橫紋肌溶解性急性腎損傷防治策略

1、橫紋肌溶解綜合征導(dǎo)致的急性腎損傷防治策略,韓國(guó)鋒解放軍第四五五醫(yī)院 腎臟科南京軍區(qū)腎臟病?？浦行?橫紋肌溶解（Rhabdomyolysis）,橫紋?。ü趋兰。┤芙?，導(dǎo)致肌肉內(nèi)容物釋放入血，包括電解質(zhì)、肌紅蛋白、肌漿蛋白（肌酸激酶、乳酸脫氫酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）大塊肌肉壞死導(dǎo)致：肢體疼痛、腫脹、乏力肉眼：色素尿（黑、褐色）無血尿急性腎損傷,橫紋肌溶解的病因,創(chuàng)傷：擠壓綜合征，見于地震、戰(zhàn)爭(zhēng)、交通事故、礦難

2、等突發(fā)事件肌肉損傷：過量運(yùn)動(dòng)、軍訓(xùn)、抽搐，肌肉缺氧：麻醉后長(zhǎng)期固定體位肢體受壓，大動(dòng)脈栓塞等非創(chuàng)傷：毒品, 酒精中毒 、毒素，降脂藥（氯貝特，他汀類）感染：流感、EB、薩克奇、HIV等，化膿性鏈球菌、金葡菌電解質(zhì)紊亂：低鉀、低磷、低鈣遺傳性肌病代謝性內(nèi)分泌性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒，非酮癥高滲體溫：嚴(yán)重高熱或體溫過低原發(fā)性：（反復(fù)發(fā)作）,災(zāi)難，擠壓綜合征和AKI,地震等突發(fā)事件引起的橫紋肌溶解性急性腎功能衰竭（ARF）

3、發(fā)生率可占因傷住院病人的2.7%或3.3% 。,Nephrol Dial Transplant, 2002,17:33-40,J Trauma Injury Infect Crit Care, 1997, 42: 470-476,Crush Syndrome in Earthquakes,N Engl Med 2006, 354;10 ,,中國(guó)唐山, 1976——the most catastrophic earthquack in

4、recent 400 years,近百萬人被壓埋70.8萬人受傷，重傷 >16萬,多少人合并 ARF？,汶川 2008,6.9萬人遇難1.8萬多人失蹤37萬多人受傷9.6萬多人因傷住院大量擠壓綜合征患者分別全國(guó)各地治療（具體數(shù)目不詳）,橫紋肌溶解性急性腎衰竭發(fā)生率,Rhabdomyolysis( RM）is a leading cause of ARF， 10％～15％ in all cause ARF,Zager

5、: Kidney int. 1996,49:314,酒精中毒、電解質(zhì)紊亂、降脂藥物、感染等,Causes of 177 cases of rhabdomyolysis,retrospectively from the Wilford Hall Medical Center records. in basic military training,Intracellular contents released during rhabdomy

6、olysis and their effects,,,鉀： 高鉀血癥，心臟毒性，低鈣和低容量時(shí)毒性加劇,磷 ： 高磷血癥， 加重低鈣和轉(zhuǎn)移性鈣化,有機(jī)酸： 代謝性酸中毒和酸性尿,肌紅蛋白：肌紅蛋白尿和腎毒性,肌酸激酶： 血中CK增加,肌細(xì)胞內(nèi)容物釋放入血及其影響,促凝血酶原激酶：DIC,橫紋肌溶解導(dǎo)致AKI機(jī)理,N Engl J Med 361;1 , 2009,橫紋肌溶解時(shí)發(fā)生AKI

7、的高危因素,RM合并Sepsis、脫水、酸中毒時(shí)更易出現(xiàn)AKI慢性肌病：可引起高CK血癥，較少AKI,,if on day 1, Scr <2 mg/dL, LDH was <2,000 IU and serum uric acid was <6 mg%(357μmol/l), the risk for development of AKI was virtually nil. Using multiple reg

8、ression analysis (0.45 CPK + 2.5LDH + 2,700 K + 2,000 uric acid – 14,000)/10,000, was most predictive for serum creatinine on day 3. sensitivity and specificity for predictionof AKI of 96.6% and 95.7%, respectively,橫紋肌

9、溶解后臨床表現(xiàn),,茶色尿最早臨床表現(xiàn),發(fā)熱、不適、惡心嘔吐肌肉疼痛，肌緊張、腫脹、肢體無力,少尿或無尿,實(shí)驗(yàn)室檢查,肌紅蛋白尿肌酸激酶：一般超過正常值5倍，最高可達(dá)10,000~200,000 U/L血肌酐：上升速度超過其他原因AKI血肌紅蛋白增高：持續(xù)時(shí)間短高血鉀、高血磷、高尿酸、低鈣血癥 （早期）,鈣進(jìn)入缺血損傷的肌細(xì)胞內(nèi) 鈣磷沉積肌肉等軟組織,腎功能恢復(fù)，鈣三醇增加 磷降低，軟組織沉積鈣釋放,,,早期低鈣血癥,后

10、期高鈣血癥,橫紋肌溶解與血鈣異常,RM-AKI特點(diǎn),血清肌酐上升快常少尿或無尿?yàn)V鈉分?jǐn)?shù)低（<1%):提示腎血管收縮和小管梗阻不小管壞死突出,橫紋肌溶解導(dǎo)致的AKI診斷,肌肉損傷的病史和表現(xiàn)肌紅蛋白尿肌酸激酶：一般>5000u/L，CK超過16,000U /L 發(fā)生AKI危險(xiǎn)性明顯增加肌肉損傷相關(guān)酶（乳酸脫氫酶，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)血肌球蛋白：不是可靠指標(biāo),紅、褐色尿原因和鏡檢特點(diǎn),,防治策略,RM-A

11、KI防治策略,,,,,,,檢查容量負(fù)荷狀態(tài)、中心靜脈壓和尿量. 地震、建筑物坍塌造成的擠壓綜合征，補(bǔ)液擴(kuò)容盡早,檢測(cè)CK，同時(shí)檢測(cè)血中其他肌肉損傷相關(guān)酶（肌球蛋白，乳酸脫氫酶，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,檢測(cè)血和尿肌酐、鉀、鈉、尿素氮、總鈣和離子鈣濃度、鎂、磷、尿酸和白蛋白濃度，血?dú)夥治?，血?xì)胞計(jì)數(shù)，血凝指標(biāo)；,生理鹽水?dāng)U容，速度約400ml/h(根據(jù)患者缺水情況200~1000ml/h)，檢查臨床體征和中心靜脈壓變化。,行尿常規(guī)檢

12、查和尿沉渣檢查,1、查容量狀態(tài),5、擴(kuò)容,2、檢測(cè),3、血尿生化,4、尿常規(guī),RM-AKI防治策略,,,,,,,需要反復(fù)檢查血鉀濃度，1/4h, 避免嚴(yán)重高鉀血癥,只有出現(xiàn)抽搐等癥狀或嚴(yán)重高鉀血癥的情況下才考慮糾正低血鈣，否則避免；,測(cè)尿pH值，如果小于6.5，1L 生理鹽水和1L5%葡萄糖或0.45%鹽水+100mmol的碳酸氫鈉 交替輸入。避免含鉀或含乳酸液體。,直到肌紅蛋白被清除（尿色清，尿檢血尿陰性）,甘露醇治療（～200g/d

13、,或累積劑量到800g）。如果無法達(dá)到利尿作用（尿量>20ml/h）, 則停用,6、血鉀,10、維持?jǐn)U容,7、血鈣,8、尿PH,9、甘露醇,,11、腎臟替代治療,血鉀持續(xù)升高>6.5mmol/L,血鉀升高過快，無尿，容量過多，或頑固代謝性酸中毒,,橫紋肌溶解AKI的預(yù)防臨床研究,甘露醇,滲透性利尿劑，提高腎血流量和腎小球?yàn)V過率、增加尿流量、增加腎小管中肌紅蛋白清除。通過其高滲性可降低間質(zhì)腔隙的液體量、糾正低容量、減輕肢體水

14、腫和局部神經(jīng)壓迫；但也有不同意見，因?yàn)楦事洞荚贏RF中的作用主要通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和回顧性臨床分析得出的，而且有臨床研究顯示，加用甘露醇后患者臨床結(jié)果并不優(yōu)于單純生理鹽水?dāng)U容作用 。,堿化尿液,,應(yīng)用碳酸氫鈉的目標(biāo)：尿pH值在6.5以上，但血pH值不宜超過7.5，防止血液過堿。,,不利之處是降低血清鈣中的離子鈣，可加重早期的低鈣血癥。,有助于糾正代謝性酸中毒、改善高鉀血癥。,可抑制肌紅蛋白管型形成，促進(jìn)肌紅蛋白與T-H蛋白復(fù)合物降解，防止肌

15、紅蛋白對(duì)腎臟過氧化損傷，減輕腎血管收縮，從而保護(hù)腎功能,液體復(fù)蘇： 生理鹽水 or 甘露醇+碳酸氫鈉,預(yù)防橫紋肌溶解導(dǎo)致的AKI，生理鹽水和加用甘露醇、碳酸氫鈉無明顯差別。,Renal Failure, 19(2), 283-288 (1997),,Among 2,083 trauma ICU admissions, 85% had abnormal CK levels.Overall, RF occurred in 10% of t

16、rauma ICU patients.,Rate of RF for each group (shown as a percentage).,J Trauma. 2004;56:1191–1196,AKI：peak creatinine >2.0 mg/dL,Preventing Renal Failure in Patients with Rhabdomyolysis: Do Bicarbonate and Mannitol

17、 Make a Difference?,Outcomes in BIC/MAN group (gray bar) and No-BIC/MAN group (black bar),J Trauma. 2004;56:1191–1196,利尿劑,僅限于水負(fù)荷充足的患者,利尿劑,抗氧化劑 和 EPO,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明某些抗氧化劑如谷胱甘肽、維生素E等可以減輕AKI，保護(hù)腎功能，但臨床較少得到驗(yàn)證 EPO,透析指征,高鉀血癥 酸中毒