，在臨床上比較常見。一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、腦血管意外等所致的肢體長期受壓。各種肌肉創(chuàng)傷，包括拷打和外傷。,非物理性原因--藥物,鎮(zhèn)靜催眠藥巴比妥、苯二氮類,抗組胺劑苯海拉明,抗精神病藥抗抑郁藥 奮乃

10、靜、氯丙嗪,成癮藥,降脂藥他汀類 貝特類,其他：如利尿劑、抗生素、免疫抑制劑等,橫紋肌溶解癥的發(fā)病機制,細胞外鈣離子進入細胞內(nèi)，細胞內(nèi)鈣離子濃度升高。細胞內(nèi)鈣超載對肌動蛋白和肌球蛋白產(chǎn)生病理性影響,激活細胞內(nèi)蛋白酶，引起肌肉破壞和肌纖維壞死。,,共同通路,,,,,主要表現(xiàn)為血清肌酸激酶、肌紅蛋白、尿酸、鉀和磷 增高，影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，導致急性腎衰竭。 嚴重患者可出現(xiàn)昏迷、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、肝損害、呼吸窘迫綜

11、合征、循環(huán)衰竭等多器官功能障礙，甚至死亡。,橫紋肌溶解癥的病理生理,,,大量骨骼肌細胞破壞,肌紅蛋白經(jīng)腎小球濾過，腎小管內(nèi)濃度升高,肌細胞內(nèi)肌紅蛋白入血,分解為亞鐵血紅素和珠蛋白,尿液酸性環(huán)境下,誘發(fā)氧自由基形成,小管上皮細胞脂質(zhì)過氧化損傷,清除血管舒張因子NO,小管缺血性損傷,,,,,橫紋肌溶解并發(fā)急性腎衰竭的機制,,,急性腎衰竭,低血容量或脫水血液重新分布,腎臟缺血,酸性尿,,誘因,,,,,形成管型阻塞腎小管,管腔內(nèi)壓力增高,腎小

12、球濾過受阻,,,,,,,橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn)-1,局部表現(xiàn)：受累肌群疼痛、腫脹、壓痛、肌無力，如昏睡所致單側(cè)肢體受壓，表現(xiàn)為受壓肢體比對側(cè)明顯腫脹、疼痛，甚至出現(xiàn)急性筋膜間室綜合征的表現(xiàn)。,急性腎衰竭表現(xiàn)：深色尿（肌紅蛋白尿）、尿色素管型、少尿、無尿及氮質(zhì)潴留。,橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn)-2,,全身表現(xiàn)：全身乏力、發(fā)熱、心動過速、惡心、嘔吐等。,橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)征”:肌痛、乏力和深色尿,橫紋肌溶解癥的診斷,,橫紋肌溶解癥的治療,,

13、橫紋肌溶解本身的治療,治療原則：及時、積極地補液、充分水化，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，清除對機體有害的物質(zhì)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，必要時行血液濾過、血液透析等腎臟替代、器官支持治療。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,橫紋肌溶解癥,病因多種多樣物理性原因非物理性原因,發(fā)病機制及病理生理學發(fā)病機制各異，引起肌肉破壞和肌纖維壞死，肌細胞內(nèi)物質(zhì)進入細胞外液和血循環(huán)肌紅蛋白管型阻塞，肌紅蛋白直接毒性，腎臟缺血引起ARF,臨床表現(xiàn)

14、原發(fā)病的表現(xiàn)橫紋肌溶解本身的表現(xiàn)并發(fā)癥的表現(xiàn)“三聯(lián)征”：肌痛、乏力和深色尿,輔助檢查血肌酸激酶增高血、尿肌紅蛋白增高血生化指標異常影像學檢查異常,診斷病因診斷橫紋肌溶解癥的診斷合并癥的診斷,治療積極、充分的補液，保持足夠尿量，大多數(shù)患者能好轉(zhuǎn)、痊愈。液體復蘇后仍少尿，應(yīng)積極血液凈化治療，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，防治并發(fā)癥。,,,,,,,三、橫紋肌溶解綜合征的特殊化驗指標解讀,血肌酸激酶,肌酸激酶（CK）是反映肌細胞

15、損傷最敏感的指標，不僅用于診斷，還可以反映預后。CK在發(fā)生肌肉損傷后12小時內(nèi)開始升高，1-3天達到高峰，3-5天后開始下降，如下降速度緩慢則提示可能存在進行性的肌肉損傷。CK超過正常峰值5倍以上對橫紋肌溶解有診斷意義，尤其是CK-MM同功酶增高的患者。,,◆血清肌酶學指標 ▼肌酸磷酸激酶（CK）升高是最可靠、最敏感的指標 ★ CK﹥1000U/L, 提示肌肉損傷 ★ CK﹥20000U/L，出現(xiàn)

16、肌紅蛋白尿,血肌酸激酶,◆肌紅蛋白 ▼血肌紅蛋白陽性率為50% ▼肌紅蛋白﹥0.5-1.5mg/dl時，開始從腎臟濾出，出現(xiàn)肌紅蛋白尿 ▼肌紅蛋白尿時顯微鏡檢無RBC，而尿隱血試驗陽性 ▼肌紅蛋白在肝中代謝較快，且代謝率難以預測，血中或尿液中肌紅蛋白檢測敏感性不高,血、尿肌紅蛋白,血、尿肌紅蛋白,正常情況下，血清肌紅蛋白含量很少。當大量肌肉組織破壞時，肌紅蛋白從細胞中釋放入血并從腎臟濾過，使血、尿肌紅蛋白

17、濃度明顯升高，出現(xiàn)深紅棕色的肌紅蛋白尿，尿隱血試驗陽性而鏡檢可無明顯紅細胞，尿沉渣檢查可見棕色色素管型和腎小管上皮細胞。,,血生化,腎功能異常 ◆ 血尿素氮/肌酐比率低 正常情況下血尿素氮與肌酐的比例約為10:1, 橫紋肌溶解時會降至6:1或更低。 內(nèi)環(huán)境紊亂 ◆ 高鉀血癥、高磷酸血癥、低鈣血癥 ◆ 代謝性酸中毒、乳酸酸中毒 ◆ 低容量性休克

18、 血小板減少或DIC ◆ PLT減少，纖維蛋白原降低 ◆ PT、APTT延長,湘潭市中心醫(yī)院EICU,血清降鈣素（Calcitonin，CT）,PCT：是一種多肽激素，在正常人血中低于0.5ng/ml，在膿毒血癥、敗血癥患者其濃度顯著增高，可達1000ng/ml，是正常人的2000倍。 PCT濃度和炎癥嚴重程度成正相關(guān)，并隨著炎癥的控制和病情的緩解而降低至正常水平，因而PCT又可作為診斷和監(jiān)控嚴重細菌感染及

19、膿毒血癥、敗血癥等疾病的理想指標。 PCT結(jié)果分為：正常：＜0.5ng/ml；輕度升高≥0.5-2 ng/ml；明顯升高：≥10 ng/ml）,湘潭市中心醫(yī)院EICU,腦鈉肽（BNP）： 是繼心鈉肽（ANP）后利鈉肽系統(tǒng)的又一成員，在心臟中含量最高。腦鈉肽前體末端為NT-proBNP ，不受中性內(nèi)肽酶的影響， 檢測NT-proBNP 要比測定BNP 更客觀地反映心血管的機能狀態(tài)。 BNP 及NT-proBN

20、P 的濃度增高已成為公認診斷心衰的客觀指標。,腦鈉肽（BNP）,腦鈉肽（BNP）,心衰的診斷和鑒別診斷： 如BNP400ng/L 或T-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預測值為90%。 急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/ NT-proBNP 水平正常或偏低，幾乎可以除外急性心衰的可能性。,湘潭市中心醫(yī)院EICU,湘潭市中心醫(yī)院EICU,G試驗,G試驗： 檢測的是真菌的細胞壁成分-

21、--(1,3)-β-D-葡聚糖，人體的吞噬細胞吞噬真菌后， 能持續(xù)釋放該物質(zhì)，使血液及體液中含量增高（淺部真菌感染無類似現(xiàn)象）。 1-3-β-D-葡聚糖可特異性激活鱟（Limulus）變形細胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故稱G試驗。 適用于除隱球菌和接合菌（包括毛霉菌、根霉菌等）外的所有深部真菌感染的早期診斷，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能確定菌種。,四、橫紋肌溶解綜合征特殊治療時的護理配合,湘潭市中心

22、醫(yī)院EICU,血液濾過,血液濾過：是血液通過濾過器時，大部分體內(nèi)水份、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去，然后補充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達到排除體內(nèi)廢物和過多水分的目的。血濾的基本原理：血液濾過主要是模擬正常腎小球的濾過功能，即主要是通過對流的方式來清除水與溶質(zhì)的。,湘潭市中心醫(yī)院EICU,血液濾過,血液濾過與血液透析的區(qū)別： 溶質(zhì)傳遞方式不同 ：血液濾過主要是通過對流的方式來清除水與溶質(zhì)的

23、。血液透析主要是通過彌散作用來清除溶質(zhì)的。 由于血液濾過濾器的通透性較高，不同分子量物質(zhì)的清除率基本相似。而血液透析的清除率與分子量的大小成反比，與膜的篩系數(shù)無明顯關(guān)系。血液濾過對中分子物質(zhì)的清除優(yōu)于血液透析。而血液透析對于小分子的清除較好。,血液濾過,血液濾過的護理：1．病人應(yīng)住單間，專人護理2．持續(xù)密切觀察病人情況：如血壓、脈搏、心電圖、濾過液量、中心靜脈壓等等，及早察覺血液動力不穩(wěn)定的情況。3．確保

24、體液及電解質(zhì)平衡,定時抽取電解質(zhì)化驗；確保準確的置換液量，每小時準確量取濾出液量。4．確保血液管路系統(tǒng)通暢：（1） 觀察血濾管路、濾器有否覆蓋層，顏色是否鮮艷；觸摸管路的溫度（2） 如發(fā)現(xiàn)過濾液減少，血液變深色及系統(tǒng)有覆蓋層，表示系統(tǒng)有阻塞征象，應(yīng)立即終止治療，更換管路繼續(xù)治療。（3） 定時抽取血標本做凝血時間測定，如凝血時間太短，應(yīng)立即通知醫(yī)生以決定是否增加肝素量。 5．維持病人充足營養(yǎng)。6．維持穿刺導管的完

25、整性。,湘潭市中心醫(yī)院EICU,血液濾過,血液濾過的護理：7．預防病人體溫過低：8．給予病人及其家屬心理上支持；9．及早處理潛在的并發(fā)癥：（1）血壓過低：調(diào)慢過濾液量，若情況持續(xù)應(yīng)通知醫(yī)生，并按處方 輸入體液，或升壓劑；嚴重者要暫時終止治療。（2）電解質(zhì)不平衡：密切觀察病人的電解質(zhì)、肌酐、尿素氮等化驗 報告；觀察病人有無心律不齊，肌肉痙攣等情況。（3）動靜脈管路壓力報警：確保管路無受

26、壓、屈曲；調(diào)慢血濾泵；調(diào)整導管的位置；將病人靜脈及動脈導管交換連接以維持較好的血流；檢查管路系統(tǒng)有無松動現(xiàn)象。（4）濾過液減少：檢查病人血壓；檢查管路是否扭曲，濾器有無凝血癥狀。,湘潭市中心醫(yī)院EICU,血漿置換,血漿置換：簡稱PE，是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。其基本過程是將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器，分離血漿和細胞成分，去除致病血漿或選擇性的去除血漿中的某些致病因子，然后將細胞成分、凈化后血漿及所需補充的置

27、換液輸回體內(nèi)。,湘潭市中心醫(yī)院EICU,血漿置換包括--- A.單重血漿置換B.雙重血漿置換(DFPP),單重血漿置換： 利用離心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時補充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。,雙重血漿置換： 使血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成分分離器，將血漿中相對分子質(zhì)量遠遠大于白蛋白的致病因子丟棄，將含有大量白蛋白的血漿成分回輸至

28、體內(nèi)。 它可以利用不同孔徑的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的除去范圍。,血漿置換,治 療 前 的 護 理 ： 確認已簽署知情同意書； 配合醫(yī)生行中心靜脈穿刺置管術(shù)，備好血漿分離器及管路； 備好血漿置換液：血漿600ml,賀斯500ml+10%葡萄糖酸鈣30ml+氯化鉀15ml，4%白蛋白500ml； 準備所需藥品及急救用藥，搶救儀器等。,湘潭市中心醫(yī)院EICU,血漿置換,治 療 后 的 護 理 ：留取血標本送檢防

29、止雙腔導管感染及堵塞 防手足抽搐 防過敏反應(yīng) 飲食指導 做好交接班,湘潭市中心醫(yī)院EICU,,血液濾過與血漿置換的區(qū)別？工作原理不同：血液濾過是模擬正常腎小球的濾過功能，即主要是通過對流的方式來清除水與溶質(zhì)的,清除膜孔徑0.01umMW5000D；血漿置換則是一種將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器，分離血漿和細胞成分，去除致病血漿或選擇性的去除血漿中的某些致病因子，然后將細胞成分、凈化后血漿及所需補充的置換液輸回體內(nèi),清除膜

30、孔徑0.2-0.6umMW〈6000000D。適應(yīng)癥不同：血液濾過適應(yīng)癥是尿毒癥明顯特別是中分子清除的病人、水潴留的病人、腦水腫的病人、肝腎綜合怔的病人、多臟器衰竭的病人、藥物中毒、不耐受血透治療病人 ；血漿置換的適應(yīng)癥是惡性單克隆免疫球蛋白疾病、巨球蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤、重癥肌無力、抗因子Ⅷ征、自身免疫性溶血性貧血尤其是溶血危象而對糖皮質(zhì)激素無效者、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血栓性血小板減少性紫癜。并發(fā)癥不同：血液濾過的并發(fā)癥有

31、急性肺水腫、嚴重酸堿及電解質(zhì)紊亂、多種藥物的復合中毒、肝性腦病、肝腎綜合征、感染性休克、多器官功能衰竭、血小板降低等；血漿置換的并發(fā)癥有出凝血異常、感染、血漿過敏和變態(tài)反應(yīng)、枸櫞酸鈉反應(yīng)、心血管反應(yīng)：低血壓暈厥或休克亦或急性肺水腫和左心衰。,湘潭市中心醫(yī)院EICU,五、橫紋肌溶解綜合征的 病情觀察與搶救,湘潭市中心醫(yī)院EICU,1、密切觀察患者的意識、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏、心率、體溫等生命體征變化。2、準確記錄24小時出入量

32、，觀察尿色，尿排出量應(yīng)維持在300ml/h，防止急性腎功能衰竭。3、密切觀察電解質(zhì)變化，RM多合并高鉀血癥，可引起嚴重心率失?；蛐奶E停，給患者進行持續(xù)心電監(jiān)護。 4、觀察患肢腫脹程度、皮膚張力、色澤，有無瘀斑、瘀點，謹防DIC的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)師。5、備好吸痰裝置、氣管插管用物、呼吸機于床旁。保證搶救車物品齊全、性能良好，以備不時之需。,病情觀察與搶救準備,心肺復蘇指征,呼吸驟停肺部疾病、氣道阻塞、溺水、吸入煙霧、中毒

33、、電擊傷、窒息、創(chuàng)傷、心肌梗死、電擊傷及各種原因引起的昏迷 原發(fā)性呼吸停止后，心臟仍可在數(shù)分鐘內(nèi)得到已氧合的血液供應(yīng)，大腦及其它臟器也同樣可得到數(shù)分鐘的血供，此時，尚未出現(xiàn)循環(huán)停止的征象,心跳驟停意識突然喪失大動脈（主要是頸動脈和股動脈）摸不到搏動呼吸停止（早期可出現(xiàn)無效的“嘆息樣”或“抽搐樣”呼吸動作）心電圖表現(xiàn)約85%為心室顫動、余為電-機械分離、心室停搏瞳孔固定，皮膚發(fā)紺,湘潭市中心醫(yī)院EICU,搶救分工①號：負責組

34、織搶救，負責循環(huán)復蘇。如胸外心臟按壓、除顫等，一般由醫(yī)生擔任。②號：負責保持呼吸道通暢，如氣管插管、應(yīng)用呼吸機、給氧等，由急診護士、護士長或醫(yī)生擔任。③號：負責開放靜脈通道，推藥，包括深靜脈插管，由護士擔任。④號：負責配制藥液，核查口服醫(yī)囑，由護士擔任。⑤號：負責搶救記錄，維持秩序，由護士擔任。如果5人搶救，則按以上分工，各自到位如果4人搶救，④⑤號由一人擔任。如果3人搶救，③④⑤號由一人擔任。如果2人搶救，①②號由一人

35、擔任，③④⑤號由一人擔任。,湘潭市中心醫(yī)院EICU,心肺復蘇有效指征1、能捫到大動脈搏動；2、收縮壓﹥60mmHg(8kPa)；3、有尿；4、面色、口唇、甲床和皮膚色澤轉(zhuǎn)紅；5、呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸；6、散大的瞳孔縮小；7、有知覺、反射、呻吟、肢體活動；8、監(jiān)護儀上出現(xiàn)心電圖波形,六、橫紋肌溶解綜合征的 護理診斷與護理措施,湘潭市中心醫(yī)院EICU,主要護理診斷：P1、活動無耐力：與肢體橫紋肌受損有關(guān)。P2、

36、低效性呼吸型態(tài)：與呼吸肌無力有關(guān)。P3、自理缺陷（沐浴、衛(wèi)生、入廁）：與意識障礙有關(guān)。P4、PC：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：與橫紋肌溶解及 腎功能受損有關(guān)。P5、營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需要量:與能量消耗大及攝入 不足有關(guān)。P6、有感染的危險：與留置管道等侵入性操作有關(guān)。P7、有受傷的危險：與神志障礙有關(guān)。P8、有皮膚受損的危險：與神志障礙及抽搐有關(guān)。P9、體溫高熱：與組織吸收及感染有關(guān)。,護理

37、診斷,湘潭市中心醫(yī)院EICU,基礎(chǔ)護理：1、指導患者臥床休息，注意保暖。2、加強口腔護理、皮膚護理、會陰部護理，保持床單位清潔平整，增加病人舒適度。3、密切觀察患者受壓部位的皮膚，協(xié)助患者翻身，動作輕柔，及時更換臟、濕的衣服、被套，對于不愿翻身的患者，告知翻身的重要性，給予美皮康保護。4、加強空氣流通，定期空氣消毒機消毒，保持病室清潔。,護理措施,湘潭市中心醫(yī)院EICU,飲食護理： 加強營養(yǎng)支持治療，給予低鹽優(yōu)質(zhì)

38、高白質(zhì)飲食，食鹽攝入量1-2g/d，選用瘦肉、雞蛋、牛奶等富含必需氨基酸 的高效價蛋白質(zhì)。透析病人蛋白質(zhì)攝入量1.0-1.2g/(kg.d)。飲食宜低鉀。留置氣管導管時給予置胃管鼻飼。高熱時可給于高熱量、高維生素、易消化的食物保證充足的營養(yǎng)。,護理措施,湘潭市中心醫(yī)院EICU,疼痛護理：1、觀察患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間及患者所能夠忍受的 范圍。2、觀察病人的伴隨癥狀，有無惡心、嘔吐等。　　3、遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥

39、物，并觀察用藥效果。4、觀察患者生命體征的變化，如有異常，立即報告醫(yī)生， 做好搶救準備。5、指導病人減輕疼痛的方法 （1） 疼痛時盡量深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力。（2） 取舒適的體位。（3） 局部輕輕按摩，不可用力。（4）保持情緒穩(wěn)定，防止焦慮情緒引起疼痛加深。（6）保持環(huán)境安靜舒適，執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，耐心聽取患者傾訴，給予適當安慰，減輕患者心理負擔，提高痛閾。,護理措施,湘潭市中心醫(yī)院EICU,管道護理：

40、 患者全身管道較多，有氣管插管、導尿管、深靜脈置管、血液透析管等，管道護理任務(wù)重，尤為重要的是要切實做好：VAP的預防經(jīng)導尿管感染的預防經(jīng)血流感染的預防,護理措施,湘潭市中心醫(yī)院EICU,VAP的預防：1、使用含0.2%的氯己定漱口或口腔沖洗，每2-6小時一次。2、床頭抬高30-45°。3、指導患者正確咳嗽，定時翻身拍背，促進痰液排出。4、血糖控制在80-110mg/dl。5、盡量減少預防應(yīng)激性潰瘍的藥物

41、。6、每班監(jiān)測套囊壓力25-30cmH20。7、吸痰嚴格無菌技術(shù)操作，吸痰前后，醫(yī)護人員應(yīng)做手 衛(wèi)生。8、加強氣道濕化。9、每天評估是否可以撤機和拔管，減收插管天數(shù)。,護理措施,湘潭市中心醫(yī)院EICU,留置導尿管的護理：1、妥善固定，集尿袋低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。2、保存尿液引流裝置密閉、通暢，搬動時夾閉引流管。3、及時清空集尿袋，遵循無菌操作原則。4、保持尿道口清潔，大便失禁時，予以清潔后

42、還進行消毒。留置導尿管期間，每日尿道口護理兩次。5、需長期留置導尿管則不予頻繁更換導尿管。6、每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除。,護理措施,湘潭市中心醫(yī)院EICU,深靜脈置管的護理：1、盡量使用無菌、透明的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應(yīng)當使用無菌紗布覆蓋。2、定期更換穿刺點敷料。無菌紗布為1次/2天，無菌敷料1-2次/周，如可見污染、松動立即更換。3、醫(yī)護人員接觸穿刺點或更換敷料時，嚴格執(zhí)

43、行手衛(wèi)生。4、保持導管連接端口的清潔，注射藥物時，用75%酒精或含碘消毒 劑消毒，待干后方可注射藥物。5、常規(guī)沖管，每班一次，預防導管內(nèi)血栓形成。6、嚴格保證輸注液體的無菌。7、懷疑發(fā)生導管相關(guān)感染，或出現(xiàn)靜脈炎、導管堵塞，應(yīng)及時拔除導管，必要時進行導管尖端的微生物培養(yǎng)。8、每天評估保留導管的必要性，不需要時盡早拔除。,護理措施,湘潭市中心醫(yī)院EICU,心理護理： 由于起病突然，病情兇險，預后不良，甚

44、至危及生命，患者一時不能接受，可出現(xiàn)恐懼、焦慮情緒，護士應(yīng)主動與患者溝通，說明疾病原因，治療方法及配合要求，并予以心理安撫，消除患者緊張、焦慮情緒，積極配合治療和護理。知識宣教： 由于無力、肌痛及肌肉腫脹, 患者不愿翻身, 容易影響局部血液循環(huán)并形成褥瘡。我們向患者詳細講解翻身的必要性并協(xié)助翻身。RM時容易合并凝血異常。我們指導患者并協(xié)助其活動肢體，以防止下肢深靜脈血栓形成。,護理措施,總 結(jié),橫紋肌

45、溶解癥是一種可致死性疾病， 特別是合并急性腎衰及多臟器功 能衰竭時。但如果能對橫紋肌 溶解及其并發(fā)癥做出及時正

46、 確的處置，多數(shù)患者預后 良好。護理人員對病情的 觀察及精心護理，對