心電圖的基本識別

1、心電圖的 基本識別 蘇大附二院實習生講課稿,第一節(jié) 臨床心電圖的 基本知識,幾個概念,1、除極2、極化狀態(tài)3、復極,,1、除極心肌細胞在靜止狀態(tài)時，細胞膜外為正電荷，膜內(nèi)為負電荷。當受到電刺激時，細胞內(nèi)部變?yōu)檎姾?，并沿著一定的方向擴展。細胞內(nèi)部由負電荷變?yōu)檎姾傻倪^程叫除極。,,當心肌細胞內(nèi)除極的正波向正的電極（皮膚）移動時，在心電圖上就記錄下一個正向（向上的）波。除極進展波就是：正電

2、荷的移動波,,2、極化狀態(tài)除極完畢時，心肌細胞膜內(nèi)帶正電荷，膜外為負電荷，此時稱為極化狀態(tài),3、復極過程簡言之：復極就是回到原來的狀態(tài),二、臨床心電圖,心臟特殊傳導系統(tǒng)示意圖,,（一）心電圖各波段的 組成（3波3期）,1、P波 2、P-R間期 3、QRS波群 4、ST段5、T波 6、Q－T間期,R,心臟除、復極與心電圖關系示意圖,（二）心電圖導聯(lián),標準導聯(lián)共包括12個導聯(lián)

3、 6個肢體導聯(lián) 6個胸導聯(lián),,1、肢體導聯(lián)：包括肢體導聯(lián)I、II、III及加壓肢體導聯(lián)aVR、aVL、aVF。,,肢體導聯(lián),I ： 左上肢（+） 右上肢（—）II ： 左下肢（+） 右上肢（—）III ： 左下肢（+） 左上肢（—）II導聯(lián)是手術中較常用的導聯(lián)，能夠較好顯示P波，但QRS波顯示稍差，可發(fā)現(xiàn)左心室下壁的心肌缺血。,加壓（A增加V電壓）肢體導聯(lián),aVL（left）——左上肢aVR（right）——

4、右上肢aVF（foot）——左下肢號外：aVF最容易反映左心室下壁的心肌缺血,,與其六軸關系肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸,,每個肢體導聯(lián)從不同角度記錄心電變化，電活動不變，而導聯(lián)的電極時刻在變，所以每個角度記錄的圖形并不一樣記住一個概念： 額面,2、胸前導聯(lián)與電極的位置,,,V1 （心房） 、V2（房室結） 右胸導聯(lián)V3、V4 對著室間隔V5（左心室）、V6 左胸導聯(lián)一般來說，前胸皮膚導聯(lián)均為正極，患者的背面是負極。,

5、,胸導聯(lián)橫界面,,胸前導聯(lián)的電極總是正極，向電極運動的除極波在心電圖上描記為一個正（向上）的波。胸導聯(lián)后方一般認為是負極記住一個概念： 橫斷面,我們的目標,一、理解以下心電生理 1 速率 2 節(jié)律 3 心電軸 4 心臟肥大 阻滯* 5 心肌梗塞二、如何看心電圖？,第二節(jié) 心電圖圖形描繪,心電圖波形、波段的命名及測量,一、速率,1、竇房結位于右心

6、房的后壁；2、正常情況下，竇房結決定了心博速率。它發(fā)出規(guī)律的沖動，導致心房收縮，描記了P波。 竇房結是“市長”（正常心臟起博點）3、如果正常的起博機制不能發(fā)揮作用時，心臟其他部位就可能會取代竇房結成為起博點，我們稱之為“代理市長”4、代理市長在心電圖上又叫“異位起博點”,,心房內(nèi)有潛在的異位起博點，任何一個都能以75次/min的速率接任“代理市長”（起博活動）但在緊急或病理情況下，一個異位心房起博點能突然以150～25

7、0次/min的極快速率激動！,,同樣道理，房室結、心室也存在異位起博點，在血液（氧）供應不好或者緊急情況下，異位起博點能以150～250次/min極快速率激動！復習：1、竇房結是正常起博點，它決定了心博速率。這樣的心電圖叫“竇性心電圖”2、在緊急情況下，心房內(nèi)、房室結、心室內(nèi)潛在的異位起博點就會取而代之。補充：異位興奮灶的出現(xiàn)可能提示心臟疾患,心率快速估算法,一個RR間期大格(5小格)數(shù) 心率

8、 1 300 2 150 3 100 4 75 5

9、 60 6 50,,>100次/min的速率叫竇性心動過速<60次/min的速率叫竇性心動過緩問題：如何判斷為竇性心律？1、竇性心律一定是由竇房結發(fā)出來的！2、竇性心律一定有P波3、P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置

10、 （在電軸篇詳細講解）,竇性心律 1、P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。II、III、avF導聯(lián)P波直立。 通常P 波的振幅在II導聯(lián)和V1導聯(lián)最高， 2、心率在60-100次/分，心率高于100次/分稱竇性心動過速，心率低于60次/分時稱竇性心動過緩，,,二、節(jié)律,心臟的正常節(jié)律是有規(guī)律的換句話：正常節(jié)律就是各種同類波距離相等復習心臟傳導系統(tǒng)：竇房結（p） 結間束

11、 房室結（停留1/10s形成 PR段）

12、 心室（QRS） 左右束支 房室束,,,,,,,竇房結發(fā)出規(guī)律的沖動，導致心房收縮（P波）。當心房除極的興奮通過房室結時，有一個停留間歇，約1/10s， 心電圖上表現(xiàn)為平坦的一條基線（PR段）。房室結激動后將電沖動下傳到左右束支。左右束支迅速傳到兩

13、個心室，使之同時除極收縮（QRS波）！心室復極是產(chǎn)生T波,,當心臟有疾患時，或者在非緊急的情況下，異位起博點（代理市長）偶爾發(fā)出一個電沖動，心電圖上就記錄了一個心律失常！,心律失常,因為冠狀動脈或者心肌疾患等原因，正常的心律會被打亂，而出現(xiàn)心律失常。分類： a房性早博1、期前收縮（早博） b室性早博 c 結性早博2、逸博與竇性停博3、快速節(jié)律 a 陣發(fā)性心動過速（房性

14、、室性） b 心房纖顫 心房撲動 c 心室纖顫 心室撲動4、無規(guī)律節(jié)律 竇性心律失常、游走心律,,,,1.1房性早搏 特點：1、提前出現(xiàn)一個變異的P’波，與正常P波不同。2、QRS波不變形，P’-R>0.12s;3、代償間歇常不完全。,,1.2室性早搏 特點： 1、提早出現(xiàn)一

15、個寬大畸形的QRS-T波群， QRS時限>0.12s（3小格）2、QRS前面無相應的P波，T波方向多與主波相反3、常有完全的代償間歇,,1.3（房室）交界性早搏1、QRS波與竇性者略有變異，因為交界區(qū)的激動也能同時逆行上傳達心房，所以QRS波前會產(chǎn)生一個逆行P’波， P’－R<0.12s2、常有完全性代償間歇,,二、陣發(fā)性心動過速 來

16、源：由異位起博點連續(xù)快速發(fā)出電沖動而形成1、陣發(fā)性房性心動過速 陣發(fā)性室上性2、陣發(fā)性交界性心動過速 心動過速3、陣發(fā)性室性心動過速,,2.1、陣發(fā)性房性心動過速： 特點：1、連續(xù)3個以上房性早博2、P‘波形態(tài)與竇性P波不同，心率常在100-150次/分之間。P’波形態(tài)各異，P‘- P’、 P‘-R不規(guī)則、雜亂無章。“多形性”或“紊亂性”房性心動過速，,常見于有肺動脈

17、疾患的病人,2.2、陣發(fā)性室上性心動過速： 心率通常在160-220bpm。P可以埋藏于QRS波中而不可見，也可能為倒置的逆行P波，與T波融合。 理應分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。,2.3、陣發(fā)性室性心動過速 A、QRS波寬大畸形>0.12s，ST-T改變，T波與QRS主波方向相反，呈連續(xù)室性早博B、心室律稍不齊，頻率為140～200次/分,3.1心房顫動： 1、

18、P波消失，代之以“f”波（在V1和II導較易識別）2、“f”波頻率在350-600bpm ，RR絕對不等（脈搏短絀）,心房顫動,3.2心房撲動：1、房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，呈鋸齒樣。（II、III、avF導聯(lián)清晰）2、撲動波較規(guī)則，頻率在240-430 bpm，3、由心房內(nèi)一個固定的異位興奮灶發(fā)出沖動。,心房撲動（呈2∶1下傳）,3.3心室撲動與顫動： A、室撲的心電圖特點是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)

19、快速而相對規(guī)則的大振幅波動，呈正弦波，頻率達200～250次分，心臟失去排血功能。 B、室撲常不能持久，很快便會轉為室顫（大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達200～500次分）而死亡。它的出現(xiàn)往往是心臟停跳前的短暫征象。,心室撲動與顫動,補充： 心房內(nèi)游走心律： P波形態(tài)各不相同，直立和倒置出現(xiàn)在同一導聯(lián)內(nèi)。,三、心電軸,心電軸 心肌細胞在除極時候的平均電勢方向的強度！換言之：電軸就是電興奮的合力方向,,心肌的除

20、極是由竇房結開始，通過房室結、束支向心室方向除極，所以心臟的除極的總方向是由右上向左下除極！ 竇房結 房室結（V2） 心室,,,,小知識： 心室比心房要肥厚，而左心室最顯著，左心室位于胸腔中偏左、后、下的位置。 所以，

21、心臟除極的向量指向左后下方！ V2對著房室結，它除極的方向是左后下，因為后背部是負極，所以V2的QRS波一般向下（負極）！,,注意三個導聯(lián)： I導聯(lián)、AVF導聯(lián)、V2導聯(lián)復習：1、I導聯(lián) （左手正極、右手負極）代表左右方向的電軸。2、 AVF導聯(lián)（人體上半部為負極、下半部為正極），代表上下方的電軸。3、V2導聯(lián) （V2導聯(lián)對著房室結），所以竇房結向V2發(fā)出電沖動時，為正向波，向后背發(fā)出電沖動時為

22、負向波。 代表前后方向的電軸。,2、平均心電軸的目測法,口訣：口對口左邊走,尖對尖向右偏,正常心電軸與其偏移,電軸的意義,患一側心室肥厚者，該側較強的電活動，電軸就偏向該肥厚側； 心肌梗塞時，心臟存在一個壞死區(qū)，喪失了血液供應，不能產(chǎn)生電興奮，故QRS向量就會背離此梗死區(qū)；總結：電軸可以用來判斷心室肥大和心肌梗塞。,,四、肥大,肥大：指心肌壁厚度增大超過了正常的厚度。復習：P波：代表兩側心房的收縮QRS波：代表兩個心

23、室同時的激動V1在心房、V2對著房室結V5、V6對著心室,,,V1導聯(lián)位于右側胸骨旁第4肋間，剛好在心房上，這樣V1的P波變?yōu)槲覀兲峁┝诵姆糠蚀蟮淖詈弥刚?。復習?、胸部的皮膚電極均是正極。 2、心房分為左心房、右心房。,,如果心房肥大，則呈現(xiàn)雙向P波（正極和負極）出現(xiàn)雙向p波 心房肥大！,,★ 如果V1導聯(lián)中P波呈雙向，我們便可知道一定有一側的心房肥大。,4.1、右房肥大,,特

24、點：1、右心房比左心房先除極，P波的寬度增加，出現(xiàn)雙向P波，并且P波的初始部分比較高大。2、 P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，在II、III、aVF導聯(lián)表現(xiàn)最突出；3、補充知識：此心電圖稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。,右心房肥大,4.2、左房肥大,心電圖表現(xiàn)：1、為P波增寬>0.11s，呈雙向/峰型，以在V1導聯(lián)上最為顯著。2、雙向P波的終末部分比較大而寬3、補充知識：

25、 該心電圖典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。,左心房肥大,,小結：出現(xiàn)雙向p波 心房肥大！特點：P波增寬>0.11s，呈雙向型，以在V1導聯(lián)上最為顯著。P波的初始部分比較大而寬 右房肥大P波的終末部分比較大而寬 左房肥大,,,,4.3、雙房肥大,心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，常見于風濕性心臟病及某些先天性心臟病。,雙側心房擴

26、大,4.4 右室肥大,復習 ：V1導聯(lián)探查電極為正，然而左心室除極是背離V1電極的，所以V1導聯(lián)中QRS波一般以負波為主。 右心室肥厚時，較大的正向除極波就朝著V1的探查電極移動，所以，V1導聯(lián)中QRS波會出現(xiàn)較大的正向波！ （一定要明白這一點）,,右室肥大的表現(xiàn)1、V1導聯(lián)出現(xiàn)正向波，R>S。2、V1導聯(lián)的大R波在V2～V6逐漸變小，V5導聯(lián)中S > R 。

27、 （右胸至左胸導聯(lián)逐漸變?。?、電軸右偏,右心室肥大及心肌勞損,4.5 左室肥大,復習：1、左心室是所有心腔中最厚的。 2、除極的方向是由竇房結指向左心室，而背離右心房、右心室。 左心室肥厚時可產(chǎn)生在高度、深度都增大的QRS綜合波，在胸導聯(lián)中最明顯。,,我們知道： V5導聯(lián)是面向左心室的，故左心室肥厚時，增大的除極波必然朝著V5導聯(lián)移動，結果就出現(xiàn)V5出現(xiàn)高大的正向波（R波）。

28、 V1面向心房，和V5除極的方向剛好相反，所以，V1導聯(lián)必然會出現(xiàn)深深的S波！具體數(shù)字：V5的R波高度＋V1的S波深度> 35mm時，就存在左心室肥厚。,左心室肥大,,總結：閱讀心電圖，要想知道是否存在某側心腔肥厚。怎么辦？？首先，要檢查V1中P波是否是雙向；第二，檢查V1中的R波及S波，再檢查V5中的R波。 這非常重要，請緊記！,五、傳導阻滯,心臟傳導阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導阻滯、房內(nèi)

29、傳導阻滯、房室傳導阻滯。,就阻滯程度可分為I度（傳導延緩）、II度（部分激動發(fā)生漏搏）、III度（傳導完全中斷）。阻滯部位有：竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯,（一）竇房傳導阻滯 竇房阻滯使起博點至少暫停一個周期，隨后又再次恢復起博活動。,竇房傳導阻滯,（二）房室傳導阻滯,1、I度房室傳導阻滯：主要表現(xiàn)：P-R間期延長，在成人若 P-R≥0.2s（5小格），則可診斷為I度房室傳導阻滯。,I度房室傳導阻滯（P-R間期0.27s）

30、 >5小格,2、II度房室傳導阻滯（需要兩個或多個心房激動才能興奮心室） 莫氏Ⅰ型 莫氏II型,,莫氏I型（Morbiz）傳導阻滯：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長。直至一個P波不能引出一個QRS波，即脫漏一個QRS波群。 周而復始。 稱為“文氏現(xiàn)象”。,II度房室傳導阻滯（莫氏I型）,莫氏II型（Morbiz II）表現(xiàn)為P-R間期恒定不變，部分正常的P波后偶爾無QRS波群。莫氏I

31、I型往往提示有嚴重的房室結問題或者結性傳導進行性加重。,II度房室傳導阻滯（莫氏II型）,3、III度房室傳導阻滯：又稱完全性房室傳導阻滯。P波與QRS波毫無相關性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，我們稱“房室分離”。,III度房室傳導阻滯,（三）束支傳導阻滯復習：束支分為左、右束支。右束支將激動迅速傳到右心室，左束支將激動迅速傳到左心室。 任何一束支存在阻滯都會導致該側心室的激動延遲。,,一般情況下，左右心室同時除極，產(chǎn)生Q

32、RS波，如果一側心室存在阻滯，該側除極的時間就會延長，心電圖上就會出現(xiàn)“增寬的QRS波”。復習：正常的QRS波：0.06～0.10s所以，如果心電圖上看到“增寬的QRS波”≥0.12s （3小格），則證明存在阻滯！,1、右束支傳導阻滯（RBBB）： （1）QRS波群時限≥0.12s（3小格）；（2）在對應的V1、V2導聯(lián)中發(fā)現(xiàn)R－R’導聯(lián)。最有特征性的是V1導聯(lián)，呈rsR’型的M波。,完全性右束支傳導阻滯,2、左束支傳導阻

33、滯（LBBB）：,（1）QRS時限≥0.12s （3小格）,（2）主波（R波）增寬，頂峰粗純或有切跡，呈R－R’導聯(lián)“馬鞍波”，以V5、V6導聯(lián)最明顯。 （3）ST-T方向與QRS主波方向相反。,完全性左束支傳導阻滯,左前分支傳導阻滯,左后分支傳導阻滯,六、心肌缺血,在正常情況下，心室的復極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進的。當心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復極的正常進行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。,6.1、心內(nèi)膜下心

34、肌缺血,心內(nèi)膜缺血時，這部分心肌的復極較正常更為推遲，導致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。,如：前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，V1導聯(lián)出現(xiàn)高大的T波； 下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，II、III、aVF導聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。,心內(nèi)膜面缺血T對稱性高直立,6.2、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,心外膜缺血時，可引起心肌復極順序的逆轉，即心內(nèi)膜復極在先而心外膜復極在后，此時膜外尚未復極（為負電荷），于是即出現(xiàn)與正常方向

35、相反的T波（負波）。,如：前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在V2導聯(lián)可見倒置的T波， 下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在II、III、aVF導聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。,心外膜面缺血T對稱性倒置,6.3、心肌損傷－ST段異常改變,心肌缺血時除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變。典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv。,（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。（二）變異性心絞痛，心電

36、圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。,（五）心室肥厚及束支傳導阻滯等情況時出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時間延長，與心肌已開始進行的復極時間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。,6.4 心肌梗塞,6.4.1“缺血性”改變,若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復極延遲晚于內(nèi)膜面，復極程序反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置；,6.4.2 “損傷性”改變,缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，就會出

37、現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。一般地說，損傷不會持久，要么恢復，要么進一步發(fā)生壞死。,2、內(nèi)膜面或對側心肌損傷時S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。,6.4.3“壞死性”改變,一般認為壞死的心肌細胞不能恢復為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“壞死型Q波，病理性Q波”。即Q波增寬>0.04s、加深>同一導聯(lián)1/3R波。,6.4.4、心肌梗塞的圖形演變及分期,心肌

38、梗塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對診斷更有意義。,發(fā)生急性透壁性心肌梗塞時，如果觀察及時，可以見到早期（也稱超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也稱亞急性期）和陳舊期（愈合期）的典型演變過程（見下圖）,（一）早期：見于急性心肌梗塞的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時）（二）急性期：是一個發(fā)展過程，見于梗塞后數(shù)小時或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周。,（三）近期：見于梗塞后數(shù)周至數(shù)月。（四）陳舊期：常出現(xiàn)在急性心

39、肌梗塞3-6個月之后或更久。,急性心肌梗塞的圖形演變,6.4.5、心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導聯(lián)為定位標準,,,,,,,,,,,下壁,,側壁,前間壁,,前壁,,廣泛前壁,（膈面）,,,,,,,,,,,,,,小結：一、理解三個概念： 除極 極化狀態(tài) 復極二、掌握五種心電生理 1 速率 2 節(jié)律 3 心電軸 4 心臟肥大 阻滯*

40、 5 心肌梗塞看心電圖就按照以上5個項目的順序進行^_^,,我們復習一遍：1、心率：300、150、100、75、60、50～～2、心律：在每個QRS波前找P波；測量P－R間期、測量QRS波群。3、電軸：主要看I、AVF、V2三個導聯(lián)。4、肥大：P波決定心房肥大、R波決定右室肥厚 V1的S＋V5的R決定左室肥厚5、阻滯：主要看PR間期是否>5小格6、梗塞：注意所