臨床輸血與檢驗(yàn)

1、臨床輸血與檢驗(yàn),————血型血清學(xué),第一章 免疫血液學(xué)基礎(chǔ),第一節(jié) 血型和血型系統(tǒng) 一 血型 1900年，Landsteiner發(fā)現(xiàn)人類ABO血型，50年代中期起陸續(xù)發(fā)現(xiàn) 白細(xì)胞、血小板和血清蛋白抗原及紅細(xì)胞內(nèi)酶的不同型血型通常定義為血液各成分的遺傳多態(tài)性（genetic polymorphism)大部分血型屬于免疫血液學(xué)范疇，但血型的檢出并不都是用免疫學(xué)方

2、法。 如 紅細(xì)胞酶型、血清蛋白型——電泳法 HLA-D抗原——混合淋巴細(xì)胞保養(yǎng)法,血型系統(tǒng),定義 是指不同血型抗原之間的關(guān)系。研究方法 采用群體調(diào)查，如果某一血型頻率在另一血型系統(tǒng)各抗原中呈均勻分布，說明這兩種血型抗原在遺傳上各自獨(dú)立，也可以說這兩種血型抗原的基因位點(diǎn)在不同對(duì)的染色體上，服從自由組合規(guī)律；或在同一對(duì)染色體的不同位點(diǎn)上，但遺傳距離甚遠(yuǎn)

3、 控制ABO血型基因位于第九染色體目前已檢出的主要血型系統(tǒng) ：ABO、MNSs、P、Rh、Lutheran、Kell 、Lewis\Duffy\Kidd\Diego\Yt\Xg\Scianna\Dombrock\Colton\Landsteiner-Winer\Chido/Rodgers\Hh\Kx\Gerbich\Cromer\Konps\Indian\ 外加一個(gè)高頻組抗原一個(gè)低頻

4、組抗原,第二節(jié) 血型抗原,一．血型抗原的分布 血細(xì)胞表面和血漿蛋白分子中 --------如Rh抗原、粒細(xì)胞特異抗原、血小板特異抗原和Gm因子等。 血細(xì)胞和組織器官細(xì)胞分泌液共有 --------AB抗原、H抗原、HLA抗原、 Lewis抗原,血型抗原的形成時(shí)間,1. 出生時(shí)已經(jīng)形成的抗原 紅細(xì)胞血型抗原：ABO、MMS、Rh、Kell、Dufty、Kidd、Lutheran、Diego、Yt、Dombr

5、ock、Colton、Scianna、Vel等系統(tǒng)及P1、Ba抗原 HLA抗原 粒細(xì)胞系統(tǒng)特異抗原和血小板系統(tǒng)的特異抗原 2．出生時(shí)有，以后逐漸消失的抗原：i抗原3. 出生時(shí)無(wú)，以后逐漸抗原：I抗原逐漸形成，i抗原逐漸消失，人從出生18個(gè)月到兩歲之間，變化從i（－）I（＋）的過程。,血型抗原的化學(xué)本質(zhì),種類：糖蛋白、脂蛋白、糖脂和蛋白質(zhì)四種 糖蛋白：唾液中ABH抗原、Lewis、MWSs、HLA

6、 脂蛋白：Rh抗原 糖脂：紅細(xì)胞上血漿中ABH抗原、P血型抗原 蛋白質(zhì)：Gm、Am和Em因子 多糖類抗原刺激――產(chǎn)生IgM抗體蛋白質(zhì)類抗刺激――產(chǎn)生IgG抗體,抗原位點(diǎn)數(shù)和劑量效應(yīng),基因?yàn)榧兒献訒r(shí)，抗原點(diǎn)位數(shù)多，與抗體反應(yīng)強(qiáng)基因?yàn)殡s合子時(shí)，抗原點(diǎn)位數(shù)少，與抗體反應(yīng)弱劑量效應(yīng)在MN血型系統(tǒng)和Rh血型系統(tǒng)比較明顯，在ABO血型系統(tǒng)等其他不明顯。,位置效應(yīng),指基因之間的相互影響使抗原呈表達(dá)降低。如這種影響發(fā)生在同一染色上的基

7、因之間，稱“順式效應(yīng)” 如CDE基因復(fù)合物產(chǎn)生的E抗原比cde基因復(fù)合物產(chǎn)生的E抗原量少 如這種影響發(fā)生在另一條同源色染色體上“反式效應(yīng)”；例如基因型CDe/Cde和Cde/cDe前者產(chǎn)生D抗原大于后者，是形成Du型的原因,復(fù)合抗原,受基因復(fù)合抗體控制，產(chǎn)生復(fù)合抗體、復(fù)合抗原只與復(fù)合抗體反應(yīng)，如基因復(fù)合抗體Cde的產(chǎn)物有C、D、e三種抗原活性,第三節(jié) 免疫耐受和自身免疫,與血型有關(guān)免疫耐受現(xiàn)象 一．一般情況:

8、 A型人不產(chǎn)生抗A B型人不產(chǎn)生抗B AB型人不產(chǎn)生抗A、抗B 特殊情況：A型人也不產(chǎn)生抗B B型人也不產(chǎn)生抗A Rh0（D）陰性婦女多次孕育

9、 Rh0（D）陽(yáng)性胎兒也未產(chǎn)生抗D，這種免疫耐 受現(xiàn)象可能是胚胎早期能觸了因素的相應(yīng)抗原 物質(zhì)所致,常見自身免疫現(xiàn)象,自身免疫性溶血性貧血AIHA：由紅細(xì)胞自身抗體引起，此抗體有特異性和非特異性、溫抗體和冷抗體之分 自身免疫性血小板減少性紫癜、特異性血小板減少性紫癜ITP 自身免疫性中性粒細(xì)胞減少癥 肺炎支原體感染改變紅細(xì)胞表面的I抗原，產(chǎn)生抗紅細(xì)胞冷凝集素 巨細(xì)胞病毒、EB病毒和甲基多等藥物可引

10、起直抗陽(yáng)性和溶血性貧血,第四節(jié) 血型抗體,天然抗體 :是指沒有可察覺抗原刺激產(chǎn)生的“抗體”，（菌類、花粉塵埃等）多主要有存在于ABO、MN、P和Lewis血型系統(tǒng)中，以IgM和IgG共同存在，A型和B型多數(shù)以IgM為主，O型人在成年后以IgG占優(yōu)勢(shì)，特別是女性 規(guī)則抗體；指ABO血型系統(tǒng)有規(guī)律產(chǎn)生抗A和抗B，符合Landgteiner規(guī)則 是反定型的依據(jù) 免疫抗體：指有可查抗原刺激而產(chǎn)生，常見有輸血、妊娠和注射3種方式。,血型

11、鑒定,ABO鑒定規(guī)則要求 必須做正定和反定 所用抗A、抗B試劑報(bào)我國(guó)暫行規(guī)定，效價(jià)分別不低于64和128 O型血清中的抗A、B在測(cè)定A、B亞型十分有用 區(qū)分A1和A2時(shí)，用抗A1血清 反定型中，一般需要A1、B和O型紅細(xì)胞 O型紅細(xì)胞用于檢查不規(guī)則抗體,表3 ABO抗原亞型的血型血清學(xué)特征,ABO定型和定型試驗(yàn)中常見問題,問題一般出現(xiàn)在正、反定型不一致，分析技術(shù)問題、標(biāo)本紅細(xì)胞或血清本身問題 技術(shù)和管理錯(cuò)誤 標(biāo)本或試

12、劑搞錯(cuò) 器材不潔 試劑污染或失效 離心過度 陽(yáng)性反應(yīng)產(chǎn)生溶血現(xiàn)象未能 識(shí)別

13、 漏加試劑 結(jié)果記錄或判斷錯(cuò)誤 細(xì)胞與血清間比例不適當(dāng),ABO定型和定型試驗(yàn)中常見問題,血清異常 紅細(xì)胞致敏 異?；蛐?近期輸血 嵌合體血型 疾病因素導(dǎo)致抗原減弱 紅細(xì)胞多凝集現(xiàn)象獲得性類B抗原 異常血漿蛋白 藥物等因素 年

14、齡因素,Rh血型系統(tǒng)及鑒定,Rh血型系統(tǒng) 是紅細(xì)胞血型系統(tǒng)中最復(fù)雜的一個(gè)血型系統(tǒng)，已發(fā)現(xiàn)40多個(gè)， 主要有臨床意義的有5種，D（Rh0）、C（rh’）、E（rh’）、C（hr’）和e（hr’’）三種命名法 Rh－Hr命名法：由Wiener提出CDE命名法：由Fisher和Race提出，國(guó)內(nèi)最常用數(shù)字命名法：由Rosenfirld即將抗原撥數(shù)字

15、號(hào)碼,D抗原和Du型,指D抗原的變異型，有些Rh陽(yáng)性細(xì)胞能被一些抗D血清凝集，但不能被其他一些抗D血清凝集，實(shí)際上有D抗原 Du意義：Du抗原是一種弱抗原，可分不同等級(jí)，高等級(jí)可在鹽水介質(zhì)立即反應(yīng) 獻(xiàn)血者為Du型，應(yīng)歸Rh陽(yáng)性 受血者為Du型，應(yīng)歸Rh陰性,Rh血型鑒定：,根據(jù)抗D試劑的種類不同 1.玻片或快速試驗(yàn)用的抗D血清

16、 成份： 含IgG抗D抗體血清＋高蛋白分子稀釋液配制 2.鹽水試驗(yàn)血清用的抗D血清 這類試劑不含增效劑 3.酶或間接球蛋白試驗(yàn)用的抗D血清 成份：只含IgG抗體血清,Du型

17、鑒定,）鹽水反應(yīng)的抗D試劑不宜檢查Du型，常出現(xiàn)陰性結(jié)果試劑系統(tǒng)中必須有對(duì)照管 直接陽(yáng)性紅細(xì)胞，則無(wú)法作Du鑒定試驗(yàn)，必須對(duì)紅細(xì)胞進(jìn)行處理，在45°C下加熱放散,Rh血型系統(tǒng)的抗體及臨床意義,通過輸血和妊娠產(chǎn)生，初次免疫2－6個(gè)月出現(xiàn)，再次免疫3周內(nèi)達(dá)最高峰，約有1/3Rh陰性人，受Rh陽(yáng)性免疫后不產(chǎn)生抗D，稱非反應(yīng)者 抗D多數(shù)為IgG型，少數(shù)為IgM型 /非補(bǔ)體結(jié)合性 / 常見Rh抗體混合物，即除抗D外，同時(shí)存在抗E

18、、e、C、c抗體 若受血者血漿中含Rh抗體，輸入Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞――嚴(yán)重溶血性輸血反應(yīng)，新生兒溶血病,Rh定型和假陽(yáng)性/假陰性的原因,假陽(yáng)性的原因 1.紅細(xì)胞被免疫球蛋白致敏或血清中含凝集因子2.受檢細(xì)胞與抗血清孵育時(shí)間過長(zhǎng)3.標(biāo)本抗凝不當(dāng)4.定型血清中含有事先未被檢測(cè)的其它特異性抗體5.多凝集細(xì)胞造成定型假陽(yáng)性檢定用器材或抗血清被污染 假陰性原因 1.受檢紅細(xì)胞懸液濃度太高，與抗血清比例失調(diào)2.漏加或錯(cuò)加試劑3.

19、定型血清使用方法錯(cuò)誤，沒有按說明書進(jìn)行4.離心后重量、晃動(dòng)過度抗血清保存不當(dāng),第三章輸血前檢查,目的和要求 目的 血液在受血者體內(nèi)有效存活， 無(wú)不良反應(yīng) 要求 輸入的紅細(xì)胞在受血者體內(nèi)不凝集和溶血，輸入血漿成份不導(dǎo)致患者自身紅細(xì)胞顯著破壞。,主要程序包括,（1）患者的病史和標(biāo)本等檢查、核對(duì)及處理（2）ABO和Rh不定型（3）抗體篩選和鑒定（4）交叉配血試

20、驗(yàn) （5）標(biāo)簽和發(fā)血,受血者的病史和標(biāo)本等檢查、核對(duì)、處理,1.病史資料和信息： 包括受血者的姓名、年齡、性別、種族、臨床診斷、輸血史、藥物史、妊娠史、特別是以往輸血反應(yīng)的記錄等，這些資料有助于解決可能出現(xiàn)的血清學(xué)問題。 1.標(biāo)本要求：是安全輸血的關(guān)鍵措施之一（ 1）所有標(biāo)本必須要鑒定和標(biāo)記，確實(shí)無(wú)誤地來(lái)自患者和獻(xiàn)血者并和血液申請(qǐng)單內(nèi)容核對(duì)，確證（ 2）標(biāo)本標(biāo)簽必須正確，符合患者血液的體內(nèi)狀態(tài)，能代表患者

21、當(dāng)前的免疫學(xué)情況，防止血樣稀釋（ 3）溶血標(biāo)本一般不能使用（ 4）血清或血漿均可用作檢查，使用血清干擾因素少（ 5）患者標(biāo)本一般不要超過24h（ 6）反復(fù)輸血患者更應(yīng)注意抽取新標(biāo)本作配血試驗(yàn)（ 7）患者使用肝素治療，應(yīng)加硫酸魚清蛋白對(duì)抗――－使標(biāo)本凝結(jié)，使用右旋糖酐，pvp等治療，應(yīng)將紅細(xì)胞洗滌再作交叉 輸血后所有標(biāo)本物應(yīng)安善保存2－8°C，至少一周。,．ABO和Rh定型,前面已

22、介紹過,抗體篩選和鑒定,目的：是檢測(cè)受血者是否含有抗A、抗B以外的抗體,原則 ： 是讓受檢血清與特殊試劑紅細(xì)胞――篩選紅細(xì)胞起反應(yīng)，已發(fā)現(xiàn)在37°C中有反應(yīng)活性的抗體 方法： 鹽水法/白蛋白介質(zhì)法/低離溫度介質(zhì)法（LISS）/凝聚胺法/酶技術(shù) 抗球蛋白法/ 但最終都要用抗人球蛋白法確認(rèn) 對(duì)發(fā)現(xiàn)ABO以外不規(guī)則抗體應(yīng)做進(jìn)一步鑒定所使用的是譜細(xì)胞

23、 篩選細(xì)胞是指由2－3人份的O型組成，要求包括常見抗原：D、C、E、c、e、M、N、S、s、P、Lea、Leb、K、k、Fga、Fgb、Jka、Jkb,,,交叉配血試驗(yàn),（一）要求和內(nèi)容交叉配血實(shí)際上是檢查不配性，使患者獻(xiàn)血者血液間沒有可測(cè)到的不相配合的抗原、抗體成份，交叉配血應(yīng)37°C孵育，除鹽水介質(zhì)外，至少還有加一種能檢不完全抗體（IgG型）試驗(yàn)。主側(cè)管次側(cè)管自身對(duì)照管,交叉配血中可能出現(xiàn)的一些問題,1.緡錢狀形成

24、：常見多發(fā)性骨髓瘤，原球蛋白癥、霍奇金病2.試驗(yàn)結(jié)果不相容：顯示有未檢明同種抗體存在3.離心力不當(dāng)：造成假陰性和假陽(yáng)性4.水浴箱溫度不正確結(jié)果溶血，可把血清滅活后再作試驗(yàn),標(biāo)簽和發(fā)血,配血單上，均需寫上受血者姓名、床號(hào)、ABO及Rh血型、醫(yī)院，獻(xiàn)血者姓名、編號(hào)、反復(fù)核對(duì)輸血申請(qǐng)單和血液的標(biāo)簽，正確無(wú)誤交叉配血試驗(yàn)結(jié)果的解釋，發(fā)出血液內(nèi)容的名稱，日期和時(shí)間，以及工作人員的姓名， 輸血前檢查試驗(yàn)是一項(xiàng)具有高度科學(xué)性和責(zé)任性的工作

25、，熟練和靈活應(yīng)用血清學(xué)試驗(yàn)原理和技術(shù)，對(duì)所得試驗(yàn)結(jié)果能給予全面、細(xì)致觀察和分析最重要的是要有一顆救死扶傷，全心全意為傷病員服務(wù)的心,血型血清學(xué)常見的幾項(xiàng)試驗(yàn)介紹,一．準(zhǔn)備工作（一）標(biāo)本采集1.抗凝血：ACD：血液＝1:4 5%Na2-EDTA：血液＝0.1:1 血清標(biāo)本：37°C凝固――離心，或4°C過度分離血清以吸收自身冷抗體，若保存血清標(biāo)本，可加10%NaN3至最后濃度為0.1% （二

26、）紅細(xì)胞懸液的配制 2常用紅細(xì)胞懸液濃度 2%紅細(xì)胞懸液：用于抗體效價(jià)滴定 5%紅細(xì)胞懸液：用于血型鑒定或間接抗試驗(yàn) 10%紅細(xì)胞懸液：用于測(cè)定抗體的親合力,二．鹽水介質(zhì)凝集試驗(yàn),應(yīng)用范圍：主要用于IgM抗體的檢出、鑒定、配血、ABO、MN、P血型抗體可在鹽水介質(zhì)中凝集 原理：略 試驗(yàn)記錄： 4+：一個(gè)大凝集塊，背景透明，無(wú)游離紅細(xì)胞 3+：數(shù)個(gè)大凝集塊，背景透明，無(wú)游離紅細(xì)胞

27、 2+：許多小凝集塊，肉眼可見，大小均勻，背景基本透明，有游離細(xì)胞 1+：很小凝塊，肉眼還可見，背景不透明，游離細(xì)胞多，要用顯微鏡 w+(＋、－)：微小凝集塊，肉眼很難看清，背景渾濁、顯微鏡觀察 O（－）：無(wú)凝集，無(wú)溶血，全是游離細(xì)胞，要用顯微鏡觀察 PH：部分溶血 H：完全溶血 緡錢狀凝集的處理：加鹽水稀釋后觀察,膠體介質(zhì)凝集試驗(yàn)：,原理：膠體介質(zhì)能使介質(zhì)常數(shù)上升，降低紅細(xì)

28、胞zeta電勢(shì)，縮補(bǔ)紅細(xì)胞間距離――使IgG抗體致敏紅細(xì)胞呈凝集 常見膠體介質(zhì)：小牛血清白蛋白 人白蛋白 AB血清 受檢者本人血清等,四．酶處理細(xì)胞的凝集試驗(yàn),原理：某些蛋白水解酶能破壞紅細(xì)胞表面豐富的唾液酸（帶負(fù)電荷）降低zata電位，使細(xì)胞間距離縮短，IgG抗體與相關(guān)抗原紅細(xì)胞產(chǎn)生凝集特點(diǎn)：能顯著增強(qiáng)Rh和kill系統(tǒng)的抗原抗體反應(yīng)，但對(duì)M、N、S、s

29、、Fga和Fgb抗原有破壞性常用的酶有：菠蘿酶、木瓜酶、無(wú)花酶等 用PH5.5PBS配制0.5%濃度,抗球蛋白試驗(yàn)（Coombs Test）,原理：紅細(xì)胞被IgG、IgA、IgM或補(bǔ)體C3、C4致敏后當(dāng)加入抗人球蛋白（即抗IgG、抗補(bǔ)體抗體）時(shí)，出現(xiàn)紅細(xì)胞凝集 抗球蛋白試劑：多特異性類除含有抗IgG和C3d外，還含有抗C3b、C4b、抗IgM、抗IgA，主要用于配血試驗(yàn)和直接試驗(yàn)（DAT），尤其用于自身免疫

30、性溶血性貧血測(cè)定。 單特異性類：主要有抗IgG和抗C3d兩種，主要應(yīng)用于抗體陽(yáng)性者分類鑒定 特點(diǎn)：（1）本試驗(yàn)是血清血型學(xué)試驗(yàn)中經(jīng)典試驗(yàn)，用于各種血型抗原抗體鑒定中〕（2）本試驗(yàn)同時(shí)要做各種對(duì)照試驗(yàn)“結(jié)果”方才可靠。對(duì)照試驗(yàn)包括陽(yáng)性、陰性及自身對(duì)照本試驗(yàn)影響結(jié)果的因素較多,免疫性溶血性輸血反應(yīng)的調(diào)查,一 詢問癥狀和病史  1 急性溶血性反應(yīng)癥狀：常為ABO血型不合所至，誤輸幾毫升血即發(fā)生強(qiáng)烈反應(yīng)，注射部位疼痛、

31、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、腰背痛、面部潮紅、惡心、血壓下降、胸口、休克、血紅蛋白尿 RH血型不合在輸完血數(shù)小時(shí)后發(fā)生，但癥狀輕 2 遲發(fā)性溶血反應(yīng)癥狀：分兩種原因 （1）紅細(xì)胞初次刺激，7-8天產(chǎn)生抗體，再與輸入存活的紅細(xì)胞作用。（2） 曾有過初次刺激，本次是回憶反應(yīng)，3-7天產(chǎn)生大量抗體，多數(shù)反應(yīng)進(jìn)程慢，個(gè)別與急性反應(yīng)征狀類似，有死亡危險(xiǎn) 3病史：,二 核對(duì)患者身份和獻(xiàn)血者血液,,初步實(shí)驗(yàn),1 比較輸血前后患

32、者血漿顏色2 抗球蛋白實(shí)驗(yàn),四 進(jìn)一步檢查,1 復(fù)核血型2 重做交叉配血3 抗體鑒定和相應(yīng)抗原的檢查4 輔助檢查 尿中有無(wú)血紅蛋白 反應(yīng)24小時(shí)后檢查含鐵血黃素 血清膽紅素檢查 出現(xiàn)反應(yīng)1小時(shí)后升高，7——8小時(shí)達(dá)到高峰。血清膽紅素 尿膽紅素和尿含鐵血黃素的升高及結(jié)合珠蛋白降低都是溶血反應(yīng)的輔助證據(jù)。5 追蹤試驗(yàn) 反應(yīng)初期直抗試驗(yàn)、間抗

33、試驗(yàn)可能陰性 但以后每天或隔幾天檢查，可發(fā)現(xiàn)抗體陽(yáng)性。,與非免疫性溶血反應(yīng)的區(qū)別,1 血液在體外溶血 血袋保存、運(yùn)輸或加溫不當(dāng)，血袋內(nèi)加入藥物、輸血器管道用過低滲液、濃縮紅細(xì)胞因血漿太少—引發(fā)一過性血紅蛋白尿2 細(xì)菌污染 也可以引發(fā)溶血、發(fā)燒、血壓下降、DIC等征狀。區(qū)別：白血胞總數(shù)立即升高，面部紅而干燥，血袋血能找到細(xì)菌、患者血培養(yǎng)也能發(fā)現(xiàn)同樣的細(xì)菌。3 患者患有溶血性疾病 患者除血紅蛋白