院前心電圖識別

1、常見心電圖分析,石家莊市第三醫(yī)院 心內(nèi)二科 劉志紅,內(nèi)容,早搏及其常規(guī)處理心動過速及其常規(guī)處理心動過緩及其常規(guī)處理急性冠脈綜合征（心絞痛、心肌梗死）心電圖表現(xiàn)及其緊急處理,房早,,房性早搏的臨床意義及其處理,房性過早搏動一般不明顯影響血流動力學(xué)，但應(yīng)該重視, 其意義在于警示作用，常常提示缺氧或電解質(zhì)紊亂, 也可為房顫或房撲的先兆。處理原則為糾正誘發(fā)原因,必要時可考慮用胺碘酮或普羅帕酮。

2、,室早,室性早搏,偶發(fā)室早一般無血流動力學(xué)意義,但可能是多發(fā)室早的先兆,多發(fā)室早常有誘因,應(yīng)找出誘因,做針對性處理常見誘因有缺氧、冠脈手術(shù)后缺血、酸中毒、低心排、洋地黃中毒、留置導(dǎo)管滑落直接刺激心室心內(nèi)膜。,室早處理,偶發(fā)室早不予處理頻發(fā)室早糾正誘因藥物可給予利多卡因50-100mg靜脈注射，起效快代謝也快，如果有效可靜脈1:1濃度持續(xù)靜脈泵入。如無效可給予胺碘酮靜脈持續(xù)泵入，劑量為NS50ml+胺碘酮300mg，5-10ml/h

3、，(即0.5-1mg/min)。胺碘酮應(yīng)用注意事項: 過敏，靜脈炎，低鉀，心率慢，適量（肝功能異常）,竇性心動過速,心動過速時找P波，可以看到明顯P波且P在Ⅱ?qū)?lián)直立的一般來說是竇性心動過速,有時竇性心率也能達(dá)到160-180次/分,竇性心動過速,成人心率, 一般為60~100bpm, 超過 120bpm 應(yīng)予查明原因。常見原因為疼痛、發(fā)熱、血容量不足、大量失血、心臟壓塞等。應(yīng)予找出原因做針對性處理。如找不出原因,在肯定無低血鉀的

4、情況下,可考慮用洋地黃制劑,必要時或用鈣通道阻滯劑（異搏定、地爾硫卓）、 β受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾）,房顫,心律絕對不整，無P波，有細(xì)顫波,房顫,,房顫,房顫易發(fā)生在原有基礎(chǔ)心臟病的患者老齡患者、風(fēng)心病、高血壓病、冠心病病史、心功能障礙（20%的心衰患者有房顫發(fā)生）均可導(dǎo)致房顫及其它房性心律失常。酸中毒，低鉀血癥、低氧血癥、高熱和躁動常為發(fā)作的誘因，應(yīng)及時給予糾正。,轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物,心律平：轉(zhuǎn)復(fù)快，副作用相對較少，但

5、禁用于心梗、心衰的患者劑量：NS10ml+心律平70mg靜脈推注5分鐘，隔10分鐘可再次靜推70mg，最大量210mg推注過程中可見房顫心室率逐漸下降，直至轉(zhuǎn)復(fù)。注意：房顫轉(zhuǎn)為竇性心率時的長間歇；一定要了解既往是否有心跳慢病史。,轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物,胺碘酮：適用于各種器質(zhì)性心臟病，但轉(zhuǎn)復(fù)時間長，急性期應(yīng)用它的副作用有（1）碘過敏（2）靜脈炎（3）肝功能損傷（4）伴有低鉀時出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速及室顫，所以血鉀建議在4.0mmol/L以上

6、劑量： NS10ml+胺碘酮150mg靜脈推注10分鐘，然后 NS50ml+胺碘酮300mg靜脈泵入10ml/h。首日最大量2000mg（2g/日，13支）,轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物,依布利特：轉(zhuǎn)復(fù)快，副作用相對少，價格昂貴，常無藥緊急情況下的電復(fù)律術(shù) 急性房顫發(fā)作導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙時，可給予緊急同步直流電復(fù)律治療（一定是48h之內(nèi)的房顫）,房顫的處理,降低房顫時快的心室率：快速的心室率均有可能會導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙,如果轉(zhuǎn)復(fù)不成功，可

7、給予控制心室率治療。常用藥物： （1）β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾） （2）西地蘭：作用時間短，急救藥品，尤其適用于急性左心衰伴快房顫時。常用劑量0.2mg靜注。注意血鉀。,降低房顫時快的心室率,常用藥物： （3）胺碘酮 （4）合貝爽：NS10ml+合貝爽10mg 3分鐘內(nèi)靜脈推注。密切觀察。,房撲,普通型（Ⅰ型、典型）F波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置或負(fù)正雙向，V1導(dǎo)聯(lián)呈正向，V6導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向,房撲,非

8、普通型（Ⅱ型；少見型；不典型）F波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，V1導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向，V6導(dǎo)聯(lián)呈正向,房速,V1導(dǎo)聯(lián)的P波分左右P波倒置或存在負(fù)向成分 （aVL直立或雙向）為右房房速 敏感性與準(zhǔn)確率均>80,短陣房速,,,房性心動過速及房撲,頻率在150bpm以上的快速、規(guī)則、窄QRS波群的心動過速, 很可能是房性心動過速或房撲房撲處理原則同房顫房速處理原則主要是藥物治療，常用藥物為胺

9、碘酮,室上性心動過速（房室結(jié)折返性）,節(jié)律規(guī)整，突發(fā)突止,節(jié)律規(guī)整的窄QRS心動過速,可以是竇性心動過速，QRS前有竇性P波可以是房性心動過速， QRS前有與竇性不一樣的P波可以是房撲，可見比較典型房撲波可以是陣發(fā)性室上性心動過速，心律規(guī)則，不見P 波房顫,節(jié)律不規(guī)整的窄QRS心動過速,室性心動過速,持續(xù)性室速/室顫的發(fā)生率,取決于心臟病的種類和心功能的不同。急性、陳舊性心梗、心肌病、重癥心衰、左室射血分?jǐn)?shù)低于40%等是持續(xù)性

10、室速/室顫的高危病例。另外,心肌缺血是多形性室速/室顫的重要原因。,陣發(fā)性室性心動過速,寬QRS心動過速，與竇性心律時QRS形態(tài)不同，無P波，頻率188次/分,右室室速,尖端扭轉(zhuǎn)性室速,室速的處理,室速情況緊急時可用直流電同步電擊轉(zhuǎn)復(fù)心律,使用功率較低,為5J-50J藥物利多卡因或胺碘酮，轉(zhuǎn)復(fù)心律后一般也宜用利多卡因或胺碘酮等其他藥物靜脈持續(xù)點滴維持劑量：基本同房顫處理，但因室速易導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙及室顫，胺碘酮靜脈推注可連續(xù)兩次。

11、,室撲與室顫,,室撲室顫處理,一旦發(fā)現(xiàn)室撲或室顫, 就應(yīng)立即非同步電擊除顫,50J-150J除顫同時應(yīng)加大給氧,保持呼吸道通暢,維持血壓和呼吸等心肺功能支持,查明與糾正誘發(fā)因素,如低血鉀,低血鎂,低氧血癥及代謝性酸中毒等,防止室顫再發(fā)。預(yù)防誘因,改善心功能,迅速及時的除顫是防止室顫的三大要點。,竇性心動過緩,竇緩：每一個QRS波前可見竇性P波,竇性心動過緩的原因及處理,常見原因為：1竇房結(jié)功能障礙或病竇2用過β阻滯劑、鈣通道阻滯

12、劑或胺碘酮 3迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)處理：無血流動力學(xué)障礙，則不用處理有血流動力學(xué)障礙，可適當(dāng)應(yīng)用阿托品、山莨菪堿等，不建議應(yīng)用異丙腎上腺素必要時臨時起搏治療,心臟傳導(dǎo)阻滯,心臟傳導(dǎo)阻滯主要有房室傳導(dǎo)阻滯和束支或分支傳導(dǎo)阻滯。常見原因： 術(shù)后心肌缺血、心梗 手術(shù)創(chuàng)傷,竇性停搏,一度房室阻滯,Ⅱ° I型房室阻滯,Ⅱ°ⅠAVB，3:2下傳,Ⅱ°II型房室阻滯,三度房室阻滯,完全右束支阻滯,完全左束

13、支阻滯,間歇性左束支阻滯,,心臟傳導(dǎo)阻滯的處理,竇性靜止或房室傳導(dǎo)阻滯及一度和二度房室傳導(dǎo)阻滯時, 如心率無過分緩慢,或者無明顯血流動力學(xué)障礙發(fā)生,可繼續(xù)觀察如引起了心動過緩或血流動力學(xué)惡化,則臨時起搏治療藥物治療主要為異丙腎上腺素,根據(jù)情況或加用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物對于束支或分支傳導(dǎo)阻滯，如不伴有心動過緩引起的低排綜合癥,則不需起搏治療,預(yù)激綜合征,預(yù)激伴房顫,預(yù)激綜合征的處理,預(yù)激綜合征常常伴有陣發(fā)性室上速或是伴房顫發(fā)作預(yù)激

14、伴陣發(fā)性室上速發(fā)作可靜脈推注普羅帕酮（心律平）預(yù)激伴房顫通常需要同步直流電復(fù)律,心 絞 痛（急性冠狀動脈供血不足）,ST段偏移，ST段水平型或下垂型下移0.1mV以上，發(fā)作緩解后恢復(fù)。T波倒置，原有T波倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)?直立（所謂“假性正?；保?。一過性心律失常、一過性Q波、一過性Q-T、U 波的變化。,V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 ＞0.1mV,,心肌梗死心電圖表現(xiàn),

15、缺血性改變 T波倒置或高直，呈“冠狀T”損傷性改變 ST段弓背向上抬高壞死性改變的病理性Q波 在原來QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)呈QR或Qr型，原 來主波向下的導(dǎo)聯(lián)呈QS或Qr型,圖形演變與分期,超急性期：梗死后數(shù)分鐘到數(shù)小時，出現(xiàn)巨大 高聳T波。 急性期：梗死后數(shù)小時到2-3周，壞死Q、損傷 性ST段及缺血性T波并存。 亞急性期：梗死后數(shù)周到數(shù)月，壞死