現(xiàn)代臨床輸血

1、現(xiàn)代臨床輸血,輸血發(fā)展史　　經歷了古代輸血－生理學輸血時代－免疫學輸血時代－現(xiàn)代輸血時代（成分輸血、自身輸血）。,現(xiàn)代臨床輸血,,,輸血發(fā)展中人們要記住以下幾個重要的事件,1.血液循環(huán)的發(fā)現(xiàn)3.人血輸給人5.輸血方法的改進7.血型的發(fā)現(xiàn)9.成分輸血的開端與發(fā)展,2.動物血輸給人4.清毒方法的建立　6.抗凝劑保養(yǎng)劑的應用8.血庫的建立10.血傳性疾病的檢測,現(xiàn)代輸血醫(yī)學是醫(yī)學于工程技術科學的結合，最終達到臨床最大限度的安

2、全、有效、方便與經濟輸血的目的。,,,一、現(xiàn)代臨床輸血的治療機制 　 1.輸血的替補機制　 2.輸血的去除機制　　把人體血液中多余的或發(fā)生病理變化的血細胞，或其他病理成分去除，以達到治療的目的。,目前常用的單采方法,1、離心式單采機2、膜式單采機3、單克隆或多克隆抗體免疫吸附柱方法,3.非替補（去除）性輸血治療機制,紫外線照射并充氧輸注療法(UBI) 　　 并發(fā)敗血癥的急性與復發(fā)性感染，細菌性心內膜炎，慢性腎盂腎

3、炎，產后膿毒血癥、癰，骨髓炎，病毒性感染，變應性疾病與關節(jié)病，動脈硬化，心肌梗塞，高血病，慢性濕疹，多發(fā)性硬化癥，腦震蕩后遺癥，血栓，軟組織化膿感染等，對抗生素治療無效的病例效果尤佳。,3.非替補（去除）性輸血治療機制,免疫抑制作用輸注大劑量IVIG治療ITP(特發(fā)性血小板減少性紫癜)造血因子的臨床應用 促紅細胞生成素、惠爾血等。,二、輸血的危險性,輸血是急救和多種疾病治療中不可缺少的手段之一，但是輸血決不是“有益無害”

4、，它可以引起許多不良反應，有時甚至十分嚴重，甚至危及病人生命。,免 疫 因 素 按時間與免疫狀態(tài)分類,按時間與免疫狀態(tài)分類,,*GVHD發(fā)病率0.1-1%　　死亡率90-100%解決方法：r-照射、少用新鮮血、熱血、近親輸血、使用高效過濾器,按 血 液 成 份 分,輸血傳播的疾病,1.病毒性疾病a.肝炎病毒（甲，乙，丙，其它型肝炎）b.巨細胞病毒c.EB病毒d.麻疹病毒e.成人T細胞白血病病毒f.人類微小病毒g

5、.雅克氏病毒h.艾滋病毒I.科洛拉多蜱傳熱病毒,2.非病毒病原體疾病,A.梅毒B.瘧疾C.巴貝克蟲病D.弓形蟲病E.錐蟲病F.絲蟲病,HCV漏檢率,日　本　　　0.26%美　國　　　0.02%加拿大　　　0.20%上　?！　　?.2－0.4%,現(xiàn)行對策,推行無償獻血嚴格篩選血液提倡科學合理用血社會保障制度根本對策血液制品病毒滅活血液制品替代品－人造血的研究,美國輸血相關病毒感染機率　　　　　　　　　1：

6、34000中國上?！　　　　　　　　?：21200,三、臨床輸血原則,1.能不輸血，盡量不要輸血。2.可不輸全血的，不輸全血。3.可不輸新鮮血的，不輸新鮮血。4.大力開展成分輸血、自身輸血，做到科學合理用血。,(1)防止產生各種不良反應和各種疾病的傳播。 (2)杜絕“營養(yǎng)血”、“人情血”、“無效血”、“安慰血”的輸注，節(jié)約寶貴血源。 (3)嚴格掌握輸血適應癥。,1.能不輸血，盡量不要輸血。,在決定為病人作出使用血液和血液制

7、品之前，問自己下列問題1、我期望病人的臨床情況獲得什么樣的改善？2、我是否可以減少失血來減少病人對輸血的需求？3、在決定輸血前是否還有其它的治療方法，　 如使靜脈替代液體和氧氣？,4、該病人輸血特定的臨床或實驗室指標是什么？5、對該患來說通過血液制品傳播HIV、肝炎、梅毒和其它感染因子風險有多大？6、對于這一特定病人輸血的好處是否超過了危害？7、如果在此時沒有血是否還有其它代辦法？,最后，如果有疑問，請問自己下列問題：　

8、　如果血液是為我自己或我的孩子所用，我會接受輸血嗎？,2000年10月1日衛(wèi)生部頒布實行《臨床輸血技術規(guī)范》，嚴格規(guī)范了臨床輸血治療，為科學合理用血提供了依據。,手術及創(chuàng)作輸血指南濃縮紅細胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量可配晶體液或膠體液應用。 1、血紅蛋白>100g/L，可以不輸。 2、血紅蛋白<70g/L，應考慮輸。 3、血紅蛋白在70-100g/L之間，根據患者貧血

9、程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。,血小板用于患者血小板數量減少功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。1、血小板計數>100×109/L，可以不輸。2、血小板計數<50 ×109/L ，應考慮輸。3、血小板計數在50-100 ×109/L之間，應根據是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。4、如術中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。,新鮮冰凍血漿(FFP)用

10、于凝血因子缺乏的患者。1、PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。2、患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后(出血量或輸血量相當于患者自身血容量)。3、病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。4、緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP：5-8ml/kg)。,全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血在，估計失血量超過自身血容量的30%?；剌斪泽w全血不受本指征限制，根據患

11、者血容量決定。,注： ①紅細胞的主要功能是攜帶氧到機體的組織細胞。貧血及血容量不足都會影響機體氧輸送，但這兩者的生理影響是不一樣的。失血達總血容量30%才會有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補充足夠液體(晶體液或膠體液)就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。全血或血漿不宜用作擴容劑。血容量補足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首送紅細胞制品。晶體液或并用膠體液擴容，結合紅細胞輸注，也適用于大量輸血。,注： ②無器官器

12、質性病變的患者，只要血容量正常，紅細胞壓積達0.20(血紅蛋白>60g/L)的貧血不會影響組織氧合。急性貧血患者，動脈血氧含量的降低可以被心輸出量的增加及氧離曲線右移而代償；當然，心肺功能不全和代謝率增高的患者應保持血紅蛋白濃度>100g/L以保證足夠的氧輸送。,注： ③手術患者在血小板>50 ×109/L時，一般不會發(fā)生出血增多。血小板功能低下(如繼發(fā)于術前阿斯匹林治療)對出血的影響比血小板計數更重

13、要。手術類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影響血小板功能的相關因素(如體外循環(huán)、腎衰、嚴重肝病用藥)等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩婦女血小板可能會低于50 ×109/L(妊娠性血小板減少)而不一定輸血小板。因輸血小板的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小時應快速輸注，并一次性足量使用。,注： ④只要纖維蛋白原濃度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可維持正

14、常。即患者血液置換量達全身血液總量，實際上還會有三分之一自體成分(包括凝血因子)保留在體內，仍然有足夠的凝血功能。應當注意，休克沒得到及時糾正，可導致消耗性凝血障礙。FFP的使用，必須達到10-15ml/kg，才能有效。禁止用FFP作為擴容劑，禁止用FFP促進傷口愈合。,內科輸血指南紅細胞： 用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白<60g/L或紅細胞壓積<0.2時可考慮輸注。,血小板

15、：血小板計數和臨床血癥狀結合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：血小板計數>50×109/L一般不需輸注 血小板計數在50-100×109/L之間，根據臨床出血情況決定，可考慮輸注血小板計數10者為輸注有效,新鮮冰凍血漿： 用于各種原因(先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等)引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入10-15ml/kg體重新鮮冰

16、凍血漿。,新鮮液體血漿 主要用于補充多種凝血因子(特別是Ⅷ因子)缺陷及嚴重肝病患者。普通冰凍血漿主要用補充穩(wěn)定的凝血因子。,洗滌紅細胞 用于避免引起同種異型白細胞抗體和避免輸入血漿中某些成分(如補體、凝集素、蛋白質等)，包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性白細胞白尿癥的患者。,機器采濃縮白細胞懸液 主要用于中性粒細胞缺乏(中性粒細胞<50 ×10

17、9/L )、并發(fā)細菌感染且抗菌素治療難以控制者，充分權衡利弊后輸注。,冷沉淀 主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病，纖維蛋白質缺乏癥及ⅫI缺乏病患者，嚴重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。,全血 用于內科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白<70g/L或紅細胞壓積<0.22，或出現(xiàn)失血性休克時考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。,2.可不輸全血

18、的，不輸全血,(1)大部分病人主要缺乏的是血液中的某種成分。(2)血液中的各種成分代償能力不同。,人體失血后血細胞代償機制,粒細胞：骨髓貯存粒細胞數為循環(huán)中的10-15倍，有時出血時白細胞不降低，反而升高。血小板：正常人2/3分布于全身血液循環(huán)中，1/3貯存于脾臟內。急性失血外周血小板一旦下降，首先是脾臟收縮，血小板從脾臟進入血液循環(huán)，而且可以刺激骨髓巨核細胞分裂、增殖，代償性血小板生成增加，丟失血小板在2-3天內即可恢復正常。紅

19、細胞：失血后紅細胞生成能力，可代償性增加3倍，500ml失血3-4周即可恢復正常。,人體血漿蛋白的代償能力,輕度失血病人，肝臟代償性的加倍合成血漿蛋白，包括各種凝血因子，正常白蛋白合成0.2g/kg·d，60公斤的人生成白蛋白12g/d，應急時可合成24g/d .相當于600ml以上全血中白蛋白的量，加上組織液返流帶入的白蛋白，一般失血所丟掉的白蛋白可在數小時后或當天內補足。,(3)全血不全 血液中的各種主要成分在4攝

20、氏度條件下，在ACD或CPD保養(yǎng)液中的存活時間 紅細胞 CPD中保存35天， ACD中21天 血小板 12小時大部分失去活性 白細胞 8小時后喪失功能 V或VIII因子 1-3天喪失以50%上的活性,臨床醫(yī)師（特別是外科醫(yī)師）擔心病人失血后，單純輸注紅細胞，可以使病人膠體滲透壓下降，造成組織水腫，機體凝血功能異常，手術野出血，手術困難。,水腫的發(fā)生機制 正常

21、血漿膠體滲透壓(COP)約為3.3Kpa (25mmHg)，其中80%來自白蛋白。白蛋白總量30%分布在血管內，其余50%-60%分布在組織間隙。低蛋白血癥時，血漿COP降低，組織間隙COP也會相應降低，只要血漿膠體滲透壓不低于2.67Kpa或血漿白蛋白>25g/L，血漿總蛋白>52g/L。一般不會引起組織水腫。如果缺乏最佳藥品為20%-25%濃縮白蛋白。,失血量達到以下全身血容量比例，才能達到凝血機制警戒線,血小板

22、 230%（血小板<5/mm3）纖維蛋白原 142%（100mg/dl以下）凝血酶原 201%V因子 229%VIII因子 236%,3.可不輸新鮮全血的，不輸新鮮全血。,(1)減少不良反應和多種疾病的傳播，防止發(fā)生GVHD。(2)新鮮全血除紅細胞外，各種成分達不到有效治療劑量。 　血小板有效劑量M2體表面1×1011 個/1

23、次，維持量為2-3次/周 　白細胞成人至少1-3 ×1011個/1次，每天輸一次，嚴重感染者每日可輸2次，連續(xù)四天以上，才可以起到抗感染的作用,“新鮮血”目前缺乏公認的標準,輸血目的的不同，新鮮血含義不一樣： 糾正貧血補充紅細胞 - 保存期內的血 補充粒細胞 　- 8小時之內的血 補充血小板 　- 12小時之內的血 補充凝血因子 - 24小時之內的血,目前判斷“新鮮血”的3個條件：,

24、輸入的紅細胞體內存活率>90%2、3-DPG水平接近正常鉀的含量較低保存時間：ACD抗凝血 5天 APD或CPDA 10天,手術、創(chuàng)傷或其他病因引起的急性大量失血，該怎樣進行輸血治療是臨床醫(yī)師非常關心的問題。,急性失血病人失掉的的確是全血，但補充的全血并不全；急性失血病人不但丟失全血，還有大量的功能性細胞外液轉移到第三間隙，而使血液濃縮；在補充血容量、止血和輸血這三項主要搶救措施中，首先是輸液恢復

25、血容量，其次是止血(藥物或手術)，最后才考慮輸血。,動物實驗證明急性大量失血后,單純輸血 Hb恢復正常 細胞外液下降28% 死亡率 80%輸全血+血漿 細胞外液下降20% 死亡率70%先輸平衡鹽液 細胞外液恢復適當輸血

26、 Hb適當稀釋， 存活率70%以上,首批2000ml林格乳酸鈉液20min內靜脈輸入后的反應,4.大力開展成分輸血、自身輸血，做到科學合理有目的用血。,成 分 輸 血,成分輸血就是把血液中的各種細胞成分、血漿和血漿蛋白成分用科學的方法加以分離、提純，分別制成高純度、高濃度、低容量的制劑，根據臨床病情需要缺什麼、補什麼的原則輸用。三級甲等醫(yī)院成分輸血率要求大于70%。,成分輸血的優(yōu)點,提高

27、療效 有效成分濃度高、純度好、體積小，可針對患者不同病情缺什麼、補什麼。有利于各種成分保存 4攝氏度只適合紅細胞保存，血小板在4攝氏度全血中只能保存24小時，而濃縮血小板在22攝氏度振蕩可保存5天，不穩(wěn)定的凝血因子如VIII因子在4攝氏度保存3天就完全失去活性，而在-30攝氏度下可保存一年。成分輸血比輸全血安全，副反應低 鉀、氨和枸櫞酸鹽等有害成分含量低、疾病的傳播機會低，變態(tài)反應少。

28、合理使用，節(jié)約血源 可使目前寶貴血源，得到更有效的利用,與成分輸血相比，全血輸注的缺點是顯而易見的,全血并不全 除紅細胞外，其他用于治療的成分不純、不濃、數量不足。容易引起循環(huán)系統(tǒng)超負荷 老年人、嬰幼兒、心功能不全者，全血輸注過多，極易引起循環(huán)系統(tǒng)超負荷。不良反應多 全血中白細胞、血小板及凝血因子量很少，幾乎不起治療作用 ，相反可使輸血者產生相應抗體，引起發(fā)熱、過敏等癥狀。 全血中

29、的有害物質比成分血多，如：枸櫞酸鹽、鉀、氨、乳酸等，如果輸入過多就會影響患者的康復。,常用各種血液成分制劑如下：,血小板,白細胞,血 漿,治療性血液成分去除術,定義 分離和去除血液中的一些病理成分，置換入正常的血液成分，以達到治療疾病的目的。,治療性血細胞單采的適應癥,附① 對腫瘤病人可以單采淋巴細胞制備LAK細胞，提高病人免疫殺傷腫瘤達到治療腫瘤的目的。 附② 可以采集外周血造血干細胞，進行自體和異體的造血干細胞