臨床輸血課件

1、臨 床 輸 血,骨 一 科 陳 飛,現(xiàn)代臨床輸血,輸血發(fā)展史　　經(jīng)歷了古代輸血－生理學(xué)輸血時代－免疫學(xué)輸血時代－現(xiàn)代輸血時代（成分輸血、自身輸血）。,現(xiàn)代臨床輸血,,,輸血發(fā)展中人們要記住以下幾個重要的事件,1.血液循環(huán)的發(fā)現(xiàn)3.人血輸給人5.輸血方法的改進(jìn)7.血型的發(fā)現(xiàn)9.成分輸血的開端與發(fā)展,2.動物血輸給人4.清毒方法的建立　6.抗凝劑保養(yǎng)劑的應(yīng)用8.血庫

2、的建立10.血傳性疾病的檢測,現(xiàn)代輸血醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)于工程技術(shù)科學(xué)的結(jié)合，最終達(dá)到臨床最大限度的安全、有效、方便與經(jīng)濟(jì)輸血的目的。,,,一、現(xiàn)代臨床輸血的治療機(jī)制 　 1.輸血的替補(bǔ)機(jī)制　 2.輸血的去除機(jī)制　　把人體血液中多余的或發(fā)生病理變化的血細(xì)胞，或其他病理成分去除，以達(dá)到治療的目的。,目前常用的單采方法,1、離心式單采機(jī)2、膜式單采機(jī)3、單克隆或多克隆抗體免疫吸附柱方法,3.非替補(bǔ)（去除）性輸血治療機(jī)制,紫外線照射并充

3、氧輸注療法(UBI) 　　 并發(fā)敗血癥的急性與復(fù)發(fā)性感染，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，慢性腎盂腎炎，產(chǎn)后膿毒血癥、癰，骨髓炎，病毒性感染，變應(yīng)性疾病與關(guān)節(jié)病，動脈硬化，心肌梗塞，高血病，慢性濕疹，多發(fā)性硬化癥，腦震蕩后遺癥，血栓，軟組織化膿感染等，對抗生素治療無效的病例效果尤佳。,3.非替補(bǔ)（去除）性輸血治療機(jī)制,免疫抑制作用輸注大劑量IVIG治療ITP(特發(fā)性血小板減少性紫癜)造血因子的臨床應(yīng)用 促紅細(xì)胞生成素、惠爾血

4、等。,二、輸血的危險性,輸血是急救和多種疾病治療中不可缺少的手段之一，但是輸血決不是“有益無害”，它可以引起許多不良反應(yīng)，有時甚至十分嚴(yán)重，甚至危及病人生命。,免 疫 因 素 按時間與免疫狀態(tài)分類,按時間與免疫狀態(tài)分類,,*GVHD發(fā)病率0.1-1%　　死亡率90-100%解決方法：r-照射、少用新鮮血、熱血、近親輸血、使用高效過濾器,按 血 液 成 份 分,輸血傳播的疾病,1.病毒性疾病a.肝炎病毒（甲，乙，丙，其它型肝

5、炎）b.巨細(xì)胞病毒c.EB病毒d.麻疹病毒e.成人T細(xì)胞白血病病毒f.人類微小病毒g.雅克氏病毒h.艾滋病毒I.科洛拉多蜱傳熱病毒,2.非病毒病原體疾病,A.梅毒B.瘧疾C.巴貝克蟲病D.弓形蟲病E.錐蟲病F.絲蟲病,HCV漏檢率,日　本　　　0.26%美　國　　　0.02%加拿大　　　0.20%上　?！　　?.2－0.4%,現(xiàn)行對策,推行無償獻(xiàn)血嚴(yán)格篩選血液提倡科學(xué)合理用血社會保障制度根本對策

6、血液制品病毒滅活血液制品替代品－人造血的研究,美國輸血相關(guān)病毒感染機(jī)率　　　　　　　　　1：34000中國上?！　　　　　　　　?：21200,三、臨床輸血原則,1.能不輸血，盡量不要輸血。2.可不輸全血的，不輸全血。3.可不輸新鮮血的，不輸新鮮血。4.大力開展成分輸血、自身輸血，做到科學(xué)合理用血。,(1)防止產(chǎn)生各種不良反應(yīng)和各種疾病的傳播。 (2)杜絕“營養(yǎng)血”、“人情血”、“無效血”、“安慰血”的輸注，節(jié)約寶貴血源

7、。 (3)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。,1.能不輸血，盡量不要輸血。,在決定為病人作出使用血液和血液制品之前，問自己下列問題1、我期望病人的臨床情況獲得什么樣的改善？2、我是否可以減少失血來減少病人對輸血的需求？3、在決定輸血前是否還有其它的治療方法，　 如使靜脈替代液體和氧氣？,4、該病人輸血特定的臨床或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)是什么？5、對該患來說通過血液制品傳播HIV、肝炎、梅毒和其它感染因子風(fēng)險有多大？6、對于這一特定病人輸血的好處是否

8、超過了危害？7、如果在此時沒有血是否還有其它代辦法？,最后，如果有疑問，請問自己下列問題：　　如果血液是為我自己或我的孩子所用，我會接受輸血嗎？,2000年10月1日衛(wèi)生部頒布實(shí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格規(guī)范了臨床輸血治療，為科學(xué)合理用血提供了依據(jù)。,無償獻(xiàn)血關(guān)愛生命,2009年全國血站用血量為3500噸，按照衛(wèi)生部20%年增速的估計(jì)，至2012年用血量將達(dá)到6048噸,輸血在外科應(yīng)用廣泛，是一種替代性治療，它可補(bǔ)充血容量，改善循

9、環(huán)、增加攜氧能力，提高血漿蛋白，增進(jìn)機(jī)體免疫力和凝血功能；但是，有時可發(fā)生并發(fā)癥，須注意預(yù)防。,一、輸血的適應(yīng)征 1、大出血 2、糾正貧血和低蛋白血癥 3、嚴(yán)重感染 4、凝血異常，輸入新鮮全血或鮮冰凍血漿以預(yù)防和治療因凝血異常所致的出血。,一、大量失血,凡一次失血量低于總血容量10% （500ml）時，機(jī)體可自身代償而無須輸血。失血量達(dá)總血量10~20% （500

10、~1000ml）時，應(yīng)根據(jù)有無血容量不足的臨床表現(xiàn)及其嚴(yán)重程度，同時參照血紅蛋白和血細(xì)胞比容的變化選擇治療方案，可輸入適量的晶體液、膠體液或少量血漿代用品。,若失血量達(dá)總血量20%時（1000ml），有較明顯的血容量不足，血壓不穩(wěn)定外，還可出現(xiàn)HCT下降，此外則除輸入晶體液或膠體液補(bǔ)充血容量外，還應(yīng)輸入濃縮紅細(xì)胞以提高攜氧能力。失血量在30%以下時，不輸全血；失血量超過30%時，可輸全血與CRBC各半，在配合晶體和膠體液及血漿以補(bǔ)充

11、血容量。晶體液維持血容量作用短暫，需求量大應(yīng)多增加膠體液或血漿蛋白比例，以維持膠體液參透壓,二、貧血或低蛋白血癥,常因慢性失血，紅細(xì)胞破壞增加或白蛋白合成不足所致。術(shù)前輸注CRBC糾正貧血；補(bǔ)充血漿或白蛋白治療低蛋白血癥。,三、重癥感染,全身性嚴(yán)重感染或膿毒血癥，惡性腫瘤化療后致嚴(yán)重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染者，當(dāng)其中性粒細(xì)胞低下和抗生素治療效果不佳時，可考慮成分輸血——輸入濃縮粒細(xì)胞以控制感染 。,四、凝血異常,輸入新鮮全血或新鮮冰凍

12、血漿以預(yù)防和治療因凝血異常所致的出血，如血友病患者輸Ⅷ因子或抗血友病因子；纖維蛋白缺乏癥患者可補(bǔ)充纖維蛋白原或冷沉淀制劑；血小板減少癥或血小板功能障礙患者輸血小板等。,二、輸血技術(shù) 1、途徑 （1）靜脈輸血 經(jīng)四肢周圍淺靜脈輸入，必要時可插管至中心靜脈輸。 （2）動脈輸血 在緊急情況下采用，可迅速補(bǔ)充失血，恢復(fù)心肌和中樞神經(jīng)系供血，升壓效果明顯。現(xiàn)已為經(jīng)中心靜脈輸血取代。,2、

13、速度 3、注意事項(xiàng)（5~10ml/min） （1）輸血前要查對姓名、血型、交叉配血，檢查血袋有無滲漏、顏色、保存時間。 （2）輸血前，要將血漿與血細(xì)胞充分混合。 （3）輸血期，要觀察病人的反應(yīng)，生命征及尿。,（4）血內(nèi)不可加入其他任何藥物（除NS外）。 （5）輸血瓶（袋）應(yīng)保留至輸血后2h。 （6）輸血完后要繼續(xù)觀察病人反應(yīng)（延遲）。 （7）快速大量輸血、新生兒輸血要預(yù)熱（＜32℃）。

14、,輸血并發(fā)癥及其防治,發(fā)熱反應(yīng),最常見的早期輸血并發(fā)癥之一 發(fā)生率約為2％ -10%,主要表現(xiàn),輸血時或輸血后1～2小時內(nèi)，畏寒、寒戰(zhàn)、高熱39～40℃，伴頭痛、惡心、嘔吐、皮膚潮紅，持續(xù)30分鐘～2小時后逐漸緩解。少數(shù)嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。,原 因,免疫反應(yīng) 致熱源引起 細(xì)菌污染和溶血,治 療,癥狀較輕者，先減慢輸血速度； 病情嚴(yán)重者，停止輸血； 藥物：發(fā)熱時

15、，用阿斯匹林，首次1克， 后每小時1次、共三次。寒戰(zhàn)者，肌肉注射異丙嗪25毫克或哌替啶50毫克。,發(fā)熱反應(yīng)常用藥,預(yù) 防,嚴(yán)格消毒控制致熱原 對于多次輸血或經(jīng)產(chǎn)婦病人應(yīng)輸注不含白細(xì)胞和血小板的成分血（如洗滌紅細(xì)胞）,過 敏 反 應(yīng),多在輸血即將結(jié)束時發(fā)生，也可在輸血剛開始時發(fā)生。,臨床表現(xiàn),皮膚局限性或全身性瘙癢或蕁麻疹； 嚴(yán)重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫、喉頭水腫；表現(xiàn)為咳嗽、喘鳴、呼吸困難以

16、及腹痛、腹瀉，甚至過敏性休克和腦缺氧引起昏迷、死亡。,過 敏 反 應(yīng),原 因,IgE型抗體反應(yīng)過敏性體質(zhì)病人對血中蛋白類物質(zhì)過敏 過敏體質(zhì)的供血者隨血將其體內(nèi)的某種抗體（例如青霉素抗體）轉(zhuǎn)移給病人，當(dāng)病人再次接觸該過敏原（如青霉素）時，即可觸發(fā)過敏反應(yīng),抗IgA抗體為主反應(yīng),病人因多次輸注血漿制品，體內(nèi)產(chǎn)生多種抗血清免疫球蛋白抗體 或有些免疫低下的病人，體內(nèi)IgA低下或缺乏，當(dāng)輸血時便對其中的IgA發(fā)生過敏反應(yīng)。,治 療,

17、病情輕時，不必停止輸血，可口服抗組胺藥物；反應(yīng)嚴(yán)重者，應(yīng)立即停止輸血、給氧，皮下注射腎上腺素和（或）靜脈滴注糖皮質(zhì)激素；合并呼吸困難者，應(yīng)作氣管插管或切開，以防窒息。,預(yù) 防,有過敏史者，輸血前半小時口服抗過敏藥和靜脈注射糖皮質(zhì)激素，對檢出IgA抗體的病人應(yīng)輸不含IgA的血液制品或洗滌紅細(xì)胞（其中不含免疫球蛋白），有過敏史者不宜獻(xiàn)血。 獻(xiàn)血員在采血前4小時應(yīng)禁食。,溶 血 反 應(yīng),最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥 后果嚴(yán)重，死亡率高

18、,人類兩套血型系統(tǒng),ABO系統(tǒng)根據(jù)RBC膜上凝集酶原A、B區(qū)分 A B AB O 四型 Rh系統(tǒng)陽性 99%,臨 床 表 現(xiàn),典型癥狀： 病人輸入十幾毫升血后，立即出現(xiàn)沿輸血靜脈的紅腫及疼痛，寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、頭痛、胸悶、心率加快乃至血壓下降、休克，隨之可出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疽。嚴(yán)重者可發(fā)生DIC及急性腎衰竭。 手術(shù)中：血壓、滲血,延遲性溶血反應(yīng),多因 Rh血型系統(tǒng)不和引起

19、，發(fā)生在輸血后7～14天，表現(xiàn)為原因不明的發(fā)熱、貧血、黃疽和血紅蛋白尿及血紅蛋白降低。,原 因,絕大多數(shù)是因誤輸了ABO血型不合的血液引起，是由補(bǔ)體介導(dǎo)、以紅細(xì)胞破壞為主的免疫反應(yīng) 少數(shù)在輸入有缺陷的紅細(xì)胞后可引起非免疫性溶血。 受血者患自身免疫性貧血時，其血液中的自身抗體也可使輸入的異體紅細(xì)胞遭到破壞誘發(fā)溶血。,治 療,立即停止輸血、確診并觀察病情； 觀察血漿色澤，正常為澄明黃色； 輸入異型血8～1

20、0ml，即為粉紅色澤； 觀察尿量，尿Hb測定； 重新化驗(yàn)；,抗休克 ：擴(kuò)容、凝血因子、糖皮質(zhì)激素 保護(hù)腎功能：5%NaHCO3 、 甘露醇、血液透析 防止DIC：肝素 血漿交換治療,預(yù) 防,加強(qiáng)輸血、配血過程中的核查工作 嚴(yán)格按輸血的規(guī)程操作，不輸有缺陷的紅細(xì)胞，嚴(yán)格把握血液預(yù)熱的溫度盡量行同型輸血,細(xì)菌污染反應(yīng),臨床表現(xiàn),依細(xì)菌種類、毒力大小和輸

21、入的數(shù)量而異 （1）發(fā)熱反應(yīng) （2）內(nèi)毒素性休克和DIC 煩躁、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、惡心、嘔吐、發(fā)紺、腹痛、休克、血紅蛋白尿及腎功能衰竭。,原 因,由于采血、貯存環(huán)節(jié)中 無菌技術(shù)有漏洞而致污染,治 療,立即中止輸血 行細(xì)菌培養(yǎng)及涂片染色細(xì)菌檢查 抗生素治療,預(yù) 防,嚴(yán)格無菌制度 血液定期按規(guī)定檢查,循環(huán)超負(fù)荷,常見于心功能低下老年幼兒低蛋白血癥病人,原 因,輸血

22、速度過快致短時間內(nèi)血容量上升超出了心臟的負(fù)擔(dān)能力 原有心功能不全，對血容量增加承受能力小 原有肺功能減退或低蛋白血癥不能耐受血容量增加,臨床表現(xiàn),急性心衰和肺水腫。輸血中或輸血后突發(fā)心率加快、呼吸急促、發(fā)紺、咳吐血性泡沫痰。頸靜脈怒張、靜脈壓升高，肺內(nèi)可聞大量濕性羅音 胸片可見肺水腫表現(xiàn)。,治 療,立即停止輸血 吸氧 利尿以除去過多的體液 強(qiáng)心劑,預(yù) 防,對有心功能低下者要嚴(yán)格控制輸血速度及輸血量 嚴(yán)重貧血者以輸濃縮紅

23、細(xì)胞為宜,輸血相關(guān)的急性肺損傷,原因：供血者血漿中存在白細(xì)胞凝集素或 HLA特異抗體所致。與ARDS難以區(qū)分。,,輸血相關(guān)性移植物抗宿主病,是由于有免疫性的淋巴細(xì)胞輸入有嚴(yán)重免疫缺陷的受血者體內(nèi)以后，輸入的淋巴細(xì)胞成為移植物并增殖，對受血者的組織起反應(yīng)。病人可表現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、肝炎、腹瀉、骨髓抑制和感染，重者可致死亡。至今仍無有效的治療手段，以預(yù)防為主。,疾 病 傳 播,肝炎 艾滋病(AIDS) 人T細(xì)胞白血病病毒Ⅰ型 梅

24、毒 瘧疾 其它,預(yù) 防,檢查獻(xiàn)血源 杜絕傳染病人及可疑者獻(xiàn)血 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證 鼓勵自體輸血 嚴(yán)格生產(chǎn)過程中的無菌操作,其他并發(fā)癥,大量輸血：24小時內(nèi)用庫存血細(xì)胞置換病人全部血容量或數(shù)小時內(nèi)輸入血量超過4 000ml。 ①低體溫（因輸人大量冷藏血） ②堿中毒（枸櫞酸鈉在肝轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉） ③暫時性低血鈣（大量含枸櫞酸鈉的血制品） ④高血鉀（一次輸

25、入大量庫存血所致）,自體輸血 自體輸血是指收集自體血輸還給本人,優(yōu)點(diǎn)： （1）擴(kuò)容迅速 （2）無輸血的多種反應(yīng) （3）無發(fā)生傳染病的危險 （4）不需檢測血型和交叉配血 （5）節(jié)約庫存血,外科自體輸血有三種： 1、自體失血回輸（術(shù)中） 2、血液稀釋回輸 3、預(yù)存自體庫血,術(shù)中失血回輸,用自身輸血裝置，經(jīng)抗凝和過濾濃縮成50-65%的紅細(xì)胞后

26、回輸 主要用于脾、心臟、異位妊娠破裂等出血過多但血液又未被污染的手術(shù)。,預(yù)存自身庫存血,擇期手術(shù)前，可每周采400ml血，最多4次，將血以液態(tài)全血(最長35天)或濃縮紅細(xì)胞形式低溫(—80℃)保存(可達(dá)8年)，留待手術(shù)或需要時回輸,血液稀釋回輸,麻醉前開放一條靜脈采血，同時從另一靜脈補(bǔ)充血漿增量劑以置換采集的血量 取血量不超過總血容量的 20％～30％，取血速度約200m1／5 min 需要時可按后采的血先輸?shù)脑瓌t回輸,成分輸血,,

27、為什么提倡輸成分血？,病人一般僅需要某一種血液成分輸全血只能滿足受者對紅細(xì)胞的需要,為補(bǔ)充足夠的血小板，凝血因子,免疫球蛋白等要輸大量全血,心臟不勝負(fù)擔(dān),必須進(jìn)行成分輸血輸全血引起的問題不需要的成分輸入造成浪費(fèi)易使受者致敏,再次輸血可發(fā)生輸血不良反應(yīng),并影響器官移植,全 血 用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白<70g/L或紅細(xì)胞壓積<0.22，或出現(xiàn)失血性休克時考慮輸

28、注，但晶體液或并用膠體液擴(kuò)容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。,成 分 輸 血,成分輸血就是把血液中的各種細(xì)胞成分、血漿和血漿蛋白成分用科學(xué)的方法加以分離、提純，分別制成高純度、高濃度、低容量的制劑，根據(jù)臨床病情需要缺什麼、補(bǔ)什麼的原則輸用。三級甲等醫(yī)院成分輸血率要求大于70%。,成分輸血的優(yōu)點(diǎn),提高療效 有效成分濃度高、純度好、體積小，可針對患者不同病情缺什麼、補(bǔ)什麼。有利于各種成分保存 4攝氏度只適合

29、紅細(xì)胞保存，血小板在4攝氏度全血中只能保存24小時，而濃縮血小板在22攝氏度振蕩可保存5天，不穩(wěn)定的凝血因子如VIII因子在4攝氏度保存3天就完全失去活性，而在-30攝氏度下可保存一年。成分輸血比輸全血安全，副反應(yīng)低 鉀、氨和枸櫞酸鹽等有害成分含量低、疾病的傳播機(jī)會低，變態(tài)反應(yīng)少。合理使用，節(jié)約血源 可使目前寶貴血源，得到更有效的利用,與成分輸血相比，全血輸注的缺點(diǎn)是顯而易見的,全血并不全

30、 除紅細(xì)胞外，其他用于治療的成分不純、不濃、數(shù)量不足。容易引起循環(huán)系統(tǒng)超負(fù)荷 老年人、嬰幼兒、心功能不全者，全血輸注過多，極易引起循環(huán)系統(tǒng)超負(fù)荷。不良反應(yīng)多 全血中白細(xì)胞、血小板及凝血因子量很少，幾乎不起治療作用 ，相反可使輸血者產(chǎn)生相應(yīng)抗體，引起發(fā)熱、過敏等癥狀。 全血中的有害物質(zhì)比成分血多，如：枸櫞酸鹽、鉀、氨、乳酸等，如果輸入過多就會影響患者的康復(fù)。,全血不全 血液中的各種主要成分在4攝氏度條件

31、下，在ACD或CPD保養(yǎng)液中的存活時間 紅細(xì)胞 CPD中保存35天， ACD中21天 血小板 12小時大部分失去活性 白細(xì)胞 8小時后喪失功能 V或VIII因子 1-3天喪失以50%上的活性,血液成分制品,血細(xì)胞成分 紅細(xì)胞 白細(xì)胞 血小板 血漿成分 新鮮冰凍血漿 冰凍血漿 冷沉淀 血漿蛋白成分 白蛋白 免疫球蛋白 濃縮凝血因子

32、,紅細(xì)胞制劑,濃縮紅細(xì)胞(CRBC)：生理鹽水懸浮紅細(xì)胞。主要用于需補(bǔ)充紅細(xì)胞的各種貧血，而且容積小且效果好 ,每袋相當(dāng)于200ML 全血的紅細(xì)胞。,白細(xì)胞制劑,主要有濃縮白細(xì)胞 (leukocyte concentrate) 用于嚴(yán)重感染 但由于輸注后合并癥多，已較少應(yīng)用,白細(xì)胞,血小板制劑,有手工制備濃縮血小板(platelets concentrate-l，PC-1)和機(jī)器單采濃縮血小板(PC-2)兩種 可用于各種原因引起的

33、血小板減少成人輸注2袋血小板1小時后血小板數(shù)量可至少增加5X109／L,血小板,血漿成分,新鮮冷凍血漿 冷凍血漿 冷沉淀,血 漿,新鮮冷凍血漿 (fresh frozen plasma，F(xiàn)FP),是全血采集后6小時內(nèi)分離并立即置于—20～—30℃保存的血漿 含有全部凝血因子 （Ⅷ因子和V因子及部分纖維蛋白原 ） 用于各種原因(先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等)引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或

34、抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入10-15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。,冷 凍 血 漿 (frozen plasma，F(xiàn)P),是FFP 4℃下融解時除去冷沉淀成分凍存的上清血漿制品 含有全部穩(wěn)定凝血因子，缺乏不穩(wěn)定凝血因子（Ⅷ因子和V因子） 一次用量不宜超過1000ml，否則需加用FFP,冷 沉 淀(cryoprecipitate，Cryo),是FFP在4℃融解時不融的沉淀物 含有豐富的纖維蛋白原(至少150m

35、g)和FⅧ(80—120U以上)及血管性假血友病因子(vW因子) 主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病，纖維蛋白質(zhì)缺乏癥及ⅫI缺乏病患者，嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。,血漿蛋白成分,人血清蛋白：5%、20%、25% 免疫球蛋白 濃縮凝血因子,補(bǔ)充清蛋白 擴(kuò)容,,脫水,,預(yù)防傳染病 治療感染,,血友病 凝血因子缺乏 促進(jìn)傷口愈合,血漿增量劑plasma volume expander,,1．右

36、旋糖酐,中分子右旋糖酐 ：平均分子量75000，維持作用6～12小時，常用于低血容量性休克、輸血準(zhǔn)備階段以代替血漿。由于該制品有覆蓋血小板和血管壁而引起出血的傾向，本身又不含凝血因子，24小時用量不應(yīng)超過1 500ml,2．羥乙基淀粉(hydroxyethylstarch，HES),代血漿 6% HES 4h 剩80% ，24h還剩60%,,3．明膠類代血漿,能有效地增加血漿容量、防止組織水腫，有利于靜脈回流

37、，改善心輸出量和外周灌注。有血液稀釋作用和改善微循環(huán)，加快血流的效果 適用于手術(shù)、創(chuàng)傷引起的失血性血容量降低和血液稀釋、體外循環(huán)時，用作膠體性血漿增量劑 可引起過敏反應(yīng)、高鉀血癥慎用,治療性血液成分去除術(shù),定義 分離和去除血液中的一些病理成分，置換入正常的血液成分，以達(dá)到治療疾病的目的。,治療性血細(xì)胞單采的適應(yīng)癥,附① 對腫瘤病人可以單采淋巴細(xì)胞制備LAK細(xì)胞，提高病人免疫殺傷腫瘤達(dá)到治療腫瘤的目的。 附② 可

38、以采集外周血造血干細(xì)胞，進(jìn)行自體和異體的造血干細(xì)胞移植，為臨床根治各種惡性疾病，創(chuàng)造了有利條件。例如：血液病，各種腫瘤等。,治療性血細(xì)胞單采的適應(yīng)癥,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,紅細(xì)胞血紅蛋白>100g/L，可以不輸血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度﹑心肺代償功能﹑有無代謝率增高以及年齡等因素決定,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,血小板血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，可以不

39、輸血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，應(yīng)考慮輸血小板計(jì)數(shù)是50-100×109/L，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定如術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血，不受限制,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,新鮮冰凍血漿PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血急性大出血輸入大量庫存全血或紅細(xì)胞后（出血量或輸血量≥患者自身血容量）病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙緊急對抗華法令抗凝血作用,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,冷沉淀

40、 　　纖維蛋白原<0.8g/L,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量性休克的患者持續(xù)活動性出血，失血量超過自身血容量30%,注： ①紅細(xì)胞的主要功能是攜帶氧到機(jī)體的組織細(xì)胞。貧血及血容量不足都會影響機(jī)體氧輸送，但這兩者的生理影響是不一樣的。失血達(dá)總血容量30%才會有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補(bǔ)充足夠液體(晶體液或膠體液)就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。全血或血漿不宜用作擴(kuò)容劑

41、。血容量補(bǔ)足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首送紅細(xì)胞制品。晶體液或并用膠體液擴(kuò)容，結(jié)合紅細(xì)胞輸注，也適用于大量輸血。,注： ②無器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，紅細(xì)胞壓積達(dá)0.20(血紅蛋白>60g/L)的貧血不會影響組織氧合。急性貧血患者，動脈血氧含量的降低可以被心輸出量的增加及氧離曲線右移而代償；當(dāng)然，心肺功能不全和代謝率增高的患者應(yīng)保持血紅蛋白濃度>100g/L以保證足夠的氧輸送。,注： ③

42、手術(shù)患者在血小板>50 ×109/L時，一般不會發(fā)生出血增多。血小板功能低下(如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療)對出血的影響比血小板計(jì)數(shù)更重要。手術(shù)類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影響血小板功能的相關(guān)因素(如體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重肝病用藥)等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩婦女血小板可能會低于50 ×109/L(妊娠性血小板減少)而不一定輸血小板。因輸血小板的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較

43、差，所以輸血小時應(yīng)快速輸注，并一次性足量使用。,注： ④只要纖維蛋白原濃度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可維持正常。即患者血液置換量達(dá)全身血液總量，實(shí)際上還會有三分之一自體成分(包括凝血因子)保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能。應(yīng)當(dāng)注意，休克沒得到及時糾正，可導(dǎo)致消耗性凝血障礙。FFP的使用，必須達(dá)到10-15ml/kg，才能有效。禁止用FFP作為擴(kuò)容劑，禁止用FFP促進(jìn)傷口愈合。,內(nèi)科輸血指南紅細(xì)胞

44、： 用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白<60g/L或紅細(xì)胞壓積<0.2時可考慮輸注。,血小板：血小板計(jì)數(shù)和臨床血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：血小板計(jì)數(shù)>50×109/L一般不需輸注 血小板計(jì)數(shù)在50-100×109/L之間，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注血小板計(jì)數(shù)10者為輸注有效,可不輸新鮮全血的，不輸新鮮全血。,(1)減少不良反

45、應(yīng)和多種疾病的傳播，防止發(fā)生GVHD。(2)新鮮全血除紅細(xì)胞外，各種成分達(dá)不到有效治療劑量。 　血小板有效劑量M2體表面1×1011 個/1 次，維持量為2-3次/周 　白細(xì)胞成人至少1-3 ×1011個/1次，每天輸一次，嚴(yán)重感染者每日可輸2次，連續(xù)四天以上，才可以起到抗感染的作用,“新鮮血”目前缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),輸血目的的不同，新鮮血含義不一樣： 糾正貧血補(bǔ)充紅細(xì)胞 - 保存期內(nèi)的血

46、 補(bǔ)充粒細(xì)胞 　- 8小時之內(nèi)的血 補(bǔ)充血小板 　- 12小時之內(nèi)的血 補(bǔ)充凝血因子 - 24小時之內(nèi)的血,目前判斷“新鮮血”的3個條件：,輸入的紅細(xì)胞體內(nèi)存活率>90%2、3-DPG水平接近正常鉀的含量較低保存時間：ACD抗凝血 5天 APD或CPDA 10天,人體失血后血細(xì)胞代償機(jī)制,粒細(xì)胞：骨髓貯存粒細(xì)胞數(shù)為循環(huán)中的10-15倍，有時出血時白細(xì)胞不降低，反而升高。血小板：正常人2/3

47、分布于全身血液循環(huán)中，1/3貯存于脾臟內(nèi)。急性失血外周血小板一旦下降，首先是脾臟收縮，血小板從脾臟進(jìn)入血液循環(huán)，而且可以刺激骨髓巨核細(xì)胞分裂、增殖，代償性血小板生成增加，丟失血小板在2-3天內(nèi)即可恢復(fù)正常。紅細(xì)胞：失血后紅細(xì)胞生成能力，可代償性增加3倍，500ml失血3-4周即可恢復(fù)正常。,人體血漿蛋白的代償能力,輕度失血病人，肝臟代償性的加倍合成血漿蛋白，包括各種凝血因子，正常白蛋白合成0.2g/kg·d，60公斤的人生成

48、白蛋白12g/d，應(yīng)急時可合成24g/d .相當(dāng)于600ml以上全血中白蛋白的量，加上組織液返流帶入的白蛋白，一般失血所丟掉的白蛋白可在數(shù)小時后或當(dāng)天內(nèi)補(bǔ)足。,臨床醫(yī)師（特別是外科醫(yī)師）擔(dān)心病人失血后，單純輸注紅細(xì)胞，可以使病人膠體滲透壓下降，造成組織水腫，機(jī)體凝血功能異常，手術(shù)野出血，手術(shù)困難。,美國單采協(xié)會臨床應(yīng)用委員會推薦下列疾病適用血漿置換并有顯著療效,高粘滯綜合癥血栓性血小板減少性紫癜溶血性尿毒綜合癥肺出血腎炎綜合癥重

49、癥肌無力格林-巴利綜合癥凝血因子抑制物ABO血型不合的骨髓移植自身免疫性溶血性貧血系統(tǒng)性血管炎(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡)急性藥物中毒家族性高膽固醇血癥,水腫的發(fā)生機(jī)制 正常血漿膠體滲透壓(COP)約為3.3Kpa (25mmHg)，其中80%來自白蛋白。白蛋白總量30%分布在血管內(nèi)，其余50%-60%分布在組織間隙。低蛋白血癥時，血漿COP降低，組織間隙COP也會相應(yīng)降低，只要血漿膠體滲透壓不低于2.6

50、7Kpa或血漿白蛋白>25g/L，血漿總蛋白>52g/L。一般不會引起組織水腫。如果缺乏最佳藥品為20%-25%濃縮白蛋白。,失血量達(dá)到以下全身血容量比例，才能達(dá)到凝血機(jī)制警戒線,血小板 230%（血小板<5/mm3）纖維蛋白原 142%（100mg/dl以下）凝血酶原 201%V因子 229%VIII因子 236%,手術(shù)、

51、創(chuàng)傷或其他病因引起的急性大量失血，該怎樣進(jìn)行輸血治療是臨床醫(yī)師非常關(guān)心的問題。,急性失血病人失掉的的確是全血，但補(bǔ)充的全血并不全；急性失血病人不但丟失全血，還有大量的功能性細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移到第三間隙，而使血液濃縮；在補(bǔ)充血容量、止血和輸血這三項(xiàng)主要搶救措施中，首先是輸液恢復(fù)血容量，其次是止血(藥物或手術(shù))，最后才考慮輸血。,動物實(shí)驗(yàn)證明急性大量失血后,單純輸血 Hb恢復(fù)正常